Пневмонии у детей

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

кафедра детских болезней

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

специальности:

«Лечебное дело - 040100», 4 курс

по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме

Пневмонии у детей

Составители: зав. кафедры детских болезней ИГМУ д. м.н., проф. , Спасова рекомендации утверждены Протоколом ФМС № 7 от 7.02.2 Зав. кафедрой

Иркутск

2011

УДК

ББК

Ф

Рекомендовано методическим Советом лечебного факультета

№7 от 01.01.2001.

Авторы:

- д. м.н., проф., зав. кафедры детских болезней ИГМУ

- ассистент кафедры детских болезней ИГМУ

Рецензенты:

В. Г Савватеева - д. м.н., проф., Засл. Врач РФ, зав. кафедры педиатрии №2ИГМУ

П. А Сапрыкина - к. м.н., Засл. Врач РФ, доцент каф. детских инфекций ИГМУ

Ф Пневмонии у детей: Методические рекомендации/ , ; ГОУ ВПО ИГМУ Минсоцразвития России.-Иркутск: ИГМУ,2011-26с. В методических рекомендациях изложены основные разделы темы Пневмонии у детей: Этиологический фактор в возрастном аспект, патогенез, классификация, клинические признаки, этиотропная и синдромальная терапия. Рекомендации предназначено студентам 4 курса лечебного факультета для внеаудиторной самоподготовки

,

УДК

ББК

Оглавление:

Введение	4 стр.
Этиологический фактор в возрастном аспекте	4 стр.
Критерии вне - и внутрибольничных пневмоний	5 стр.
Патогенез пневмоний	6 стр.
Классификация пневмоний	8 стр.
Клинические проявления	8 стр.
Гематологические сдвиги	12 стр.
Осложнения пневмоний	15 стр.
Этиотропное лечение	17 стр.
Синдромальное лечение	18 стр.
Тесты для самоконтроля	19 стр.
Словарь терминов	23 стр.

© , 2011

© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011

Цель занятия:

Изучение особенностей этиопатогенеза, эпидемиологии, клинических проявлений, диагностики и лечения пневмоний в детском возрасте.

Вопросы для повторения

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

2. Механизмы и причины развития кашля, обструктивного синдрома, стридора, ателектаза, эмфиземы, отека легких.

3. Дыхательная недостаточность, ее виды и проявления.

4. Клинические методы исследования органов дыхания.

5. Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания - бронхоскопия, рентгенологические методы; исследование функций внешнего дыхания.

6. Микробиологические свойства основных возбудителей респираторных пневмотропных инфекций (Str.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamidophilia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci

7. Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления пневмоний, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (бронхиты, бронхиальная астма, инородное тело бронхов) и принципы лечения.

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез пневмоний у детей

2. Классификацию пневмоний у детей

3. Клиникие проявления и осложнения пневмоний у детей

4. Методы диагностики пневмоний у детей

5. Принципы лечения пневмоний у детей.

6. Неотложную помощь синдромов дыхательной и сердечной недостаточности у детей

Студент должен уметь:

1. собрать анамнез у родителей и/или больного ребенка, выявить факторы риска, способствующие развитию пневмонии

2. провести клинический осмотр больного пневмонией ребенка и выделить основные патологические синдромы.

3. Провести дифференциальную диагностику пневмоний у детей.

4. Назначить план обследования ребенка с пневмонией

5. провести интерпретацию данных дополнительных исследований (анализы крови, мокроты, рентгенограммы) у детей.

6. Составить план лечения пневмонии у детей.

Введение

Пневмонии – «группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристики острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких, с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярного воспалительного экссудата», диагностируемых по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также по инфильтративным изменениям на рентгенограмме. Последнее условие считается по ВОЗ "золотым стандартом" диагностики.

