Регистрационный номер ______

фото

Председателю приемной комиссии,

ректору Российского государственного педагогического университета им.

Фамилия Иванова

Гражданство России

Имя Анна

Документ, удостоверяющий личность: тип,

паспорт гражданина РФ серия 0000 № 000000

Отчество Петровна

Когда и кем выдан 20.01.2007 г.,

9 отделение милиции г. Перми

Дата и место рождения 16.01.1993 г., г. Пермь

Предыдущий уровень образования, документ об образовании, №, дата выдачи

среднее (полное) общее, аттестат, 00 АБ 0 20.06.2011 г.

Место жительства, контактные телефоны г. Пермь, , телефон 6-74

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе/ к вступительным испытаниям и участию в конкурсе

на место, финансируемое за счет средств федерального бюджета,

на факультет Институт народов Севера

по направлению / специальности 050100 Педагогическое образование

по профилю Образование в области родного языка и литературы (Филология в североведческом образовании), Культурологическое образование (Этнокультурология и историческое образование)

срок обучения полный/сокращенный 4 года по очной форме обучения

Пол женский Изучавшийся ранее иностранный язык английский

Имею особые права, установленные законодательством РФ, при поступлении в вуз: право внеконкурсного зачисления/преимущественное право при зачислении (документ, подтверждающий наличие такого права)/не имею: справка об инвалидности, индивидуальная программа реабилитации инвалида

è В предоставлении общежития нуждаюсь/не нуждаюсь, с порядком поселение в общежитие РГПУ им. ознакомлен (а)

(подпись)

è Высшее профессиональное образование данного уровня получаю - впервые x, не впервые ¨

(подпись)

è С лицензией на право осуществления образовательной деятельности № 10382 от 01.01.01 года, серия А № 282467; свидетельством о государственной аккредитации по выбранному направлению/специальности № 1338 от 01.01.01 года, серия АА № 001371 и Уставом РГПУ им. , порядком приема в высшие учебные заведения РФ, правилами приема в РГПУ им. в 2011 году ознакомлен(а).

(подпись)

èС датой сдачи оригинала документа об образовании ознакомлен(а).

(подпись)

è Согласен (а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 01.01.2001 г. ФЗ «О персональных данных», с размещением информации о результатах вступительных испытаний на сайте РГПУ им. и с использованием персональных данных в электронных системах обработки информации.

(подпись)

è Подаю заявления в не более чем пять вузов

(подпись)

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний:

    Результаты ЕГЭ

Наименование предмета

Год сдачи

Баллы

№ свидетельства

Место сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки (регион)

Подпись

Русский язык

2011

85

-1554

(подпись)

Обществознание

2011

87

-1554

(подпись)

Математика

2011

55

-1554

(подпись)
    Результаты олимпиад школьников

Наименование предмета

Год сдачи

Олимпиада, уровень олимпиады

Победитель/

призер

Реквизиты диплома

Подпись

Не имею

Являюсь лицом с ограниченными возможностями здоровья (соответствующие документы прилагаются) и мне необходимы особые условия и средства для сдачи вступительных испытаний.

Прошу допустить к сдаче вступительного экзамена по русскому языку в форме

(диктант/изложение – нужное вписать)

Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний в РГПУ им. по следующим общеобразовательным предметам: _________________________________________________

Подтверждаю, что действующих в настоящий период результатов ЕГЭ по указанным предметам не имею.

è С правилами подачи апелляции ознакомлен (а).

____________

(подпись)

è Пропуск на вступительные испытания получил (а).

___________

(подпись)

Подлинность предоставляемых документов и информации подтверждаю.

«24» июня 2011 г. . Подпись (подпись)