Лекция 5

Тема: Экологические проблемы в фармации.

Раздел: Биофармация

План:

1. Лекарства, как средства ятрогенного повреждения организма

2. Пассивное потребление лекарств. Экологические аспекты фитотерапии.

3. Эколого-гигиенические характеристики рабочих мест провизора в аптечной организации.

Введение

В определенные периоды развития человеческого общества появляются и приобретаю повсеместное звучание "крылатые" слова, отражающие тревоги и чаяния людей. В настоящее время такими словами стали "опасность", "безопасность" и "экология", причем экология рассматривается прежде всего с позиций опасности среды обитания для здоровья и жизни человека.

Опасность исходит от двух групп факторов: природных и антропогенных. В процессе эволюции Земли и человеческого общества круг и роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшались, а антропогенных быстро возрастали. Во второй половине XX в., в эпоху современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов. Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям.

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении - болезни, имеющие врачебное происхождение.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публикация в 1925 г. работы О. Бумке "Врач как причина душевных расстройств". В последующий период термин "ятрогения" использовался для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах. В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

Ятрогении, классификация

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача, а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами. Так, с соавт. предлагают два определения ятрогении: 1) любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправильными они были; 2) осложнения основного заболевания, вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача. и , утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицинских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказания медицинской помощи и причинного фактора. Однако и это определение с современных позиций не полностью отражает явление ятрогении, поскольку не учитывает медицинские травмы и медицинских работников, которые также нередко болеют ятрогениями.

Ятрогении - это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

Для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм, патология лечения и диагностики, неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения.

Существует несколько классификаций ятрогении. выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. с соавт. классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. с соавт. в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. с соавт. в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

— психогенные,

— лекарственные,

— травматические,

— инфекционные,

— смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению , "к людям со страдающим Я").

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей предложил термин "лекарственные болезни". Поскольку главное проявление побочного действия лекарств - болезнь, а причина болезни - лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Возражения против этого термина основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Приведем лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

1) фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);

2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3) лекарственная аллергия;

4) лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;

5) лекарственная зависимость;

6) лекарственные психозы;

7) реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;

8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

Все указанные формы лекарственных болезней обстоятельно изучены. Они описаны в многочисленных трудах и необходимости останавливаться на их характеристике в этом обзоре нет. Приведенный перечень лекарственных ятрогений следует дополнить еще одной формой - лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет. Несмотря на "кричащий профессионально-этический аспект", научное и практическое развитие проблемы протекает вяло. К лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема (введения) контаминированных микробами лекарственных средств. С одной стороны, лекарственные инфекции должны быть отнесены к инфекционным ятрогениям, поскольку вызываются микробами-возбудителями и больные могут служить источником инфекции для других людей по схеме контаминированное лекарство - лекарственная инфекция - вторичная инфекция. С другой стороны, эти инфекции относятся к лекарственным ятрогениям, так как связаны с приемом или введением назначенных врачом лекарств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента. Именно это соображение послужило основанием для отнесения этой формы ятрогений к лекарственным болезням, хотя тактика ведения больного должна быть такой же, как при инфекционных болезнях. В группу лекарственных инфекций не включаются постинъекционные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер-, реинфекции, обусловленные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим действием лекарств.

Имеется множество других, менее полных классификаций лекарственных болезней. Например, Anderson среди лекарственных болезней (по его терминологии - медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализованные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квинке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подобные сывороточной болезни); псевдоаллергические реакции.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным , - у%, по данным - у 15-40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1-2 млн., случаев побочного действия лекарств, 2-5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 - 60% лиц.

Травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения.

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин "ятрогения" прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин "внутрибольничные" может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII - XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5-9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. и разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение занимают условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, т. е. болезни лиц со сниженной функцией естественного и приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафилококков, псевдомонад, энтеробактерий. Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к антибиотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфизмом популяций. Они хорошо адаптированы к больничной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболевания и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков. Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.

Причины ятрогений.

Причины широкого распространения и нарастания ятрогенных болезней. Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.

Обстоятельный научный анализ причин роста и тяжести ятрогенных болезней предстоит еще провести. Но все названные в литературе причины можно объединить в четыре группы.

Первая группа - это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).

Вторая группа причин роста ятрогений - это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.

К третьей группе факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.

В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.

Указанные группы факторов риска развития ятрогений имеют определенное значение для распространения всех групп ятрогений, однако каждая из них имеет свою специфику.

Последствия ятрогений. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.

Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.

Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу. В результате отношения между врачом и пациентом осложняются.

Профилактика ятрогений.

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями, включающими различные варианты вегетативной дисфункции. В зависимости от характера психотравмы и особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаться преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) и других систем в сочетании с различными патологическими ощущениями и депрессивным состоянием.

Основной метод лечения ятрогений - психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением - применением транквилизаторов, антидепрессантов и других психотропных средств. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Медработники должны помнить, что ятрогения - это заболевание, требующее тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз ятрогений в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание ятрогенных заболеваний способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.

Профилактика начинается с высоконравственного, гуманистического воспитания медиков в процессе их обучения и деятельности, с глубокого усвоения будущими медработниками принципов медицинской деонтологии, в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному. Медработники должны сознавать ответственность за "словесную асептику", необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным медицинской документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании медпомощи самим медработникам, у которых ятрогении относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной устойчивостью к психотерапии. Для предупреждения ятрогений необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Система медицинского воспитания населения должна исключать поверхностное, дилетантское обучение самодиагностике, способствующее распространению ятрогенных заболеваний.

Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор - совесть и долг врача - в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.

Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название "модель партнерства" (сотрудничества). Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.

Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восстановления здоровья, и исполнителя этого решения. Наряду с другой информацией пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополнительную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболевания и лечения делится между врачом и больным.

Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликтных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошибки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.

Прямые и косвенные пищевые добавки

Биологически активные добавки (БАД) - композиции натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, «предназначенных для непосредственного приема с пищей или введения в состав пищевых продуктов», с целью обогащения рациона отдельными пищевыми или биологически активными веществами и их комплексами.

С пищевыми дефицитами (не связанными с голоданием), сезонными и эндемическими, люди сталкивались всегда, издревле же делались эмпирические попытки справиться с их последствиями.

Но первые письменные описания странных "болезней", вызванных пищевыми дефицитами, как и попытки борьбы с ними относят ко времени великих географических открытий. Так, кровоточивость десен в сочетании с малокровием и ломкостью, деформированностью ногтей, получившая название цинга, наблюдалась у вынужденно отказавшихся от свежей растительной пищи. Спасением оказывались лимон и дикорастущие луковичные (традиционно используемые аборигенами в пищу). От характерного болевого и судорожного синдрома (бери-бери), частого у моряков-европейцев, осваивавших прибережные воды Индокитая, спасались дрожжевой закваской; деформация скелета у детей (рахит) наблюдалась в семьях, вынужденно экономящих на продуктах животного происхождения, а средством профилактики, зарекомендовавшим себя, была паровая вытяжка жира из печени трески или кита - рыбий жир.

Поколения БАД по степени технологической модификации продукта

· природные концентраты пищевых веществ, находящие применение как самостоятельные продукты питания и добавки в пищу, так же как фактор физиотерапии и др.; например: вода минеральных источников, отложения солей морского и термального происхождения, продукты пчеловодства, мумиё, водоросли, икра и печень рыб (первое поколение);

· традиционные для кухни многих народов пригодные для длительного хранения (как правило высушиванием) пищевые концентраты, пищевкусовые добавки, травы и их смеси для приготовления чаёв (не путать с лечебными сборами, чьё место в фитотерапии); пример: сухофрукты, соления, продукты брожения (спиртового и молочнокислого);

· вытяжки, экстракты, настойки (по аналогии с галеновыми препаратами); смеси экстрактов в виде сиропов, паст, пастилок, брикетов, бальзамов;

· высококонцентрированные и чистые экстракты, искусственные и синтетические витаминные препараты, фосфолипидные, полипепдидные и гликопротеидные комплексные препараты, нашедшие широкое применение в фармакологии; появление и популяризация вышеназванных средств - заслуга исследователей и оформившейся медицинской индустрии;

· препараты, сочетающие достоинства всех вышеназванных, витаминизированные продукты питания, обогащённые «элитными» штаммами молочнокислых бактерий; кефир и йогурт, появление самого термина «БАД»; период ознаменован появлением самой индустрии БАД, конфликтами на фоне конкуренции;

· продукт с задействованием высоких технологий - биоинженерии, информационных; ориентирован на максимальную приближенность к индивидуальным и сиюминутным потребностям (в процессе формирования).

По происхождению основных компонентов:

· растительные экстракты, цельные части растений

· продукты пчеловодства

· морепродукты

· животные вытяжки

· минеральные компоненты

· продукты ферментации

· продукты биотехнологии

· синтетические аналоги природных пищевых веществ

БАД также могут выпускаться в форме твёрдых желатиновых капсул. БАД также условно подразделяют на три группы:

Нутрицевтики - биологически активные добавки к пище, применяемые для коррекции химического состава пищи человека (дополнительные источники нутриентов: белка, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон). Функциональная роль нутрицевтиков направлена на:

· восполнение дефицита эссенциальных пищевых веществ;

· направленные изменения метаболизма веществ;

· повышение неспецифической резистентности организма к действию неблагоприятных факторов окружающей среды;

· иммуномодулирующее действие;

· связывание и выведение ксенобиотиков;

· лечебное питание.

Конечной целью использования нутрицевтиков является улучшение пищевого статуса человека, укрепление здоровья и профилактика ряда заболеваний.

Парафармацевтики - биологически активные добавки к пище, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем.

Суточная доза парафармацевтика или, в случае композиции, суточная доза действующего начала парафармацевтика, не должна превышать разовую терапевтическую дозу, определенную при применении этих веществ в качестве лекарственных средств, при условии приема БАД не менее двух раз в сутки.

Все растения, входящие в состав парафармацевтика, должны быть проверены по отечественной и международной нормативной документации в плане разрешения их применения в пищевой промышленности, а также в составе лекарственных чаев и сборов в соответствии с требованиями: Российской Фармакопеи; зарубежных Фармакопей; Методических указаний о порядке доклинического и клинического изучения препаратов природного происхождения и гомеопатических лекарственных средств (Минздравмедпром Российской Федерации 08.04.94); Flavouring substance sand natural sources of flavourings, 111 ed, Council of Europe, 1981; Flavors and Fragrance Materials. A Worldwide reference list of materials used in compounding flavors and fragrances with sources of supply, 1993.