Заболеваемость пневмонией в России, по разным данным находится в пределах 5,94-13,1 детей на 100000 населения, у детей первых 4 лет -30,4 на 100000 . Заболеваемость повышается в периоды сезонных подъёмов заболеваемости ОРВИ и гриппом, а поражение новорожденных зависит от условий в роддоме. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена, хотя и занимает одно из ведущих мест. Эти показатели составляют 40-80 на 1000 детей и даже выше. Пневмонии становятся причиной смерти детей с неудовлетворительным состоянием здоровья (нарушения питания, пороки развития и т. д.). Наибольшую опасность представляют пневмонии госпитальные - летальность в этом случае достигает 5-10%. Основной причиной летальности от внебольничной пневмонии является плохая организация медицинской помощи - позднее обращение, несвоевременное и неадекватное лечение.

Этиологический фактор

В этиологии пневмоний могут быть разные возбудители, но чаще всего – 85-95% пневмония имеет бактериальную этиологию, меньший процент – вирусные (грипп, парагрипп, аденовирус, РС) и грибковые. Причины пневмонии зависят от возраста ребенка и места ее возникновения, поэтому выбор антибактериального препарата для лечения проводится с учетом этих данных.

Внебольничные или домашние пневмонии – те, которые возникли при обычных условиях жизни.

Внутрибольничные пневмонии – те, которые возникли через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки.

Внутриутробные пневмонии – пневмонии, проявления которых развились в первые 72 часа жизни ребенка.

Внебольничные пневмонии

Внебольничные пневмонии у детей в раннем возрасте могут быть типичными (очаговые, сливные, вызываются пневмотропной флорой) и атипичными (субфебрилитет, упорный длительный спастический кашель, диффузные изменения или негомогенная тень на рентгенограмме легких), вызываемые микроорганизмами, инфицирующими ребенка в пери - и постнатальном периодах, такими как хламидии, микоплазмы, пневмоцистами и др.

В настоящее время считается, что термин «атипичная пневмония» должен использоваться только в отношении пневмоний, вызванных SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome - тяжелый респираторный синдром, обусловленный мутантным штаммом коронавируса).

Основными возбудителями типичной пневмонии в возрасте 1-6 месяцев являются: вирусы, Е. сoli, при атипичной – вирусы, Сhlamidiae.

У детей в возрасте 6 мес.-6лет основным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (Str.pneumoniae), на его долю приходится 50-60% случаев заболеваний, реже - H.influenzae-тип b -7-10%, атипичных - M.pneumoniae.

У детей в возрасте 7-15 лет, этиологический спектр возбудителей такой же как у взрослых, основным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк, атипичных – M.pneumoniae и Chl.pneumoniae

Внутрибольничные пневмонии

От внебольничных отличаются спектром возбудителей. Их может вызвать как больничная флора (резистентная ко многим препаратам), так и собственная флора больного.

Из больничных штаммов чаще встречаются: метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС), псевдомонады (чаще при манипуляциях), клебсиеллы, серрации, неферментирующие грамотрицательные бактерии.

При инфицировании аутофлорой характер возбудителя определяется терапией, которая проводилась ребенку до заболевания.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП)

Если ИВЛ начата в ближайшие часы после поступления в стационар, то пневмония, развившаяся в первые 72 часа, чаще всего обусловлена аутофлорой больного. Начиная с 4 суток ИВЛ происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную кишечную флору (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.).

Если ИВЛ начата с 3-5 дня пребывания в стационаре, то причиной пневмонии является в основном внутрибольничная инфекция.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями

Этот вид пневмоний может быть обусловлен как обычной, так и оппортунистической флорой, но в любом случае, протекает тяжело.

Возбудители - пневмоцисты, грибы, а также пневмококки, стафилококки, энтеробактерии.

Патогенез

Предрасполагающими факторами пневмонии, независимо от этиологии, у детей раннего возраста являются:

- перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции и др.), аномалии конституции, дефицитные состояния, нарушения иммунного статуса, переохлаждение, ОРВИ, пассивное курение.

- Табачный дым обладает высоким электрическим потенциалом, благодаря чему он скапливается вокруг некурящих людей, том числе детей. Сигаретный дым влияет на функцию мерцательного эпителия бронхов, трахеи, придаточные пазухи носа, среднего уха. Одновременно нарушается состав слизи. Курение замедляет транспорт бронхиальной слизи, парализует деятельность ресничек. Изменяется строение и архитехтоника эпителия – реснитчатый эпителий гибнет, цилиндрический уменьшается по высоте и превращается в плоскоклеточный. Создаются предпосылки для быстрого проникновения микробов, вирусов из просвета бронхов в подлежащие слои. Кроме того, возникает застой бронхолегочного секрета, рефлекторно наступает бронхоспазм.

