СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Для клинических ординаторов по специальности
«Стоматология хирургическая»
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 1
48 лет, обратился к терапевту по месту жительства с жалобами на периодические боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, тошноту, горечь во рту.
Анамнез заболевания: при сборе анамнеза врач выяснил, что в течение 3-х месяцев больного беспокоят боли приступообразного характера и чувство распирания в подчелюстной области справа при приеме пищи, особенно кислой и соленой, сухость во рту.
Внешний осмотр: при пальпации правой подреберной области определяется болезненность с иррадиацией в правую лопатку. Больной направлен на консультацию к стоматологу.
Объективное обследование: незначительная асимметрия лица за счет увеличения правой подчелюстной железы. Кожные покровы в данной области в цвете не изменены, тургор и эластичность не нарушены. Открывание рта в полном объеме. Слизистая подъязычной области в области Вартонова протока справа слабо отечна. При пальпации слюнной железы из протока скудное количество мутного секрета. СОПР бледно-розовая, умеренно увлажнена. При бимануальной пальпации дна полости рта правая подчелюстная железа увеличена, плотной консистенции с четкими контурами, бугристой поверхностью, не спаянная с окружающими тканями, слабо болезненная.
Задания:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз;
2. Какие дополнительные методы обследования могут быть использованы при данной патологии?
3. Какое сопутствующее заболевание имеет пациент?
4. Что входит в понятие "Защитная функция слюнных желез"?
5. Что такое "Трофическая функция слюны"?
6. Назовите методы лечения основного и сопутствующего заболевания?
7. Назовите возможные осложнения основного заболевания?
8. Оптимальный вид обезболивания при хирургическом пособии основного заболевания?
9. Интерпретируйте данные дополнительных методов обследования. Что Вы видите на ортопантомограмме?
10. Будут ли особенности при протезировании у больных с данной патологией?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 2
В хирургическое стоматологическое отделение была направлена пациентка 48 лет с жалобами на онемение нижней губы справа.
Anamnes morbi. 2 недели назад появились боли в области 4.8, который был удален по поводу обострения хронического периодонтита. Боли в области нижней челюсти уменьшились, но не прошли, а несколько дней назад появилось онемение нижней губы слева без видимых причин.
Anamnes vitae. Считает себя практически здоровой. Травм, гемотрансфузий не было. Операция дентальной имплантации проведена 15 лет назад в области 36. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Условия труда и быта удовлетворительные.
Status praеsens. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С, АД= 125/80 мм рт. ст., пульс ритмичный 70 уд/мин., удовлетоврительных качеств.
Status localis. Внешний осмотр без особенностей. Пальпация точек Вале безбо-лезненная. При эстезиометрии - отсутствие болевой чувствительности в области нижней губы справа от угла рта до середины подбородочного отдела мягких тканей. Пальпация ВНЧС в статике и динамике безболезненная, движения нижней челюсти плавные, хруста и щелканья нет. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта чистая, влажная, бледно-розового цвета. Подвижность зубов I степени, перкуссия безболезненная, полость рта санирована. На визеограммезубов обнаружены патологические изменения (см. визеограмму).
Зубная формула:
о из ик
о о о п п п п п п п п ик из из о о
Задания:
1. Каков предварительный диагноз и его обоснование?
2. План дальнейшего обследования?
3. Методы лечения данного заболевания?
4. Реабилитационные мероприятия: сроки, методы, с учетом данных рентгенографических исследований (см. ортопантомограммы).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 3
В отделение хирургической стоматологии ортопедом-стоматологом направлен пациент 40 лет для удаления 2.2, 2.4, 2.8 зубов с целью рационального протезирования.
Anamnes morbi. У пациента 5-6 месяцев назад сломался мостовидный протез 2.2, 2.4, 2.8 зубов. Обратился к ортопеду-стоматологу, который рекомендовал удалить 2.2, 2.4, 2.8 зубы с дальнейшим изготовлением съемного протеза. Пациент от удаления отказался и обратился к терапевту-стоматологу, который установил наличие гранулематозного периодонтита и также рекомендовал удаление этих зубов. Двое суток назад у пациента появились боли в области 2.2, 2.4 зубов, заложенность левого носового хода, тяжесть в левой половине верхней челюсти, температура 37,20С. Вновь осмотрен ортопедом-стоматологом и направлен на удаление 2.2, 2.4, 2.8 зубов.
Anamnes vitae. Считает себя практически здоровым. Туберкулез, венерические заболевания, желтуху отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Условия труда и быта удовлетворительные.
Status localis. Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,20С, АД= 125/85 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин., ритмичный, удовлетоврительных качеств.
Внешний осмотр без особенностей. Пальпация точек Вале безболезненная. В левой подглазничной области болезненность при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи. При передней риноскопии - гиперемия и отек слизистой, скудное слизистое отделяемое желтоватого оттенка. Рот открывается свободно, движения в ВНЧС плавные, без щелчков и хруста. Регионарные лимфатические узлы безболезненны, эластичны, бобовидной формы.
Осмотр полости рта:
§ 2.2 зуб разрушен на 1/2, красноватого цвета, перкуссия болезненная, под-вижность II степени;
§ 2.4 зуб разрушен на 1/2, красноватого цвета, перкуссия болезненная, под-вижность II степени;
§ 2.8 зуб под пломбой, перкуссия слабо болезненная, подвижность I степени.
