Основы организации лечебно-профилактической помощи населению. Первичная медико-санитарная помощь. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению. Принципы медицинского обслуживания населения (стр. 1 )

Лекция 4

Основы организации лечебно-профилактической помощи населению. Первичная медико-санитарная помощь. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению. Принципы медицинского обслуживания населения.

Политика достижения «здоровья для всех в двадцать первом столетии», принятая мировым сообществом в мае 1998 года, направлена на реализацию стратегической концепции здоровья для всех, – зародившейся в ходе сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 1977 года и провозглашенной на Алма-Атинской конференции в 1978 году. В этой политике излагаются рассчитанные на первые два десятилетия XXI века глобальные приоритеты, которые должны обеспечить во всемирном масштабе возможности достижения и поддержания как можно более высоко достижимого уровня здоровья на протяжении всего жизненного цикла.

Политика «ЗДОРОВЬЕ-21» в Европейском регионе ВОЗ состоит из следующих основных элементов:

Одна постоянная цель, заключающаяся в том, чтобы все люди могли в полной степени реализовать свой «потенциал здоровья».

Две основные цели, позволяющие обеспечить лучшее руководство и ориентацию деятельности, с тем чтобы решить эту конечную задачу:

– укрепление и охрану здоровья людей на протяжении всей жизни;

– снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.

Четыре основные стратегии деятельности подобраны для обеспечения научной, экономической, социальной и политической устойчивости как постоянной предпосылки и движущего фактора в реализации целей «ЗДОРОВЬЕ-21». Одна из четырех стратегий – это комплексная система первичной медико-санитарной помощи, ориентированная на оказание медицинской помощи на семейном и коммунально-общинном уровнях, поддерживаемая гибкой и чутко реагирующей больничной системой (стационар).

Предполагается, что эти задачи будут адаптированы с учетом конкретных условий, потребностей и возможностей на всех уровнях – национальном, областном, городском, местном и так далее.

Мировое сообщество стоит на пороге 21-го века. Состояние здоровья населения во все времена было важной социальной проблемой. Отечественное здравоохранение в уходящем столетии имеет свои достижения в деле охраны здоровья населения.

Медицинские успехи связаны прежде всего с организационными методами построения лечебно-профилактической работы с населением. Еще в середине 20-го века законодательно были закреплены права граждан на охрану здоровья, на защиту материнства и детства, на социальную и медицинскую помощь инвалидам. Диспансерное наблюдение, обязательность прививок, система санаторно-курортного лечения были примером для многих стран.

К сожалению, за последнее десятилетие многое из достигнутого системой здравоохранения по ряду объективных и субъективных причин было утрачено. Тяжелое положение с состоянием здоровья населения в стране обусловлено экономическим спадом, низким уровнем жизни значительной части населения и недостаточным финансированием здравоохранения.

Негативные последствия создавшейся ситуации подтверждаются неблагополучными демографическими показателями, особенно смертности населения, а также высокими уровнями заболеваемости. В России смертность превышает рождаемость (умирает почти на миллион человек в год больше, чем рождается). Значительная части умерших (672 тысячи человек) – люди трудоспособного возраста.

Во многом трудности определения основного направления развития и реформ в здравоохранении связаны с недостаточно четким пониманием различия между затратами на охрану здоровья и социально-экономическими потерями от заболеваемости населения.

Существующий комплекс показателей деятельности здравоохранения не ориентирован на оптимизацию функционирования подразделений здравоохранения, внедрение новых ресурсосберегающих технологий и повышение эффективности управления отраслью. Затраты на охрану здоровья, развитие инфраструктуры здравоохранения необходимо обязательно увязывать со степенью снижения потерь от заболеваемости.

Охрану здоровья населения нельзя сводить только медицинской помощи. Охрана здоровья должна начинаться с оптимальной демографической политики государства, предусматривающей формирование рачительного отношения населения к своему здоровью. Система здравоохранения является единственной социальной структурой, непосредственной задачей которой является обеспечение активного целенаправленного воздействия на состояние заболеваемости населения.

Основная проблема здравоохранения связана с необходимостью решения важной социальной задачи оказания медицинской помощи всем и каждому в условиях имеющегося дефицита денежных средств. Повышению общих расходов на здравоохранение способствовали старение населения, повышение уровня хронической патологии, появление новых дорогостоящих видов лечения.