- Микроаспирации секрета из нестерильных отделов верхних дыхательных путей.

- Аспирации молока при срыгиваниях у младенцев.

Предрасполагающими факторами в старшем возрасте являются:

- хронические очаги инфекции ЛОР-органов, острые и рецидивирующие бронхиты, пассивное и активное курение, переохлаждение, иммунодефицитные состояния.

Пути проникновения инфекции:

- бронхогенный (основной)

- гематогенный (редко, чаще при септических и внутриутробных пневмониях)

Патогенез при различных видах возбудителей и в различном возрасте имеет свои особенности.

Классификация

1. По условиям возникновения – внебольничные, внутрибольничные. У новорожденных – внутриутробные (врожденные) и постнатальные (внебольничные и госпитальные).

2. По рентгенологическим данным – очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная, интерстициальная.

3. По тяжести – легкой, средней и тяжелой степени.

4. По степени дыхательной недостаточности – ДН1, ДН2, ДН3.

5. По наличию осложнений – плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), отек легких, сердечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сепсис, ДВС-синдром.

Клинические проявления и диагностика пневмоний

Общая симптоматика

Является по ВОЗ основой клинической диагностики.

Для пневмонии характерна фебрильная температура, хотя этот признак неспецифичен.

В общем, патогенез представлен на следующей схеме:

Субфебрильная температура чаще не является характерным признаком пневмонии (за исключением хламидийных пневмоний в первые месяцы жизни).

Реакция плевры обусловливает болезненное дыхание со стонущим (кряхтящим) звуком в начале выдоха – его нередко ошибочно принимают за признак обструкции. Участие дыхательных мышц в акте дыхания обнаруживается чаще, но чувствительность этого признака невелика.

Токсикоз у больного проявляется отсутствием аппетита, возбуждением (или апатией), нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией.

Фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ, рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей.

Семиотика пневмоний

Признак	Расшифровка
Общая симптоматика, в т. ч. токсикоз (отсутствие аппетита, возбуждение или апатия, нарушение сна, плаксивость, бледность, тахикардия)	Составляет основу клинической диагностики, но не является специфичной
Одышка	Наблюдается тем чаще, чем обширнее очаг поражения и меньше возраст ребенка. По рекомендациям ВОЗ одышкой считается ЧД>60 в минуту у детей первых 2 мес., >50 у детей 2-12 мес, и >40 у детей 1-4 лет Это специфичный признак, но невысокочувствительный (может отсутствовать в 20-60% пневмоний)
Болезненное дыхание	При поражении плевры
Катаральные поражения верхних дыхательных путей	Часто (если пневмония на фоне ОРВИ), но необязательно
Кашель	Выявляется постоянно, обязательный признак
Укорочение перкуторного звука	Это характерный признак, но не всегда можно выявить
Локальные хрипы	Характерны
Рассеянные мелкопузырчатые хрипы	Характерны для атипичных пневмоний
Ослабленное или бронхиальное дыхание	Частый, но необязательный признак
Обструктивный синдром	Нехарактерен для пневмонии

Клинические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями

Пневмококковые (Str. pneumoniae)

Классическая форма – крупозная пневмония, - свойственна подросткам и взрослым, начинается остро с температуры 39-40, озноба, кашля со ржавой мокротой, болей в грудной клетке, нередко расстройством сознания (бред, страхи). Может быть болевой абдоминальный синдром из-за вовлечения в процесс плевры и реакции n.frenicus.

В более раннем возрасте свойственна детям начиная с 6-месячного возраста, причем они протекают либо как нетяжелые очаговые (у детей, уже встречающихся с данным серотипом), либо как тяжелые (серотипы 3, 5, 9, 14) с массивным клеточным экссудатом, нагноением и расплавлением легочной ткани.

