В последующие десятилетия было проведено уменьшение численности населения на закрепленном за участковым терапевтом участке с 2400 до 1700 пациентов, увеличена заработная плата участковому терапевту, а также проведено расширение сети амбулаторий поликлиник. Однако эти и другие принимаемые меры не привели к существенному повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, не обеспечили необходимой преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, что в конечном итоге привело к необоснованному увеличению нагрузки на службу скорой помощи и стационары. Более 15% госпитализированных в соматические стационары больных и около 30% детей, находящихся в больницах, не нуждались в стационарном лечении.

В конце 80-х годов была предпринята попытка улучшения качества оказания медицинской помощи населению путем внедрения в ряде территорий страны нового хозяйственного механизма. Целью хозяйственного механизма являлось повышение качества оказания медицинской помощи населению путем рационального распределения и эффективного использования ресурсов здравоохранения на основе экономической заинтересованности медицинских работников в конечном результате деятельности – состоянии здоровья населения. Однако в силу объективных причин сохранялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, отсутствовала заинтересованность предприятий и населения в сохранении и укреплении здоровья, увеличилась нагрузка на поликлиническое звено при проведении взаиморасчетов, используемая внутриведомственная система контроля качества не всегда соответствовала предъявляемым к ней требованиям.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

В целях повышения качества медицинской помощи населению и ведения новых форм организации работы участковых врачей в соответствии с приказом Минздрава СССР от 01.01.01 года № 1284 был начата с 1 июля 1988 года подготовка врачей общей практики в Москве, Туле, Пензе, а также в Краснодарском крае и Литовской ССР. Работа врачей в последующем получила положительную оценку населения и выявила ряд проблем организационного и правового порядка.

Поиск путей решения проблемы по улучшению работы первичного звена здравоохранения и оптимизации системы охраны здоровья продолжается. Министерством здравоохранения в качестве одной из таких мер был определен поэтапный переход к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Приказом Минздрава РФ от 01.01.01 года № 000 в номенклатуру врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждения здравоохранения были включены специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность «врач общей практики (семейный врач)». В Положении о враче общей практики, утвержденном этим приказом, дано следующее определение его профессиональной компетентности: «Врач общей практики – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать многопрофильную первичную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что врач общей практики, оказывающий многопрофильную первичную помощь семье независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом.

Согласно предлагаемой концепции, необходимо максимально интенсифицировать деятельность врача в первичном звене здравоохранения путем предоставления ему свободы выбора организации своего труда, освобождения его от видов деятельности, не требующих врачебной компетенции, материальной заинтересованности врача в расширении контингента прикрепленного населения при сохранении высокого качества оказываемой медицинской помощи. При этом важное место отводится подъему престижа и активному привлечению к оказанию медицинской помощи населению сестринского персонала с предоставлением самостоятельных участков работы с населением.

Таким образом, ПМСП представляет собой совокупность лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на первичном уровне контакта населения со службами здравоохранения. В резолюции Всероссийского Пироговского съезда врачей, принятой 25 ноября 1995 года, указано, что первичная медико-санитарная помощь является ключевым элементом и важнейшей функцией системы здравоохранения. ПМСП – это не простая совокупность тех или иных учреждений или форм практики, не просто замена участкового терапевта врачом общей практики (семейным врачом), а «зона первого контакта между человеком (семьей) и системой здравоохранения, как это было подчеркнуто в Алма-Атинской декларации еще в 1978 году. Поэтому не случайно в принятой Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года № 000 «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» указано, что ПМСП является основным звеном при оказании населению медицинской помощи. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики.

Однако с самого начала возвращения к основополагающим принципам общей врачебной практики, изложенным в приказе Минздрава № 000 в 1992 году, реакция медицинской общественности была неоднозначной. В управленческих структурах четко обозначилась группа активных сторонников реформы и не менее убежденных ее противников. Значительная часть медицинских работников заняла выжидательную позицию. Несмотря на то, что противникам преобразований достаточно хорошо известно, что переход к общей врачебной практике ведет к улучшению первичной медико-социальной помощи населению, реформой в настоящее время по-прежнему занимаются преимущественно энтузиасты. В подавляющем большинстве территории отсутствует социальный заказ медицинским вузам на подготовку указанных специалистов.

На характере происходящих в первичном звене перемен, несомненно, сказалась боязнь что-либо изменять в сложившейся десятилетиями амбулаторно-поликлинической службе. Создается впечатление, что при проведении реформы первичного звена здравоохранения оказались забытыми суть и смысл перехода к работе по принципу врача общей практики, которые заключаются в том, чтобы вернуть в первичное звено здравоохранения врача, ответственного за здоровья населения, проживающего на закрепленной за ним территории.