Эубиотики - биологически активные добавки к пище, в состав которых входят живые микроорганизмы и (или) их метаболиты, оказывающие нормализующее воздействие на состав и биологическую активность микрофлоры и моторику пищеварительного тракта; эубиотики подчас включают в себя и субстрат, способствующий росту дружественной флоры, но не усваиваемый человеческим организмом. Пробиотики - принятый синоним понятия «эубиотики», однако, под эту категорию вполне подпадают средства не содержащие живой флоры. Упомянутые средства ещё обобщают категорией «средства микроэкологической терапии».

Основные отличия БАД от лекарств: Согласно Методическим указаниям МУК 2.3.2.721-98 «2.3.2 Определение безопасности и эффективности биологически активных добавок к пище», утвержденным Главным Государственным санитарным врачом РФ в 1998 году, основные отличия БАД от лекарств заключаются в следующем:

БАД в большинстве случаев являются источниками природных компонентов пищи, обладающих питательной ценностью, относящихся к незаменимым факторам питания — органическим компонентам пищевых и лекарственных растений, продуктов моря и компонентов животных тканей. Реже действующие начала БАД-парафармацевтиков могут быть получены биотехнологическими или химическими способами. К БАД-парафармацевтикам относятся и продукты, приготовленные на основе композиций микроорганизмов предназначенные для нормализации и поддержания микробиоценоза кишечника (эубиотики/пробиотики).

Действующие начала БАД специфически поддерживают или регулируют в физиологических пределах функции отдельных органов и систем. Применяются исключительно «per os». Реализуются в свободной продаже как через специальные отделы продовольственных магазинов, так и через отделы безрецептурных средств аптек. При использовании БАД-парафармацевтиков в качестве вспомогательных средств при диетотерапии заболеваний человека или в качестве специфических профилактических средств перед их применением необходима консультация врача-специалиста.

Эффект БАД реализуется путем инициации универсальных механизмов адаптационно-приспособительных реакций организма на воздействие раздражителей самой различной природы.

Количественные изменения параметров функционирования систем и органов организма лежат в пределах их физиологической нормы.

Широкий (гораздо более чем у лекарств) диапазон используемых доз, при которых БАД показывают свое нормализующее и корректирующее действие на функции отдельных органов и систем организма человека при отсутствии токсичных и побочных эффектов.

Согласно российскому законодательству - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 000 от 15.04.97 г. «О порядке экспертизы и гигиенической сертификации биологически активных добавок к пище» вводит следующую терминологию:

Биологически активные добавки к пище (нутрицевтики и парафармацевтики) - это концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенные для непосредственного приёма или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания человека отдельными биологически активными веществами или их комплексами.

Биологически активные добавки к пище (БАД) получают из растительного, животного или минерального сырья, химическими или биотехнологическими способами. К ним относятся ферментные и бактериальные препараты (эубиотики), оказывающие регулирующее действие на микрофлору желудочно-кишечного тракта.

Для получения легального статуса на территории России, каждое конкретное наименование БАД подлежит обязательной государственной регистрации. Документом, подтверждающим право на производство и оборот БАД на российском рынке, является «декларация соответствия».

10 августа 1998 г. Правительством России была одобрена концепция государственной политики в области здорового питания, в которой БАД отводится существенная роль. Княжев, заместитель министра науки и технологий России, написал по этому поводу: «Осуществление концепции государственной политики… предусматривает развитие отечественной промышленности:… производство биологически активных добавок к пище (БАД), позволяющих достаточно легко и быстро восполнять дефицит эссенциальных пищевых веществ. Применение БАД повышает неспецифическую резистентность организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, открывает безопасный, не медикаментозный путь регулирования, поддержки функций отдельных органов и систем организма, обеспечивая тем самым снижение заболеваемости, укрепление здоровья, продление жизни…»

Согласно существующему в настоящее время в России законодательству БАД перед их представлением массовому потребителю обязаны проходить тщательный и всесторонний контроль в аккредитированных лабораториях, на исследования, подтверждающие их эффективность. Именно поэтому разработкой БАД имеют возможность заниматься только НИИ и фирмы, имеющие высокий научно-технический потенциал.

Основанием для рекомендации по применению БАД являются клинические испытания. Причем требования к проведению таких исследований достаточно жесткие и предполагают включение в обязательном порядке целого комплекса современных методов, имеющихся только в крупных научно-исследовательских и клинических учреждениях. Более того, клинические испытания могут быть проведены только в медицинских учреждениях, аккредитованных на проведение подобных исследований в порядке, установленном Минздравом РФ. Утвержден список подобных учреждений.

В соответствии с законодательством РФ БАД (биологически активные добавки) не подлежат обязательным клиническим испытаниям. Этим и объясняется их широкое распространение на рынке. Производитель или разработчик БАД, который имеет желание особо выделить какое-либо качество или свойство БАД может првести клинические испытания на предмет подтверждения этих свойств и заявить их в документе Доровольной сертификации.

Безопасность биологически активных добавок к пище определяется клиническими испытаниями БАД. Проведение испытаний регулируется «Методическими указаниями МУК 2.3.2.721».[2]

Перед проведением клинических испытаний осуществляются лабораторные исследования новых продуктов. Например, для изучения в эксперименте иммуномодулирующего действия БАД рекомендуется комплекс исследований с использованием лабораторных животных с определением следующих показателей:

· влияние БАД на неспецифическую резистентность мышей к бактериальной инфекции;

· уровень антител в сыворотке крови мышей к корпускулярному тимусзависимому антигену, а также к растворимому тимусзависимому антигену;

· поликлональная активность В-лимфоцитов;

· гиперчувствительность замедленного типа к эритроцитам барана;

· фагоцитарная активность макрофагов;

· продукция растворимых медиаторов иммуногенеза — цитокинов фактора некроза опухоли и интерлейкина-2;

· пролиферация Т-лимфоцитов при циклоспорин-индуцированной иммунодепрессии; гуморальный иммунный ответ.