Стрептококковые пневмонии

Возбудитель - пиогенный стрептококк, чаще группы А, проникает в легкие лимфогенно, чаще встречается у детей 2-7 лет. Пневмония имеет выраженный интерстициальный компонент с рассеянными в обоих легких небольшими очагами, обычно является двусторонней, с плевритом (гной жидкий, беден фибрином), увеличением лимфатических узлов корня легкого. Следует заподозрить данный возбудитель, если развивается атриовентрикулярная блокада и увеличиваются титры АСЛО.

Стафилококковые пневмонии

Как внебольничная пневмония встречается чаще среди детей первых месяцев жизни и с иммунодефицитными состояниями; как внутрибольничные - резистентными к пенициллину и метициллину штаммами Staphylococcus aureus.

Staphylococcus epidermalis вызывает легочные заболевания очень редко, обычно у глубоко недоношенных детей.

Неосложненные стафилококковые пневмонии (диагноз маловероятен) не отличаются от других кокковых пневмоний. При очагово-сливных формах ухудшение состояния происходит обычно на фоне ОРВИ, с повышением температуры появляются кашель, одышка, стонущее дыхание; ребенок вялый, бледный, отказывается от еды, нередки рвота, жидкий стул.

Данную этиологию следует заподозрить, если у детей первого года есть стафилдодермия, процесс в легких – массивный, часто со сливкообразным гноем. Внутрибольничном заражении у больных, получавших пенициллины и высоком лейкоцитозе (более 25×109/л).

Haemophilus influenzae тип b

В легких возбудитель вызывает очаги инфильтрации, некроз эпителия бронхиол, геморрагический отек. Заболевание чаще встречается у детей в возрасте до 5 лет, начало острое, с токсикозом. Заподозрить ее помогают: геморрагический плевральный экссудат, невыраженный лейкоцитоз и СОЭ на фоне обширного процесса, отсутствие эффекта от пенициллина.

Mycoplasma pneumoniae

Заболеваемость повышается каждые 4-5 лет, обычно в августе-ноябре, чаще среди детей школьного возраста. Инкубационный период – 1-3 нед, упорный кашель при относительно нетяжелом состоянии ведут к позднему обращению. Микоплазменную инфекцию в связи с этим называют болезнью 8 дня. Заподозрить можно на основании скудных («сухих») катаральных явлений, покраснении конъюнктив без выпота, рассеянных мелкопузырчатых хрипах, чаще асимметричных; отсутствии лейкоцитоза, нормальной или умеренно повышенной СОЭ; негомогенной инфильтрации в обоих легких, чаще асимметричной.

Хламидийные пневмонии

Chlamidia trachomatis как возбудитель возможен в первые 6 мес жизни при интранатальном инфицировании. Диагноз не сложен при выявлении: нарастающей одышки при нормальной или субфебрильной температуре, конъюнктивите в первые месяцы жизни, сухого упорного кашля, рассеянных влажных хрипов в отсутствие бронхиальной обструкции, необычно высокого лейкоцитоза и эозинофилии без палочкоядерного сдвига.

Chlamidophilia pneumoniae вызывает поражает чаще детей школьного возраста и подростков, описаны вспышки в коллективах. Особенностью этой инфекции являются развитие фарингита и шейного лимфаденита, негомогенных очагов или инфильтрата, с обструктивными изменениями в отсутствие влажных хрипов и без изменений формулы крови. Без лечения течет длительно.

Пневмонии, вызванные кишечной флорой

В эту группу входят пневмонии, вызванные кишечной палочкой (E.coli), протеем (Proteus spp.), Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter и др. В основном, это внутрибольничные пневмонии у детей, получавших ранее антибиотикотерапию, инвазивные манипуляции (интубация, бронхоскопия). Обычно это двусторонние, осложненные деструкцией, с тяжелым течением пневмонии в силу высокой вирулентности и полирезистентности возбудителей..

Пневмоцистные пневмонии

Pneumocystis jiroveci (carinii) в легких вызывает утолщение и мононуклеарную инфильтрацию стенок артериол, десквамацию альвеолоцитов. Наблюдается только у детей с нарушенным иммунитетом ( перинатальный ВИЧ контакт, иммунодефицит, лекарственная иммуносупрессия), у недоношенных детей.