Социальная обусловленность заботы государства о состоянии здоровья и трудоспособности населения диктует необходимость первоочередного развития самого массового сектора здравоохранения – первичной медицинской помощи. В связи с тем, что почти 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения, от состояния амбулаторно-поликлинической помощи во многом зависят эффективность и качество работы всего сектора здравоохранения.

Однако общим направлением совершенствования системы здравоохранения становится специализация, которая продолжается и сегодня. Появление новых медицинских технологий улучшает диагностику и лечение многих заболеваний, ранее неизлечимых. Эти изменения имеют и негативные последствия. Углубленное изучение локальных механизмов развития болезни создает лишь иллюзию понимания конкретных механизмов развития заболеваний, которые во многом зависят от общих закономерностей внешней и внутренней среды, влияющих на функции человеческого организма как целого.

Потеря целостного представления о болезни и здоровье пациента является основным негативным итогом продолжающейся узкой специализации.

Преодолеть эти последствия можно лишь при условии появления медицинских специальностей, обеспечивающих индивидуальность непрерывность всей системы наблюдения и лечения за пациентами и членами их семей. Уменьшить негативные для пациента последствия узкой специализации может только совершенствование работы первичного звена здравоохранения с усилением его интегрирующей роли. Было решено противопоставить специализации увеличение числа врачей, способных объединить медицину в новом качестве. Эти врачи должны принять на себя ответственность за благополучие своих пациентов при болезни и в здоровье.

Развитие специализированных служб проходило без адекватных изменений в секторе первичной медицинской помощи, что привело к значительному увеличению направления больных на консультации и госпитализацию, а в ряде государств и уменьшению количества врачей в поликлиниках. В пятидесятые годы текущего столетия проводится ряд мероприятий для изменения ситуации. В 1952 году организуется королевский колледж врачей общей практики (ВОП) Великобритании, в 1956 году – Голландский королевский колледж семейных врачей.

В 1962 году Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по профессиональному и техническому образованию обсудил меры, необходимые для преодоления нехватки семейных врачей в мире. В представленном докладе отмечалась необходимость подготовки семейных врачей как специалистов первого контакта с пациентами и было предложено начать формирование программ для их обучения. Врачам после окончания университета, желающим специализироваться по семейной медицине, предлагался специальный кура последипломного обучения сроком от 2 до 5 лет.

Краеугольным камнем с точки зрения анализа тенденций в реформировании медико-санитарной помощи в Европе стала конференция, состоявшаяся в 1996 году в Любляне. Итоговым документом стала принятая всеми участниками хартия. Хартия рассматривает вопросы реформ здравоохранения в особом контексте Европейского региона и исходит из главного постулата о том, что медико-санитарная помощь играет основополагающую роль в улучшения здоровья и качества жизни людей. Люблянская хартия сумела вновь обратить внимание на положительные для здоровья результаты при оказании медико-санитарной помощи и на разработку ориентированных на результаты политик.

В XIX веке ведущие представители клинической медицины России по характеру своей клинической деятельности фактически были врачами общей практики. К началу XX века страна имела опыт практической реализации идей общей врачебной практики и клинические школы, ориентированные на интегральное, целостное восприятие заболеваний человека.

За годы Советской власти произошли огромные изменения в структуре и развитии всей системы здравоохранения. Численность лечебных учреждений и медицинского персонала увеличилась в сотни раз. Одним из основных достижений отечественного здравоохранения является первичная специализированная медицинская помощь. Казалось, оказание первичной медицинской помощи в стране достигло такого уровня, о котором можно было только мечтать. Путь больного к «узкому» специалисту для оказания помощи при конкретном заболевании максимально укорочен. Однако на практике все оказалось сложнее.

Возможность и легкость направления или самостоятельного обращения пациента к специалистам нарушила основной принцип функционирования первичной медицинской помощи – непрерывность наблюдения. Прямая зависимость участкового врача от рекомендаций, высказанных консультантами, освободила его от необходимости иметь самостоятельное понимание патологии у пациента, видеть ее связь с общим состоянием человека, его личностными особенностями и обстоятельствами жизни. Участковый врач отошел от исполнения своих прямых должностных обязанностей, сохранив за собой лишь функцию участкового терапевта. Участковый терапевт превратился в регистратора мнений различных специалистов при возникновении сложной ситуации. У него исчезло чувство ответственности за судьбу прикрепленного контингента. Сам участковый терапевт фактически стал выполнять функции узкого специалиста, но только по терапевтической патологии внутренних органов.