Такая направленность реформы изначально была предопределена отсутствием четких нормативных документов и таким словосочетанием, как «поэтапный переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Какова длительность этого перехода? Какие этапы должны быть реализованы?

Располагая небольшим собственным опытом, мы убеждены в том, что реформа первичного звена не может быть осуществлена только в приказном порядке. Перестройка здравоохранения по принципу врача общей практики влечет за собой изменение структуры учреждений первичного звена. Данное обстоятельство порождает активное неприятие и порой даже противодействие переходу к новым формам работы. Следует отметить, что нередко эти действия бывают спровоцированы непродуманными заявлениями самих руководителей здравоохранения. Чего стоят заявления о сокращении детских поликлиник и замене педиатров семейными врачами.

Все это не могло не сказаться на темпах и количественных практических показателях, которые на сегодняшний день могут оцениваться как весьма скромные. Накопленный опыт, прежде всего его качественная сторона, должен подвергаться постоянному анализу, обсуждению и осмыслению. Это тем более важно, что концепция развития здравоохранения и медицинской науки в России также поддерживает становление службы врача общей практики (семейного врача), которая стимулирует структурные преобразования и новое качество деятельности поликлиники.

При подготовке врача общей практики (семейного врача) следует опираться на традиции отечественной медицины с учетом имеющегося зарубежного опыта. Нельзя ставить вопрос: «Кто сегодня нужен больше – врач общей практики или узкий специалист?». В подавляющем большинстве государств (Швейцария, Канада, Великобритания, Германия, Франция) число врачей общей практики составляет от 73 до 40% от всех врачей. В России число участковых терапевтов вместе с участковыми педиатрами составляет всего лишь 20–25%.

Подготовка врачей общей практики должна осуществляться на основе материалов, изложенных в приказе Минздрава № 000, и унифицированной программы последипломного обучения врачей семейной медицине, утвержденной Минздравом в 1993 году. Программа предусматривает изучение проблем, которые определяют поведение врача в семье – от планирования семьи, развития ребенка, преодоления проблем подросткового возраста и других жизненных этапов. Каждое учебное заведение на основе указанных документов составляет свои рабочие учебные планы, отражающие реальные запросы органов практического здравоохранения и самих обучающихся. Важно учитывать опыт и предложения, исходящие от практикующих семейных врачей. Продолжительность стартового курса для специалистов, имеющих опыт работы участковым терапевтом, не должна быть меньше 8 месяцев. В дальнейшем в течение первых лет самостоятельной работы необходимы ежегодные краткосрочные курсы по отдельным дисциплинам по выбору самого врача общей практики.

Подготовка выпускников медицинских вузов по программе общей врачебной практики проводится в двухгодичной ординатуре отработкой практических навыков в отделениях общей врачебной практики. В идеале каждая кафедра, осуществляющая подготовку врачей общей практики, должна иметь учебный центр для подготовки семейных врачей. Оптимальным является отделение на 2–4 рабочий врачебных места.

Общая врачебная практика в России находится в периоде становления. Переход к ней потребует:

— государственной и правовой поддержки;

— переориентации системы здравоохранения с коллективного на индивидуальный принцип оказания медицинской помощи;

— новых принципов финансирования врачей общей практики;

— материально-технического оснащения рабочего места ВОП;

— сохранения преимущественного принципа бесплатности и доступности общей врачебной практики;

— становления системы подготовки врачей общей практики;

— новых подходов к подготовке сестринского персонала по общей врачебной практике;

— повышения ответственности населения за свое здоровье (введение механизмов мотивации).

В настоящее время врачи общей практики (ВОП) работают в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории, кабинеты семейного врача в жилых микрорайонах). Относительно небольшая часть ВОП работает в негосударственных лечебных учреждениях в роли частнопрактикующих врачей.

Врачами общей практики работают участковые терапевты, прошедшие соответствующую подготовку на факультетах профессионального последипломного образования, а также выпускники лечебного и педиатрического факультетов, прошедшие подготовку в клинической ординатуре.

В настоящее время в мире существует несколько моделей организации работы врача общей практики (семейного врача).