При проведении клинических испытаний БАД, обладающих, например, желчегонными и гепатопротекторными свойствами, в число обязательных методов исследований входят:

· изучение желчевыделительной функции гепатобилиарной системы с использованием дуоденального зондирования;

· ультразвуковое исследование желчного пузыря и печени;

· определение таких биохимических показателей крови, как холестерин, билирубин, ферменты аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и амилаза;

· а также проведение тимоловой и сулемовой проб.

Биологически активные добавки к пище используются:

· для восполнения недостаточного поступления с рационом белка и отдельных незаменимых аминокислот, липидов и отдельных жирных кислот (в частности, полиненасыщенных высших жирных кислот), углеводов и сахаров, витаминов и витаминоподобных веществ, макро - и микроэлементов, пищевых волокон, органических кислот, биофлавоноидов, эфирных масел, экстрактивных веществ и др.;

· для уменьшения калорийности рациона, регулирования (снижения или повышения) аппетита и массы тела;

· для повышения неспецифической резистентности организма, снижения риска развития заболеваний и обменных нарушений;

· для осуществления в физиологических границах регуляции функций организма;

· для связывания в желудочно-кишечном тракте и выведения чужеродных веществ;

· для поддержания нормального состава и функциональной активности кишечной микрофлоры.

Первоначально БАД рассматривались, как компенсаторная добавка к рациону лиц, имеющих повышенные требования к каким-либо (недостающим) компонентам нормального питания (напр., спортсмены). Позже БАД стали считать средством профилактики заболеваний, что закономерно приводит к вопросу об индивидуализации назначения БАД и разработке «индивидуальных БАД». В настоящее время отдельно от БАД рассматривают такие направления, как:

Аптека должна быть расположена в помещении, соответствующем требованиям, предъявляемым к аптечным учреждениям. Использование помещения под аптеку допускается только после положительного заключения санитарно-эпидемиологической службы.

Размещать аптеку полагается на 1-м этаже (в крайнем случае на 2-м). Для правильной организации работы аптека должна иметь соответствующие рабочие и вспомогательные помещения.

Разрешается использовать под аптеки жилые дома, в которых предварительно проводят необходимую перепланировку помещений в соответствии с нормативами. Для сельских аптек рекомендуется строить специальные здания по типовым проектам.

При сельских аптеках предусмотрены земельные участки для размещения на них сараев для хранения тары, топлива и других предметов, разгрузочные площадки, а также бетонные погреба для хранения запасов воспламеняющихся веществ, гараж для автомашины, веранда для сушки лекарственный растений и другие постройки.

При строительстве аптек следует строго придерживаться разработанных рекомендаций по внутренней планировке, отделке, покраске стен, покрытию полов, устройству отопления, водоснабжения и канализации; естественного и искусственного освещения.

Все эти рекомендации утверждены строительными нормами и правилами проектирования учреждений здравоохранения и аптек, а также типовыми проектами аптек.

Уборка аптечных помещений. Все стены в производственных помещениях, покрытые влагоустойчивыми материалами, следует мыть горячей водой с мылом, а по­толки и другие поверхности, покрытые масляными красками, очищать с помощью пылесоса не реже одного раза в неделю.

Мебель и прочее оборудование необходимо ежедневно протирать увлажненными чистыми, прокипяченными тряпками. Ассистентские столы и столы для фасовочных работ после окончания работы моют горячей водой с мылом. Полы в производственных помещениях подвергаются влажной уборке или уборке с помощью пылесоса не реже одного раза в смену.

Периодически раз в квартал в аптеке проводят санитарный день, в который помещения и оборудование подвергают особо тщательной уборке и санитарной обработке. По мере необходимости в этот день можно делать косметический ремонт (побелка, покраска и т. д.).

Оборудование аптеки. Для всех хозрасчетных аптек и аптечных пунктов I и II категорий установлены примерные нормы технического и хозяйственного оснащения. Этими нормами предусмотрен для аптек различных категорий, для каждого помещения и отдельных рабочих мест перечень оборудований, мебели, производственного и хозяйственного инвентаря, аппаратов, приборов и средств малой механизации, специальной и справочной литературы и т. д.

Указанными нормами предусмотрены для аптек соответствующие секционные ассистентские столы, различные вертушки и шкафы для хранения медикаментов, комплекты оборудования рабочих мест, перечень аппаратов и приборов малой механизации, бюреточные установки, моечные машины, автоклавы, потенциометры и т. д.

Примерными нормами следует руководствоваться при оснащении проектируемых аптек, переоборудовании и дооснащении действующих аптек, при составлении текущих и перспективных планов технического оснащения и номенклатуры производства различного оборудования и мебели.

Примерные нормы на оборудование и мебель установлены с учетом строительных норм и правил. Эти нормы должны периодически пересматриваться с учетом внедрения в практику работы аптечных учреждений новых видов оборудования, средств малой механизации, совершенствования труда, оргтехники, а также несложного в обслуживании и более экономичного инвентаря.

Предусмотрены раздельные помещения для приготовления нестерильных и стерильных лекарств и помещения для обслуживания прикрепленных лечебных учреждений. Таким образом, можно варьировать планировкой помещений в зависимости от профиля выполняемых аптекой работ.