Следствием создавшейся ситуации является резко возросшее число производимых исследований и направлений на госпитализацию, рост нагрузки у специалистов, повышение стоимости медицинской помощи, что в конечном итоге снижает эффективность работы первичного звена здравоохранения. А ведь от состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение многих медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.01 года № 000 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения. Нельзя думать, что только изменение структуры и исполнителей в системе первичного звена здравоохранения способно решить все проблемы здравоохранения независимо от экономического благополучия и общественного устройства.

Неудовлетворенность существующей ситуацией в здравоохранении характерна не только для России. В последние десятилетия 20-м веке большинство стран приступили к реорганизации своих систем здравоохранения. При проведении любых реформ в секторе здраво, охранения нужно помнить, что успех усилий по сдерживанию расходов не всегда сопровождается повышением эффективности.

Термин «первичная медико-санитарная помощь» появился в период подготовки и проведения под эгидой Всемирной организации здравоохранения в городе Алма-Ате (1978 год) международной конференции. На этой конференции удалось дать определение и сформулировать основные принципы организации первичной медику санитарной помощи (ПМСП).

В итоговом документе первичная медицинская помощь определялась как «...основные медико-санитарные мероприятия, доступные отдельным семьям и людям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий; при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целому. Первичная медицинская помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества».

В рекомендациях этой конференции особое внимание медицинской общественности было обращено на необходимость непрерывности наблюдения за пациентом от рождения до смерти и семейной ориентации в работе врача, работающего в первичном звене здравоохранения.

Эти принципы организации ПМСП, изложенные в Алма-Атинской декларации, помогли создать новую культуру здравоохранения, выходящую за пределы узкого биомедицинского детерминизма. За последние два десятилетия сектор ПМСП добился значительного прогресса в такой сфере, как взятие на себя новых ролей и функций, однако этот прогресс был неравномерным, непоследовательным и не мел четкой концептуальной базы.

К сожалению, принципы, провозглашенные на этой конференции, е были реализованы в нашей стране по многим объективным причинам. К их числу следует отнести:

– экстенсивный путь развития здравоохранения;

– излишнюю узкую специализацию в первичном звене здравоохранения;

– отсутствие заинтересованности в конечном результате труда;

– ориентацию на концепцию социальной однородности здоровья;

– отсутствие семейного подхода при работе с населением.

Исторически сложилось так, что отечественное здравоохранение пошло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи. При этом в поликлиниках сформировались две группы специалистов. Одна из них представлена узкими специалистами, число которых растет по мере выделения все новых специальностей и технологий. Работающие в поликлиниках врачи-специалисты составляют сегодня более половины врачебного персонала поликлинической службы. Другая группа врачей представлена участковыми терапевтами, практически не имеющими в своем арсенале технических средств, за исключением аппарата для измерения артериального давления и стетоскопа. Это привело к потере преемственности между врачами, отсутствию единого подхода к здоровью пациента. Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента» в поликлинике. В работе участковых терапевтов не прослеживается семейная ориентация. Сегодня, как это ни парадоксально, участковый терапевт лечит менее 50% из прикрепленных к нему больных, а оставшихся направляет к другим специалистам. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию ответственности персональной. В итоге результатом деятельности поликлиник является: неполноценное обследование 18,4% пациентов; неадекватное лечение в 19,3% случаев; диагноз не подтверждается в стационаре у 14% больных.

Сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, существующая в России, включаетучреждений на 3 посещений в смену. В системе обязательного медицинского страхования работают лишь 6300 учреждений первичного звена здравоохранения (34,9%). В то же время за период с 1991 по 1997 год число амбулаторно-поликлинических учреждений уменьшилось в стране почти на тысячу. Объем амбулаторно-поликлинической помощи за последние годы не претерпел существенных изменений и составляет 1,3 миллиард человек, или 9,05 посещения на жителя в год. Число врачей терапевтического профиля в России с 1990 по 1997 год сократилось с 147 до 127 тысяч человек, в основном за счет специалистов, работавших первичном звене здравоохранения. Сегодня в России около 100 врачебных специальностей, но участковый терапевт в этом перечне отсутствует, а это означает, что целенаправленная подготовка выпуск работников медицинских вузов для работы в первичном звене здравоохранения не проводится.

