Письмо (стр. 19 )

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴──────────┴─┴─┴─┴─┼─┴─┤

ППЭ-│22 │

Акт └───┘

о досрочном завершении экзамена (код формы)

по объективным причинам

Сведения об участнике ГИА

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер

Образовательная организация участника ГИА _________________________________

Досрочно завершил экзамен по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинский работник

/_______________/____________________/

подпись ФИО

Ответственный организатор в

/_______________/____________________/

подпись ФИО

Руководитель ППЭ

/_______________/____________________/

подпись ФИО

Член(ы) ГЭК /_______________/____________________/

подпись ФИО

/_______________/____________________/

подпись ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

число месяц год

У-1

(код формы)

Уведомление

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Информация участника ЕГЭ о регистрации на экзамены │

├──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │ │

│ ┌──┐ ┌──────┐ │ Штамп образовательной │

│Дата регистрации │ │ │ │ 20__ г. │ организации │

│ └──┘ └──────┘ │ │

│ │ │

├──────────────────────────────────────────┤ │

│ └──────────────────────────────┤

│Подпись ответственного ┌──────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │

│лица │ │ │ │ │

│ └──────────────────┘ └───────────────────────┘ │

│ расшифровка подписи │

│ ответственного лица │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┤

│Информация об участнике │ │

├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────┤

│ ┌────────────────────────────────┐ │Документ │

│Фамилия │ │ │ │

│ └────────────────────────────────┘ │ │

│ ┌────────────────────────────────┐ │ ┌───────────┐ │

│Имя │ │ │Серия │ │ │

│ └────────────────────────────────┘ │ └───────────┘ │

│ ┌────────────────────────────────┐ │ ┌───────────┐ │

│Отчество │ │ │N │ │ │

│ └────────────────────────────────┘ │ └───────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ ┌───┐ ┌───────┐ ┌────────┤

│ Регион │ │ Код образовательной организации │ │ Класс │ │

│ └───┘ └───────┘ └────────┤

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌────────────────────────────────┐ │

│Код регистрации │ │ │

│ └────────────────────────────────┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌───────────────────────┐ ┌─────────┐ │

│Экзамен │ │ Код предмета │ │ │

│ └───────────────────────┘ └─────────┘ │

│ ┌────────────────────┐ │

│Дата проведения │ │ │

│ └────────────────────┘ │

│ ┌──┬───────┐ │

│Начало экзамена │ │ │ │

│ └──┴───────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Пункт проведения экзамена (ППЭ) │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │

│Адрес │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐ │

│Наименование │ │ │

│организации │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────┘ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

У-33

(код формы)

Уведомление по итогам рассмотрения апелляции

о несогласии с выставленными баллами по результатам ЕГЭ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────┐ ┌─────────┐

Предмет │ │ Дата сдачи экзамена │ │

└──────────┘ └─────────┘

┌──────────┐ ┌─────────┐

Ин - Дата подачи апелляции │ │ Дата рассмотрения │ │

фор - └──────────┘ апелляции └─────────┘

мация ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌────────────┐

об Фамилия │ │ Имя │ │ Отчество │ │

апел - └─────────────┘ └───────────┘ └────────────┘

лянте ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──┐ ┌──┐

Результаты ЕГЭ до апелляции: Первичный балл │ │ Тестовый балл │ │

└──┘ └──┘

Предъявленные мне изображения бланков ЕГЭ являются изображениями

бланков, заполнявшихся мной:

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ Апеллянт

└──┘ └──┘ (его законный представитель) __________/____________

Подпись/расшифровка

Решение конфликтной комиссии:

┌──┐ ┌──┐

│ │ Апелляция отклонена │ │ Апелляция удовлетворена

└──┘ └──┘

Содержание изменений для пересчета результатов ЕГЭ

(заполняется в случае удовлетворения апелляции)

Часть A	Задание	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
Было
Стало
Часть B	Задание	Было															Стало
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
Часть C	Задание		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Было
Стало
Результаты рассмотрения апелляции отправлены на обработку