В составе аптечных помещений выделено много кладовых, позволяющих хорошо организовать хранение товаров и снабжение ими отделов аптек, мелкорозничных учреждений и лечебно-профилактических учреждений. В перечне помещений учтены интересы аптечных работников.

Предусмотрены гардеробные комнаты, помещение для занятий с персоналом, комната личной гигиены, комната для отдыха работников, душевая персонала и другие помещения. Размещать служебные и вспомогательные помещения необходимо с таким расчетом, чтобы обеспечить максимум удобств в работе, оптимальные санитарно-гигиенические условия, возможность наиболее продуктивно трудиться и как можно меньше утомляться.

Рецептурно-производственный отдел

На рецептурно-производственный отдел аптеки возлагается выполнение следующих основных функций:

1) прием индивидуальных рецептов от больных и требований на получение лекарств от лечебно-профилактических учреждений;

2) изготовление лекарств по индивидуальным рецептам и требованиям лечебно-профилактических учреждений;

3) контроль качества изготовленных лекарств;

4) отпуск изготовленных по рецептам и требованиям лекарств, а также готовых лекарственных форм населению и лечебно-профилактическим учреждениям.

В некоторых аптеках в рецептурно-производственном отделе выполняются также лабораторно-фасовочные работы.

Указанные функциональные участки работы сохраняются также и в аптеках, в которых не предусмотрены самостоятельные рецептурно-производственные отделы.

Организация труда провизора-технолога. Одним из самых ответственных участков в работе аптек является прием рецептов от амбулаторных больных и требований от лечебно-профилактических учреждений. Для выполнения этой работы в аптеках оборудуются специальные рабочие места, за которыми работают провизоры-технологи.

В аптеках I-III категорий прием рецептов осуществляют специально выделенные для этого прови­зоры-технологи. В аптеках IV и V категорий прием рецептов осуществляют работники, одновременно занимающиеся отпуском лекарств.

Для помещений, в которых осуществляются прием рецептов и отпуск готовых лекарств, разработана соответствующая мебель, обеспечивающая максимум удобств в работе. Нашла распространение кабинетная форма обслуживания посетителей с рецептами, когда провизор-технолог принимает больного с рецептом в отдельном специально оборудованном кабинете.

Рабочее место провизора-технолога по приему рецептов оборудуется секционным столом, шкафом с двумя поворотными секциями со встроенными вертушками для приготовленных лекарств, вертушкой для готовых лекарственных средств, шкафом для хранения лекарств, содержащих медикаменты списка А, холодильником.

В своей работе провизоры-технологи по приему рецептов должны использовать различные средства механизации и оргтехники, позволяющие быстро и оперативно обрабатывать поступающую рецептуру и с малой утомляемостью выполнять другие производственные операции. Для этого предлагаются малые вычислительные машинки, приспособление для нанесения клея на этикетки, набор штампов, нумератор, полуавтоматы для подачи конвалют, микрофонная связь и другие приспособления.

На рабочем месте необходимо иметь: действующий прейскурант цен; последнее издание фармакопеи; таблицы высших разовых и суточных доз; таблицы проверки доз в жидких лекарственных формах; таблицы растворимости препаратов; справочную литературу по несовместимости лекарственных препаратов, отдельные приказы Министерства здравоохранения и инструктивные материалы; справочную литературу по лекарственным средствам с указанием их синонимов и способов употребления; журнал для регистрации неправильно выписанных рецептов, справочный лист с указанием, в каких ближайших аптеках имеется тот или иной медикамент, в котором отказано в данной аптеке (при наличии в аптеке справочного бюро такой лист не ведется); список фамилий врачей с номерами их телефонов и адресами лечебных учреждений, листок учета отказов, дефектурный листок и другую документацию.

Для регистрации поступивших рецептов ведут рецептурный журнал или квитанционную книжку, ведомости по учету рецептов за смену.

В соответствии с действующим положением на провизора-технолога по приему рецептов возлагаются следующие обязанности:

1) осуществлять прием рецептов и требований, проверять правильность их оформления, совместимость ингредиентов и соответствие прописанных доз возрасту больного;

2) осуществлять контроль за правильностью прописанных врачами рецептов и незамедлительно доводить до сведения своего непосредственного руководителя, о всех случаях нарушения врачами правил прописыва­ния рецептов;

3) вести регистрацию лекарств, отсутствующих и отказываемых населению и лечебно-профилактическим учреждениям, ежедневно информировать об этом руководителей отдела или аптеки;

4) отпускать по рецептам готовые лекарственные средства, если в аптеке не выделен отдел для отпуска таких средств.

Провизор-технолог имеет право давать врачам необходимую информацию о лекарственных препаратах как отечественного, так и зарубежного производства, о способах их применения, свойствах и правилах хранения, по поручению заведующего аптекой может проверять правильность хранения, учета и отпуска лекарств в от­делениях лечебно-профилактических учреждений.

В связи с тем, что провизор-технолог является первым лицом, к которому в аптеке попадает рецепт, он должен хорошо знать правила выписывания рецептов и требования к их оформлению.

Одна из главных задач НОТ в аптеках заключается в создании оптимальных условий, при которых обеспечивался бы наибольший эффект труда при сохранении здоровья и длительной работоспособности.

Условия труда представляют собой совокупность производственных, гигиенических, психологических и эстетических факторов, воздействующих на организм человека в процессе его труда.