Характерна выраженная дыхательная недостаточность, одышка, диспноэ, зависимость от дополнительной дачи кислорода, кашель (иногда с пенистой мокротой), температура 38 и выше наряду со скудными физикальными данными и множественные неплотные очажки, распространяющиеся от корня к периферии на фоне интерстициальных изменений. Изменения белой крови при этом не наблюдаются, гипоксия - постоянно.

Гематологические сдвиги при пневмониях

· Лейкоцитоз выше 10(109 )/л наблюдается у многих больных.

· При вирусных и микоплазменных пневмониях высокий лейкоцитоз (выше 15х109 встречается редко).

· При хламидийных (Chl.trachomatis) - характерны высокий лейкоцитоз (30без выраженного нейтрофиллеза.

· При бактериальных пневмониях типичен палочкоядерный сдвиг, вплоть до юных, а также токсигенная зернистость нейтрофилов.

· Ускоренная СОЭ (выше 20мм/ч) говорит в пользу пневмонии.

· Биохимические сдвиги (гиперкоагуляция с гиперфибриногенемией, олигурия, снижение ОЦК, компенсированный ацидоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа перераспредилительного характера) – являются компенсаторными.

Следует помнить, что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Признаки тяжести пневмонического процесса

Одним из серьезных показателей тяжести является деструктивный процесс в легких. Полостные изменения чаще возникают при обширных очагово-сливных процессах (двусторонних или двудолевых), при наличии плеврита, при лейкоцитозе выше 20×109 и высокой фибринолитической активности крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет.

Легочные нагноения сопровождаются стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника.

Рентгенологическое исследование

· Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний. Тяжистые, негомогенные – для атипичных, вызванных микоплазмой.

· Диссеминированные процессы у грудных детей говорят в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, у старших наблюдаются при стрептококковой пневмонии.

· Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для деструктивных пневмоний.

· Уменьшенные по объёму гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента.

Дифференциальный диагноз типичной внебольничной пневмонии

Симптом	Пневмония	Острый бронхит	Инородное тело бронхов
Этиология	бактериальная	вирусная	Аспирация инородного тела
Кашель	Не имеет специфического характера	Сухой 1-2 дня, затем влажный	Внезапный приступ кашля в анамнезе
Тº C	> 38ºC более 3 дней	Чаще субфебрильная	Нормальная до развития осложнений
Токсикоз	выражен	отсутствие	Отсутствует (до развития осложнений)
Одышка	Без обструкции	Нет или умеренная	Может не быть до развития осложнений
Перкуссия	Локальное укорочение перкуторного звука	Без изменений	Без изменений, если нет осложнений
Аускультация	Крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы	2 сторонние сухие и разнокалиберные влажные хрипы	Признаки одностороннего бронхита или затяжная пневмония
гемограмма	Лейкоцитоз, сдвиг влево	Как при гриппе	Без изменений до развития осложнений
Рентгендиагностика	Локальные гомогенные тени	2 стороннее усиление легочного рисунка и корня легких	Рентген-контрастное инородное тело может быть ателектаз или вентильная эмфизема Положительный симптом Гольукнехта-Якобсона (толчкообразное смещение средостения)

Осложнения пневмоний

Осложнения зависят от вирулентности возбудителя, массивности инфицирования, степени иммунности ребенка в отношении микроорганизмов, вызвовших болезнь.

Некоторые серотипы пневмококков (3, 5, 9, 14), стрептококки (тип В), стафилококки, Hib-инфекция (Haemophilus influenzae тип b), клебсиеллы, серрации – часто вызывают деструктивные процессы.

Утяжелению воспалительного процесса способствуют преморбидные факторы,

снижающие иммунный ответ:

- иммунодефицитные состояния, недоношенность, выраженные нарушения питания, а также факторы, снижающие эффективность механизма очищения бронхов(муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи0.