Первая модель. Врачи общей практики (семейные врачи), работающие индивидуально в государственном или частном секторе. У целью большей доступности для населения на отдельных участках возможна организация поликлиниками отдельных офисов для врачей общей практики, где они проводят прием пациентов. Практика выделения квартир для ВОП в пределах территориального участка привела к тому, что больные довольно часто пользуются услугами семейных врачей в вечернее и даже ночное время. Не исключается и такой вариант, когда врач общей практики является частнопрактикующим врачом и оказывает медицинскую помощь населению по договору с территориальным медицинским учреждением.

Вторая модель. Групповая врачебная практика (врачебная амбулатория). При такой организации работы появляется возможность более оперативного обследования населения с учетом взаимозаменяемости врачей и разделения некоторых их функций, более высокого технического оснащения.

Третья модель. Центры здоровья, которые представляют собой объединение нескольких групповых врачебных практик, включая организацию стационаров по уходу за больными, инвалидами и престарелыми. Они очень напоминают наши участковые больницы, которые работают в тесном контакте с закрепленными 3–4 врачебными амбулаториями. В сельской местности центры создаются из расчета на 30–35 тысяч человек. Минимальная численность населения для организации центра здоровьяВ большинстве центров работают 4 врача (минимальное число врачей для центра – 3). В задачи центров здоровья входят: охрана здоровья престарелых, организация первичной медицинской и лечебной помощи населению, профилактика заболеваний.

Четвертая модель. Врач общей практики (семейный врач) работает в поликлинике. При этой модели, которая уже реализуется в некоторых регионах России, увеличивается число врачей общей практики за счет уменьшения численности пациентов на участке. Уменьшается количество врачей специалистов, которые при этом выполняют в основном роль консультантов семейных врачей. На базе существующих терапевтических отделений в поликлиниках могут создаваться групповые врачебные практики по мере переподготовки специалистов. Центральной фигурой такого отделения является врач общей практики (семейный врач), который обеспечивает первичную медицинскую помощь с учетом индивидуальных особенностей каждого члена семьи и имеет лицензию на право заниматься общей врачебной практикой. Соотношение врачебного и сестринского персонала в подобных отделениях должно быть не ниже 1:3.

В период поэтапного перехода к врачу общей практики в ряде территорий России для оказания первичной медико-санитарной помощи организуют акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы (АПТК). Они впервые были организованы в Иванове, затем в Санкт-Петербурге в составе территориальных медицинских объеду нений. В Самаре вместо терапевта в эту группу включается врач общей практики, В этом случае в едином блоке работают врач общей практики, педиатр и акушер-гинеколог. Одним из преимуществ в такой совместной работе врачей АПТК является полная преемственность в оказании медицинской помощи всем членам семьи. При необходимости они могут привлекать для консультаций и других специалистов.

Врачи общей практики не только выполняют функции участковых терапевтов, но также ведут прием пациентов с хирургическим неврологическими, офтальмологическими и другими заболеваниями. По мнению экспертов, врач общей практики может взять на себя 23% от общего числа посещений хирурга, 36% – офтальмолога, 41% – отоларинголога и 47% – невропатолога.

Одной из важнейших функций врача общей практики является раннее выявление скрытых форм заболевания, осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов. Значительное место в деятельности врача общей практики должно отводится профилактике заболеваний, а также медико-социальной пси мощи престарелым, хроническим больным совместно с органами социальной защиты населения. Еще одна очень важная сторона профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача) – это семейная гигиена и культура семейных отношений.

Ежедневно врач принимает 15–20 пациентов, а в среднем в месяц его нагрузка составляет 850–1200 посещений. Врачи общей практики, работающие в структуре поликлиник, пользуются лечебно-диагностической базой своего учреждения. При работе во врачебных амбулаториях или отдельных офисах врач общей практики проводит пациентам простейшие исследования (ЭКГ, рино - и отоскопия, экспресс-анализы крови и мочи на сахар). Из лечебных мероприятий; проводятся первичная хирургическая обработка ран, различные пункции и инъекции, массаж и физиотерапевтические процедуры. Картину заболеваемости взрослого населения на 1000 жителей старше 15 лет по обращаемости к ВОП в основном определяют 5 классов болезней:

— болезни органов дыхания – 250 случаев;

— болезни системы кровообращения – 98 случаев;

— болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 89 случаев;

–– травмы и отравления – 78 случаев;

–– болезни органов пищеварения – 52 случая.

В течение года на консультацию к узким специалистам направляется в среднем около 20% пациентов, на обследование в другие лечебные учреждения – 15%, госпитализируются 7–10% больных.