К санитарно-гигиеническим условиям труда относятся такие параметры внешней среды, как температура, влажность, подвижность воздуха в аптечных помещениях, освещенность рабочих мест, концентрация вредной пыли и паров лекарств, уровень громкости шума.

Социально-психологические условия труда определяются психологической обстановкой, т. е. характером взаимоотношений, в которые вступают сотрудники аптеки в процессе труда.

Немалую роль в организации труда играют и эстетические условия, т. е. производственная эстетика, к которой относится создание производственного интерьера, цветовое оформление окружающих предметов, цвет и конструирование рабочей одежды и т. д.

При выборе цвета стен, аптечной мебели и оборудования необходимо учитывать коэффициент отражения света, отдавая предпочтение цветам, отражающим больше 40% па­дающего света (светло-желтый, светло-зеленый, белый). Большое значение в обеспечении нормальных условий труда имеют рациональный режим труда и отдыха, физкультурные паузы.

Качество действующего режима труда и отдыха оценивается в аптеке следующими показателями:

1) колебание работоспособности в различные периоды смены, в начале и конце недели и т. д.;

2) качество аптечной продукции, выпускаемой в различные часы работы;

3) заболеваемость, опоздания на работу, раннее окончание работы;

4) изменение психофизиологических функций;

5) мнение самих работников о режиме труда и отдыха.

Нормирование затрат труда на отдельные производственные операции. Научная организация труда в аптечных учреждениях предполагает расширение сферы нормирования труда и повышения его качества.

Вопросами нормирования следует заниматься в основном отделам и группам НОТ областных управлений и министерств здравоохранения.

Нормирование труда - это установление норм затрат труда, необходимых для выполнения конкретной работы. Работники аптек должны выполнять установленные нормы и с помощью исследований группы НОТ выявлять резервы для их перевыполнения. Проведенные рядом авторов исследования наглядно подтвердили важность и целесообразность нормирования затрат труда аптечных работников.

Повышение культурно-технического уровня работни­ков аптеки. Научная организация труда предусматривает повышение культуры труда, уровня профессиональной подготовки и общеобразовательного уровня.

Для повышения квалификации работников должны быть организованы различные курсы усовершенствования, школы передового опыта, семинары по обмену опытом лучших работников, фармацевтические кружки, участие аптечных работников в научных исследованиях, проводимых по линии Научного общества фармацевтов, и т. д.

В планы работы фармацевтических кружков и семинаров необходимо включать изучение основных положений НОТ, отдельных разделов планирования и учета, совершенствования организации фармацевтической деятельности и другие вопросы. Особое внимание необходимо уделить экономическому образованию работников аптеки.

Одним из ведущих направлений НОТ в аптечных учреждениях является улучшение организации и обслуживания рабочих мест.

Под организацией рабочего места понимается создание определенного комплекса организационно-технических условий для бесперебойного и доброкачественного осуществления процесса труда, т. е. оснащение, оборудование, планировка и обслуживание рабочего места.

На рабочих местах аптечных работников необходимо создавать максимальные удобства, освобождать работника от лишних движений и нежелательного хождения. Следует по возможности приблизить к рабочему месту все необходимое оборудование и приспособления.

Все, что необходимо брать правой рукой, должно размещаться справа (разновес, реактивы, ручка), все, что берут левой рукой, - слева (весы, аптечная и мерная посуда, пробирки, этикетки и др.). Рабочие столы должны иметь такую конструкцию и расположение на нем различных приспособлений, чтобы достигался наибольший эффект при минимальных затратах времени и энергии.

Особое внимание обращают на рациональную планировку рабочего места, т. е. пространственное размещение в зоне приложения труда всего оборудования, мебели, необходимых приборов, сырья, источников света и т. д.

Необходимо стремится разместить самое необходимое в оптимальной зоне движения рук. Оптимальной зоной размещения необходимых принадлежностей, медикаментов, вспомогательных материалов является рабочая зона, находящаяся на уровне 75 см над полом и ограниченная полудугами (движением рук) слева и справа с радиусом 50 см. Эта зона не требует от работника ни поворотов, ни наклона корпуса.

Нормальной рабочей зоной считается пространство, ограниченное справа и слева полудугами с радиусом 100 см и по вертикали от 65 до 120 см над уровнем пола. Эта зона допускает передвижение в стороны на 50 см, наклон корпуса на 20° и поворот его на 90°.

Менее удобная зона имеет радиус полудуг на 120 см и угол поворота корпуса до 180°. В этой зоне допускается шаг в стороны или назад. По вертикали зона находится на уровне 55-120 см над полом, что требует наклона корпуса до 40°.

Далее следуют неудобная и очень неудобная зоны, требующие хождения, значительных наклонов туловища и поднятия рук.

На каждом рабочем месте необходимо тщательно изучать все факторы, влияющие на формирование зоны обслуживания, с целью выбора оптимального варианта размещения всего необходимого для работы.

Рационализация приемов и методов труда. Методы труда формируются из различных сочетаний трудовых приемов, выполняемых в определенной последовательности. Трудовой прием - это законченная совокупность трудовых действий, имеющая целевое назначе­ние, например «взять штанглас», «провернуть бюреточную систему» и т. д.

Метод труда - это способ и последовательность действия работника при выполнении им производственного задания, например изготовить жидкую лекарственную форму, протаксировать рецепт и т. д.

Для изготовления лекарств по рецептам врачей и требованиям лечебных учреждений в аптеках обору­дуются специальные помещения, именуемые ассистентскими.