Ситуация с обеспеченностью врачами участковых больниц и врачебных амбулаторий остается критической. Из 4173 участковых больниц в России в 365 (8,7%) нет ни одного врача. Еще хуже положение с обеспеченностью врачебными кадрами сложилось в амбулаториях. Из 3815 врачебных амбулаторий без врачей – %). Если к этому добавить имеющийся на селе дефицит сестринской персонала, ситуация может стать неконтролируемой.

Таким образом, негативные тенденции в деятельности поликлиник сводятся к увеличению доли специализированной помощи, отсутствию преемственности между специалистами и участковыми терапевтами, снижению профилактической направленности и дублированию проведенных в поликлинике исследований в стационаре.

Приоритетное развитие ПМСП требует ориентации деятельности медицинских учреждений не только на оказание медицинской помощи (лечебной, профилактической, реабилитационной), но и на оказание социальной и психологической помощи прикрепленному контингенту.

В связи с этим возникает необходимость в подготовке врача, который может отвечать за конечный результат – здоровье человека и его семьи. Необходимость в таком специалисте предусмотрена «Основами законодательства об охране здоровья граждан России», принятыми Постановлением Верховного Совета Российской Федераций. Статья 59 указанного законодательства гласит: «Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».

Идентичное определение дается врачу общей практики Королевским колледжем врачей общей практики Великобритании – это врач, который осуществляет первичное и непрерывное медицинское обслуживание конкретного человека и семьи. Он несет ответственность за принятие первоначального решения по каждой проблеме, с которой к нему обращается пациент, консультируясь со специалистами, по его мнению, это необходимо. Его диагноз строится на основе данных обследования с учетом психологических и социальных факторов. Для улучшения здоровья своих пациентов врач общей практики действует по трем основным направлениям: воспитание, профилактика и лечение.

По определению Левенхортской группы экспертов врач общей практики – лицензированный выпускник медицинского высшего учебного заведения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц и семей независимо от пола, возраста или вида заболевания.

Таким образом, основой для реализации прав пациентов, отдельных групп людей, да и общества в целом, является служба ПМСП, а врач – ее ключевой фигурой. Работники ПМСП – это врачи общей практики (семейные врачи), сестринский персонал, сестры общей практики, семейные фельдшера, психологи, социальные работники, сестры с высшим медицинским образованием (менеджеры), сестры милосердия.

В России идея выделения одного врача, ответственного за состояние здоровья семьи, начинала реализовываться еще во времена земской медицины. После революции этот принцип организации первичной медицинской помощи населению был законодательно подтвержден в 1925 году. В целях дальнейшего улучшения внебольничной помощи населению в 1935 году Наркомздрав СССР издал приказ «Об улучшении работы амбулаторно-поликлинических учреждений и мерах по снижению заболеваемости». Согласно этому приказу, вся амбулаторно-поликлиническая помощь должна была формироваться по территориально-участковому принципу.

В послевоенные годы важное место стали занимать вопросы повышения качества лечебно-профилактической помощи населению, и прежде всего на уровне первичного звена здравоохранения. Уже в то время наметилось несоответствие между количественным охватом прикрепленного к поликлиникам контингента и качеством оказания ему медицинской помощи. Поэтому концепцией 60-х годов предусматривалось дальнейшее развитие и расширение специализированных видов медицинской помощи как важного этапа повышения ее качества. В соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР № 000 «О мероприятиях по улучшению лечебно-профилактического обслуживания городского населения» было проведено объединение всех городских больниц и поликлиник. Итоги объединения поликлиник и стационаров показали, что стремление Минздрава улучшить работу амбулаторно-поликлинических учреждений и повысить качество оказания медицинской помощи не привело к успеху способствовало ослаблению амбулаторного и поликлиническое звена.

Всесоюзное совещание по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению (1960 г.) еще раз подчеркнуло, что поликлиника является ведущим звеном в системе здравоохранения, которое требует срочной разработки научно обоснованных мероприятий по его укреплению и дальнейшему развитию. Приказом Минздрава СССР от 01.01.01 года № 000 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения» разрешалась организация самостоятельных поликлиник. Были разработаны и утверждены положения, регламентирующие деятельность поликлиник.