Виды осложнений:

- со стороны легких – плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, отек легких

- со стороны сердечно-сосудистой системы – сердечная недостаточность, кардит, эндокардит

- другие – ДВС-синдром, инфекционно-токсический синдром, сепсис

Алгоритм действий врача по клинической диагностике пневмонии

нет

нет

нет

да да да да нет

Дополнительные методы исследования

Для установления этиологического диагноза, особенно в случае затяжного и осложненного процесса, подозрении на атипичный возбудитель, используют:

- бактериологическое исследование (посев) мокроты, дренажного отделяемого, крови (при подозрении на сепсис)

- серологичсекая диагностика (ИФА крови на определение специфических антител к Chl.trachomatis, Chl.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae)

- ПЦР мокроты, соскоба с задней стенки глотки, конъюнктив на определение специфической ДНК/РНК подозреваемого «атипичного» возбудителя.

Лечение пневмоний

Режим постельный с расширением после нормализации температуры.

Обязательно – проветривание помещения, свежий и прохладный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстрой обратной динамике с 6-10 дня разрешены прогулки на свежем воздухе при температуре воздуха 10-15ºC.

Большие физические нагрузки (спорт) разрешены после 6 нед при нетяжелой и 12 нед. после тяжелой пневмонии. Это связано с тем, что за этот срок нормализуется легочной кровоток.

Диета. Стол 5, показана легкоусвояемая, низкоаллергенная пища.

Обязательным является достаточное питье. При отсутствии возможности поить ребенка, необходимости дезинтоксикационной терапии (осложненные деструкциями пневмонии, эксикоз, нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома) требуется инфузионная терапия.

Этиотропная терапия

Является обязательной и основной, от сроков ее назначения и правильности выбора антибактериального средства зависит прогноз.

Этиотропная терапия внебольничных пневмоний у детей

Вид	Назначения	Эффект
Возраст ребенка 1-6 месяцев
Типичная T0 >380, одышка, токсикоз, инфильтративные изменения на рентгенограмме; чаще E.coli, др. кишечные бактерии, стафилококк Атипичная	Внутрь:амоксициллин/ Клавуланат В/м, в/в: ампициллин + оксациллин, Альтернативные: Цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, ванкомицин, Карбопенем Внутрь: макролид	Уменьшение T0 <380 через 36-48 часов, уменьшение токсикоза
Возраст 6 мес. - 6 лет
Нетяжелая: без токсикоза, очаг или гомогенный инфильтрат 1-2 сегментов, без деструкции и плеврита Чаще: пневмококк, реже – микоплазма	Внутрь амоксициллин или современный макролид при непереносимости лактамов	Уменьшение T0 <380 , улучшение аппетита через 24-36
Тяжелая: токсикоз, сливной инфильтрат, плеврит или деструкция Чаще: пневмококк или H.influenzae b	В/в, в/м: пенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим (+аминогликозид)	Уменьшение T0 <380 , улучшение аппетита, уменьшение инфильтрации, лейкоцитоза
При неэффективности	В/в, в/м: цефалоспорины 3 и4 поколения +аминогликозид; Ванкомицин, эртапенем, линезолид в зависимости чувствительности выделенной флоры
Возраст 7-15 лет
Атипичная: кашель, негомогенная тень на рентгенограмме Чаще: M.pneumoniae C.pneumoniae Подтверждение методами ИФА, ПЦР (соскобы задней стенки глотки, мокрота)	Современные макролиды, у детей старше 8 лет – доксициклин	Уменьшение T0 <380 через 1-2 дня
Типичная: гомогенный очаг, инфильтрат на рентгенограмме Чаще – пневмококк	Внутрь: амоксициллин, защищенные аминопенициллины, При неэффективности - как указано выше. У детей старше 15 лет:пефлоксацин, ципрофлоксацин	Уменьшение T0 <380, через 36-48 часов

Синдромальная терапия включает в себя коррекцию синдромов (см. методичку по ОРВИ)