Приготовление лекарств ведут работники аптеки - провизоры-технологи и фармацевты. Они подчиняются заведующему аптекой, его заместителю или заведующему рецептурно-производственным отделом, провизору-технологу.

Рабочие места их располагаются за специальными ассистентскими столами. Вместе с новыми столами в ассистентские комнаты пришло и другое оборудование: бюреточные системы, вертушки, шкафы, различные виды сигнализации и другие приспособления, облегчающие труд и позволяющие повысить его производительность. Наиболее рациональными и перспективными являются типовые комплекты секционного оборудования ассистентских комнат.

Входящий в комплект сборно-секционный стол позволяет организовать любое количество рабочих мест с учетом различной планировки комнаты.

Аптеки V и VI категории оборудуются двухместны­ми столами. В более крупных аптеках используются ассистентские столы на 4, 6 и 8 рабочих мест. На этих столах оборудуются рабочие места для раздельного приготовления жидких лекарственных форм, порошков, мазей, для проведения внутриаптечного контроля и выполнения отдельных фасовочных работ. Для изготовления жидких лекарственных форм весо - объемным способом используются бюреточные системы.

Перед изготовлением лекарства необходимо внимательно прочесть рецепт, проверить совместимость ингредиентов и правильность дозировки.

Провизоры-технологи и фармацевты несут ответственность за правильность изготовления лекарств и их качество, содержат в надлежащем порядке свое рабочее место, инвентарь, оборудование и измерительные приборы.

Ежедневно до начала работы проверяют точность всех измерительных приборов, состояние бюреточной системы, наличие медикаментов и вспомогательных материалов. Во всех случаях, когда фармацевт сомневается в правильности приготовления лекарств, он должен консультироваться с провизором-технологом или провизором-аналитиком.

При работе нескольких фармацевтов в смену обязанности между ними распределяет провизор-технолог. После изготовления лекарства фармацевт в целях самопроверки повторно читает рецепт, проверяет правильность взятых ингредиентов, наклеивает номер, заполняет контрольный талон письменного контроля, затем расписывается на рецепте и передает изготовленное лекарство вместе с рецептом и контрольным талоном провизору-технологу.

Особенно внимательно следует готовить лекарства, содержащие ядовитые, наркотические и сильнодействующие вещества. Фармацевт каждый раз получает ядовитое вещество у провизора-технолога или другого работника, которому поручено отвешивать эти вещества. Отвешенное вещество немедленно используется для приготовления лекарства.

При этом на рецепте отмечают наименование и количество отвешенного вещества, ставятся подпись отпустившего ядовитое вещество и подпись фармацевта, получившего это вещество для приготовления лекарства. Такое лекарство после приготовления немедленно передают на контроль и после проверки хранят до отпуска в специальном запирающемся шкафу.

Рабочее место подсобного фасовщика должно рас­полагаться за ассистентским столом так, чтобы фармацевт мог видеть его и руководить его работой. Фасовщику разрешается поручать вспомогательные работы: расфасовывать приготовленные фармацевтом порошки, мази, растирать в ступке мази, фильтровать растворы и др. Не допускается поручать фасовщику полностью готовить лекарство по рецепту.

В конце смены фармацевт передает все неисполненные рецепты, а также свое место в полном порядке вновь заступающему работнику. Уходить с работы без передачи смены не разрешается.

Иметь на рабочих местах в достаточном количестве и удобно расположенные необходимые принадлежности: ступки, воронки, пилюльную машинку, фильтры, весы, разновес, мерные цилиндры, аптечные пипетки, каплемеры и т. д.

Удобно размещать запасы вспомогательных материалов (пробки, бумажные капсулы, облатки, вату, марлю и т. д.) и аптечную посуду (склянки, банки, коробки и т. д.).

Широко использовать в работе бюреточную систему, различные дозирующие аппараты и приспособления: дозирующие пипетки Кобрина, дозаторы для порошков, аппараты для измельчения и смешения по­рошков, механические ступки, приспособления для измельчения жировых основ, нагреватели для разогрева мазевых основ и жиров, машинки для расфасовки порошков в желатиновые капсулы, приспособления для отсчета драже и таблеток и другие устройства малой механизации.

Применять при изготовлении лекарств полуфабрикаты и концентраты, свежеприготовленные настои и отвары.

Рабочие места фармацевта должны иметь звуковую или световую связь с другими помещениями - с материальной, моечной и др.

На рабочем месте следует поддерживать санитарный порядок в точном соответствии с действующими инструкциями. Разрешается одновременно готовить лекарство лишь по одной прописи. Штанглас с медикаментом должен возвращаться на определенное место сразу же после отвешивания медикамента для данного лекарства.

Для обеспечения высокой и длительной работоспособности фармацевтов и фасовщиков целесообразно делать два перерыва для отдыха продолжительностью 5 мин. Отдых во время перерыва должен быть активным, с выполнением легких физических упражнений.

В последние годы многие научные и практические работники занимались исследованиями, направленными на совершенствование труда фармацевтов, занятых приготовлением лекарств.

Выявлены причины утомляемости работников ассистентских комнат, разработаны эффективные виды сигнализации в ассистентских комнатах, внесены рекомендации по механизации производственных операций, предложены наиболее рациональные варианты разделения труда и оснащения рабочих мест, а также условия труда с точки зрения гигиенической оценки и другие исследования.

Для приготовления лекарств для инъекций и лекарств, требующих асептических условий, в аптеках оборудуются комнаты, называемые асептическими.

