Приложение

к договору №_____________ на снабжение

тепловой энергией в горячей воде

от «_______»____________________200___г.

А К Т

сверки задолженности за тепловую энергию

и теплоноситель

г._______________ «_____» _________20___г.

№ и дата счет-фактуры

Период

Количество тепловой энергии, Гкал

Стоимость тепловой энергии с учетом НДС

Количество теплоносителя, тн

Стоимость теплоносителя с учетом НДС

Оплата

Итого:

Итого:

Итого:

Итого:

Итого:

Настоящим актом сверки «Абонент» ____________________________________________ (полное наименование) по договору снабжения тепловой энергией в горячей воде №_____ от «_____»____________20_____ г. по состоянию на «___»_________20___г. подтверждает и признает:

- потребление тепловой энергии в количестве ______________ Гкал,

- потребление теплоносителя в количестве ______________ тн,

- задолженность за тепловую энергию в сумме_____________ руб.,

- задолженность за теплоноситель в сумме _________________ руб.

ЭНЕРГОСНАБЖАЮЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АБОНЕНТ

_____________________/______________/ ___________________/________________/

М. П. М. П.