Опрос врачей показал, что после того, как они занялись общей практикой, у них изменился характер работы (расширился диапазон заболеваний, сократилось количество консультаций у специалистов, увеличился объем диагностической и лечебной работы). Врачи стали лучше знать не только пациента, но и его семью, появилась самостоятельность в работе и повысился интерес к ней.

Первые итоги внедрения общей врачебной (семейной) практики подтверждают необходимость и целесообразность развития этой службы в России. Общая врачебная практика (семейная медицина) – одна из форм организации первичной медицинской помощи, которая становится реальной при надлежащей подготовке врачей, работающих в партнерских взаимоотношениях с консультантами. Необходимо повсеместно расширять систему подготовки врачей и сестер общей практики, обеспечить их необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, создавать на местах оптимальные условия для работы, разработать правовую базу и механизм дифференцированной оплаты труда.

Таким образом, в обществе сформировалась потребность в специалисте, способном более компетентно подойти к состоянию здоровья. Кто он? На сегодняшний день на это вакантное место «имеется только одна заявка – врач общей практики (семейный врач)». Приоритетной задачей отрасли должна стать реструктуризация российского здравоохранения в целом с усилением роли первичного звена здравоохранения, а не только сокращение коечного фонда или внедрение системы обязательного медицинского страхования.

Чаще всего человек впервые сталкивается с системой здравоохранения на уровне первичной медико-санитарной помощи. ПМСП – это первичный элемент многогранной структуры охраны здоровья населения, которая максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу «от периферии к центру». Опыт земской и советской медицины в организации ПМСП был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции ПМСП для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978). В ней, в частности, указывается что ПМСП является неотъемлемой частью системы здр-ия каждой страны, ее основной функцией и целью, существенной составляющей общего социального и экономического развития общества.

ПМСП должна удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения:

- укрепления здоровья;

- лечение;

- реабилитация и поддержка

- содействие в само-и взаимопомощи.

Целесообразно выделить два основных стратегических элемента ПМСП:

- необходимость ориентации услуг в области здравоохранения таким образом, чтобы ПМСП являлась ядром системы здравоохранения, в то время как вторичная и третичная медицинская помощь выступали в качестве вспомогательных консультационных элементов;

- разработка современных медико-организационных технологий для эффективного использования ресурсов и их перераспределение из больниц в сектор ПМСП;

таким образом, ПМСП должна включать в себя следующие составляющие:

- санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику;

- обеспечение достаточным количеством продуктов питания и содействие рациональному питанию;

- снабжение достаточным количеством чистой питьевой воды;

- проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий;

- охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи

- вакцинация против основных инфекционных болезней;

- лечение распространенных заболеваний и травм;

- обеспечение основными лекарственными средствами.

В России концепция ПМСП ориентированна преимущественно на оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Амбулаторно-поликлиническая помощь – самый массовый вид медицинской помощи; в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется высококвалифицированное обслуживание около 80% всех больных; ежегодно в среднем житель страны 9 раз посещает поликлинику или вызывает врача на дом.

Основными принципами амбулаторно-поликлинической помощи являются:

- участковость;

- доступность

- профилактическая направленность

- преемственность и этапность лечения.

Рассмотрим более подробно эти принципы.

Большинство амбулаторно-поликлинических учреждений работают по участковому принципу, т. е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые в свою очередь разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплены участковый врач (терапевт) и участковая медсестра. Терапевтические участки формируются из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше.

В связи с переходом на подушевой принцип финансирования здравоохранения важно точно знать численность населения участков. Для этого силами участковых медсестер периодически проводятся переписи населения. При формировании их для обеспечения равных условий работы участковых врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы.

Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается широкой сетью амбулаторно-поликлинических учреждений, действующих на территории России. Любой житель страны фактически не имеет препятствий для обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение как по месту жительства, так и на той территории, где он в настоящее время находится. Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается и её бесплатностью по основным видам в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Профилактическая направленность амбулаторно-поликлинической помощи выражается прежде всего в диспансерном методе работы многих учреждений, который подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных контингентов населения. Диспансерный метод применяется в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, военнослужащие, спортсмены и т. д.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению при использовании диспансерного метода работы осуществляется взятие этих контингентов на учет с целью раннего выявления заболеваний, диспансерного наблюдения, комплексного лечения, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

С развитием экономических аспектов деятельности поликлиники (многоканальность финансирования, внедрение системы ОМС и платной медицины) профилактическая работа поликлиники осуществляется преимущественно по следующим направлениям:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3