Располагают асептические часто в комплексе со стерилизационной комнатой. В этих комнатах устанавливают бактерицидные лампы для санации воздуха. Включают лампы перед началом работы на 1-2 ч.

Посуда и вспомогательный материал (вата, пробки, фильтры и др.), предназначенные для приготовления растворов, обрабатывают, стерилизуют и хранят в соответствии с требованиями Фармакопеи.

Категорически запрещается фармацевту готовить одновременно несколько лекарств для инъекций с содержанием разных ингредиентов или различной концентрации одного ингредиента. Инъекционные растворы и асептически приготовленные лекарства проверяются провизором-технологом или провизором-аналитиком сразу после приготовления, до стерилизации.

В крупных хозрасчетных аптеках I-III категорий, в межбольничных аптеках и крупных больничных аптеках могут быть специальные асептические блоки. В асептический блок входят следующие помещения: дефектарская со шлюзом, асептическая со шлюзом, стерилизационная и дистилляционно-стерилизационная.

В асептической комнате устанавливают ассистентский стол, шкафы для медикаментов, аппараты для фильтрования, устройства для укупорки склянок и др. Стерилизационная оборудуется автоклавами, стерилизатора­ми. В дистилляционно-стерилизационной устанавливают аппараты для получения дистиллированной воды.

Оборудование и оснащение всех помещений должны обеспечивать максимум удобств для работы, высокую производительность труда, соблюдение всех требований техники безопасности и высокое качество изготовленных лекарств.

При работе в асептических блоках особые требования предъявляются к вентиляции, обеззараживанию воздуха, дезинфекции помещения и оборудования и к выполнению правил работы на автоклавах.

Мытье и стерилизация посуды осуществляются в аптеках в специально оборудованных помещениях. Эти комнаты должны иметь ванны или раковины для замочки и мытья посуды, сушильные шкафы и шкафы для хранения чистой посуды. Находят применение специальные моечные машины. Порядок мытья и стерилизации посуды устанавливается специальной инструкцией, и изучается подробно в курсе технологии лекарств.

Комната для получения дистиллированной воды, стерилизации лекарств, приготовления водных настоев и отваров и проведения некоторых других операций. Оборудуется перегонными аппаратами различных конструкций, сушильными шкафами, инфундирными аппаратами для получения водных извлечений и аппаратами для стерилизации.

Стены и пол в этой комнате должны быть покрыты влагоустойчивыми материалами (керамическая плитка, полистирол и т. д.), столы - пластиком или плиткой. Для установки перегонных аппаратов выделяется специальное помещение или, если это сделать нельзя, баллоны для сбора перегнанной воды помещаются в застекленный ящик.

Полученная дистиллированная вода хранится в чистых хорошо промытых дистиллированной водой и плотно закрытых баллонах. Для приготовления водных растворов и других лекарственных форм дистиллированную воду рекомендуется подавать непосредственно на рабочие места фармацевтов по специальным трубопроводам.

Весь процесс получения и хранения дистиллированной воды осуществляется под контролем провизора-аналитика или провизора-технолога.

Научная организация труда отличается от обычного совершенствования организации труда рядом таких особенностей, как:

1) научная обоснованность, т. е. вопросы организации труда решаются не по интуиции, а на основе соответствующих экономических расчетов, с использованием науки и опыта;

2) планомерность работы, начиная от рабочего места, отдела до предприятия в целом;

3) комплексность, т. е. совершенствование организации труда в совокупности по всем ее элементам и во взаимосвязи с совершенствованием техники, технологии, организации производства и управления;

4) проникновение во все сферы трудовой деятельности: промышленность, сельское хозяйство, транспорт, науку, физический и умственный труд, здравоохранение, торговлю, аптечную службу и т. д.;

5) активное участие, что присуще лишь обществу, обеспечивающему гармоничное сочетание личных и общественных интересов.

Научная организация труда опирается на достижения ряда экономических, технических, биологических и других наук, на профессиональные знания специалистов различных отраслей хозяйства.

В аптечной службе НОТ должна способствовать выполнению двух основных задач:

1) сокращению до минимума затрат времени на приобретение лекарственных средств и других медицинских товаров при высокой культуре обслуживания;

2) сокращению затрат живого и овеществленного труда на изготовление лекарств и проведение других работ.

Основными направлениями НОТ в аптечных учреждениях являются:

1) улучшение организации и обслуживания рабочих мест (планировка, оснащение, оборудование, снабжение медикаментами и вспомогательными материалами);

2) рационализация приемов и методов труда, ускоряющих и облегчающих процесс изготовления и отпуска лекарств и других товаров;

3) улучшение условий труда (психофизиологических, санитарно-гигиенических и эстетических), разработка оптимальных режимов труда и отдыха;

4) нормирование затрат труда на отдельных произ­водственных операциях;

5) повышение культурно-технического уровня работников аптеки и подготовка квалифицированных кадров;

6) совершенствование форм разделения и кооперации труда, совмещение профессий, специальностей и функций в масштабах отделов аптек;

7) улучшение трудовой дисциплины, повышение уровня творческой активности работников;

8) совершенствование организации труда вспомогательных работников;

9) совершенствование форм и систем оплаты труда и экономического стимулирования;

10) совершенствование труда административно-управленческого персонала.

Все перечисленные направления НОТ в аптечных учреждениях являются в равной степени важными. Наибольший эффект достигается при комплексном проведении работы по всем направлениям.