Лечение осложнений

Осложнение	Препараты
Дыхательная недостаточность	Подача кислорода ИВЛ в тяжелых случаях
Отек легких (чаще 2 типа, шоковое легкое)	Коррекция объема вводимой жидкости (нет ли гипергидратации?) ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе
ДВС-синдром (часто сочетается с нарушениями микроциркуляции при неэффективности терапии)	Гепарин - 200-250 ЕД/кг/сут. в стадию гиперкоагуляции 50-100 ЕД/кг/сут. в стадию гипокоагуляции Стероиды – преднизолон 4-10 мг/кг/сут. Коррекция реологических свойств крови
Синдром токсикоза (ИТШ)	Антибактериальная терапия (эффективна?) Вазотонические средства (адреналин, мезатон) Стероиды (преднизолон 10 мг/кг/сут) Борьба с ДВС-синдромом Инфузионная терапия, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 При наличии абсцессов – антипротеазы (контрикал, гордокс) Плазмаферез
Сердечная недостаточность	В экстренных случаях – строфантин (0,1 мл 0,05% р-ра на год жизни в/в) или коргликон (0,1 мл 0,06% р-ра на год жизни). Дигоксин – в поддерживающей дозе (0,007-0,01 мг/кг/сут) Мочегонные средства при выраженной сердечной недостаточности
Анемия	Препараты железа в острый период противопоказаны! – анемия имеет приспособительный характер и разрешается спонтанно на 3-4 неделе болезни.

Тесты для самоконтроля знаний по теме «Пневмония у детей»

1. Основной возбудитель крупозной пневмонии:

а/ стафилококк

б/ пневмококк

в/ синегнойная палочка

г/ кишечная палочка

д/ хламидии

2. Для атипичной пневмонии характерно:

а/ отсутствие выраженного лейкоцитоза в ОАК

б/ упорный кашель

в/ слабый или отсутствие кашля

г/ диффузные изменения на рентгенограмме

д/ невысокая температура

е/ отсутствие или локализованные хрипы

3. При типичной внебольничной пневмонии в качестве этиотропного препарата необходимо использовать:

а/ флуконазол

б/ фуразолидон

в/ амоксициллин

г/ ципрофлоксацин

д/ ацикловир

4. Возбудителями атипичной пневмонии являются:

а/ кишечная палочка

б/ хламидии

в/ синегнойная палочка

г/ пневмоцисты

д/микоплазма

5. Деструктивные формы пневмоний чаще вызывают:

а/ Chlamydo.. pneumonia

б/ Klebsiella pneumonia

в/ Staphylococcus aureus

г/ Haemophilus influenzae типа b

д/ Mycoplasma pneumonia

6. К муколитическим препаратам относят:

а/ препараты с кодеином

б/ амброксол

в/ бромгексин

г/ эуфиллин

д) лазалван

7. При ИДС (ВИЧ-инфекция) частыми возбудителями пневмонии являются:

а/ Pneumocystis jiroveci (carinii)

б/ Candida

в/ Streptococcus pneumonia

г/ Chlamydia trachomatis

8. Для бактериальной этиологии пневмонии характерно:

а/ лейкопения

б/ лейкоцитоз

в/ эозинофилия

г/ моноцитоз

д/ палочкоядерный сдвиг

е)токсигенная зернистость нейтрофилов

9. Антибиотиками эмпирического выбора при внебольничной пневмонии могут быть:

а/ аминогликозиды

б/ фторхинолоны

в/ пенициллины

г/ цефалоспорины II поколения

д/ макролиды

е/ нитрофурановые препараты

10. Осложнениями пневмоний у детей могут быть:

а/ ДВС-синдром

б/ стеноз гортани

в/ инфекционно-токсический шок

г/ сердечно-сосудистая недостаточность

д/ колит

е/ ринит

ж/ сепсис

11. Признаками тяжести пневмонического процесса являются:

а/наличиеобширныхзатемненийлегочной ткани на рентгенограмме +

б/ выраженные мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения

в/ сердечно-сосудистая недостаточность

г/ длительный субфебриллитет

д/ деструктивные очаги в легочной ткани

е/ выраженный лейкоцитоз

ж/ лейкопения

з/ выраженное усиление сосудистого рисунка с обеих сторон

12. Пневмонию у ребенка 1-4 лет следует заподозрить по следующим признакам:

а/ инспираторной одышке

б/ одышке от 30 раз в минуту

в/ фебрильной температуре

г/ кашлю

д/ субфебрильной температуре

е/ интоксикационному синдрому

ж/ обструктивному синдрому

з/ одышке от 40 раз в минуту

13. Пневмонию у ребенка 2-12 мес. можно заподозрить по следующим признакам:

а/ одышке от 40 раз в минуту

б/ одышке от 50 раз в минуту

в/ фебрильной температуре

г/ лающему кашлю

д/ субфебрильной температуре

е/ интоксикационному синдрому

ж/ обструктивному синдрому

з/ инспираторной одышке

и) выраженной бледности кожи

к) носогубному цианозу

14. Выделите дифференциально-диагностические признаки:

1.Типичная внебольничная пневмония	а) субфебрильная Т ºC
	б) фебрильная Т ºC
	в) экспираторный тип одышки
2.Острый бронхит (простой)	г) В ОАК - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево
	д) На рентгенограмме грудной клетки локальное очаговое или очагово-сливные тени в легких
	е) приступообразный сухой навязчивый кашель
	ж) 2-стороннее усиление легочного рисунка
	з) В ОАК – нормальное содержание лейкоцитов или незначительный лейкоцитоз

15. Выделите дифференциально-диагностические симптомы:

1)Типичная внебольничная пневмония	а) на рентгенограмме грудной клетки - односторонний ателектаз или вентильная эмфизема
2)Инородное тело бронхов	б) субфебрильная ТºC
	в) В ОАК – лейкопения, лимфоцитоз
	г) при аускультации легких – крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы
	д) сухие или влажные двусторонние хрипы.

16. Для лечения синдрома сердечной недостаточности при пневмонии используют:

а/ антибактериальную терапию

б/ противовирусные средства

в/сердечные гликозиды

г/ нестероидные противовоспалительные средства

д/стероидные противовоспалительные средства

е/ инфузионная терапия

ж/ плазмаферез

з/ мочегонные средства

и/ метаболическая терапия (рибоксин, милдронат, препараты калия и магния)

17. Для лечения синдрома дыхательной недостаточности используют:

а/ антибактериальную терапию

б/ противовирусные средства

в/сердечные гликозиды

г/ нестероидные противовоспалительные средства

д/стероидные противовоспалительные средства

е/ инфузионная терапия

ж/ кислородотерапию

з/ искусственную вентиляцию легких

и/ ингаляционную терапию в тяжелых случаях

18. Внебольничной считается пневмония в случаях:

а/ возникла в домашних условиях

б/ возникла в первые 36 часов пребывания в стационаре

в/ возникла в первые 72 часа пребывания в стационаре

г/ возникла в первые 24 часа пребывания в стационаре

Словарь терминов

Мукоцилиарный клиренс – удаление инородных частиц (в т. ч. микроорганизмов), располагающихся на слое слизи в бронхах.

Брадипноэ – редкое дыхание. Может быть при метаболическом алкалозе (пилоростеноз) и респираторном ацидозе (при центральном угнетении сознания)

Гиперпноэ – глубокое дыхание. Может быть при тяжелой анемии, метаболическом ацидозе, респираторном алкалозе.

Гипопноэ – поверхностное дыхание. Может быть при болях (например, сухой плеврит)

Апноэ – остановка дыхания более чем на 15сек. у недоношенных, более чем на 20 сек. у более старших детей.

Диспноэ – затруднение дыхания. Часто при обструктивных поражениях.

Ортопноэ – вынужденное положение сидя с упором на руки для облегчения работы вспомогательной мускулатуры.

Торакальный индекс – отношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки на уровне сосков или у основании мечевидного отростка. Увеличивается при обструкции бронхов, уменьшается при фиброзе легких.

Реприз – звуковой феномен, связанный с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель.

Обструктивный синдром – комплекс клинических проявлений, возникающие в результате генерализованного сужения просвета бронхов разной этиологии.

Стридор - грубое, вибрирующее, шумное дыхание, усиливающееся при вдохе, возникающее вследствие сужения верхних и средних отделов дыхательных путей (анатомо-физиологическая особенность или патология)

Учебное издание

Решетник Любовь Александровна

Спасова Юлия Степановна

Пневмонии у детей

.