Данные рентгенграфии: каналы 2.2, 2.4, 2.8 зубов запломбированы частично, просветления до 0,5см в области верхних корней.
Зубная формула:
п п п п Pt ик ик Pt о Pt о о ик Pt
о о ик о ик ик из ик о
Задания:
1. Установите предварительный диагноз и обоснуйте его?
2. Составьте дальнейший план обследования и лечения пациента?
3. Прокомментируйте данные рентгенологических исследований?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 4
57 лет, обратилась к хирургу-стоматологу с жалобами на кровоточивость десен при приеме пищи, подвижность зубов.
Из анамнеза выяснено, что больная около 9 лет назад находилась на диспансерном учете у врача-пародонтолога. Видимых результатов лечение не дало (дважды проводили кюретаж в области моляров верхней и нижней челюстей, фронтальной группы зубов нижней челюсти). Из сопутствующей патологии: хронический холецестит, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, язва двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Объективно. Снижение нижней трети лица, выраженность носогубных складок. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка десен в области верхней и нижней челюстей отечна, гиперемирована, при касании пинцетом - кровоточит. В области всех групп зубов - пародонтальные карманы более 4мм.
Зубная формула:
п о о о АII АII АII АII АIII АIII АIII п
о о о о АIII АIII АIII АIII о АIII о о о о о о
Задания:
1. Опишите представленную рентгенограмму?
2. О каком заболевании может идти речь?
3. Какова возможная причина развития данного заболевания?
4. Какие необходимо провести исследования?
5. Ваша трактовка прилагаемых дополнительных методов исследования?
6. Местные методы и показания к выбранному Вами методу лечения?
7. Если необходимы, то какие, общие методы лечения?
8. Необходима ли анестезия для безболезненного проведения манипуляций, если да, то какая?
9. Необходимо ли введение медикаментозных средств в операционное поле, если "Да", то каких и в чем их преимущества? Если " Нет", то почему?
10. Какие вмешательства необходимо провести с целью устранения подвижности зубов?
11. Каким образом можно возместить отсутствующие зубы? В чем преимущество выбранного Вами метода лечения?
12. Объясните взаимосвязь заболеваний желудочно-кишечного тракта и полости рта у пациента?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 5
50 лет, обратилась на кафедру хирургической стоматолгии с жа-лобами на припухлость в околоушной области с обеих сторон, сухость во рту. Из анамнеза заболевания выяснено, что указанные симптомы появились 4 года назад, после смерти мужа. Симптомы постепенно усиливались. 3 года назад появилось чувство сухости конъюнктивы, ноющие боли в суставах, усиливающиеся при движении.
Из анамнеза жизни выяснено, что в течение 8 лет страдает узловым зобом с гипотиреозом.
Объективно. Асимметрия лица за счет увеличения обеих околоушных желез. Кожные покровы в данных областях в цвете не изменены. Околоушные железы увеличены, плотной консистенции. С ровными контурами, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта сухая, с признаками атрофии, язык обложен большим количеством белого налета. Щитовидная железа диффузно увеличена, безболезненна.
Данные сиалометрии: из околоушных желез за 20 минут собрано по 0,6 мл слюны; из подчелюстных желез: справа - 0,8 мл, слева - 0,4 мл слюны.
Зубная формула:
о с с с с с с с с с с о с о
о к с с с с о о о о
Задания:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы нужно использовать для диагностики основного заболевания?
3. Интерпретируйте данные дополнительных методов исследования?
4. Опишите механизм возникновения болей в суставах?
Назовите основные симптомы, характерные для данного заболевания? Укажите причины ксеростомии при данном заболевании? Каково влияние сопутствующего заболевания на слюноотделение? Каковы особенности течения кариеса при ксеростомии? Установите вид дефекта зубного ряда по Кеннеди? Назовите оптимальный вид ортопедической конструкции для замещения дефекта зубного ряда у пациентки? Показана ли установка импланта для замещения зубного ряда? Назовите специалистов, которые должны совместно со стоматологом принимать участие в лечении данного пациента? Перечислите методы лечения данного заболевания? Объясните принципы выбора пломбировочного материала при лечении фронтальной группы зубов?ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 6
32 лет, обратился в клинику хирургической стоматологии с целью санации полости рта перед протезированием, а также с жалобами на подвижность 1.7 зуба.
Из анамнеза выяснено, что уже 17 лет больной страдает сахарным диабетом тип I, средней степени тяжести. Состоит на учете у эндокринолога, получает лечение:
§ Заместительная терапия инсулином в дозе 38 ЕД в сутки (25 ЕД-продленного инсулина и 13 ЕД инсулина короткого действия);
§ Строгая диета с подсчетом хлебных единиц.
Объективно: больной астенического телосложения, кожные покровы бледные, общее состояние удовлетворительное.
Status localis: внешний осмотр без особенностей, открывание рта свободное, безболезненное. 1.7 зуб - интактный, полное оголение корней, подвижность IV степени, слизистая оболочка в области зуба цианотична, перкуссия и пальпация безболезненны.
Зубная формула:
Pt АIV п АII о R АI АI R о R R
о о о АI АI АI с АII
Задания:
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Ваш предположительный диагноз? Ваш дальнейший план лечения? Необходимый, по Вашему мнению, объем санации полости рта в данном случае? Необходимый объем терапевтического вмешательства? Необходимый объем хирургического вмешательства и показания к выбранному методу? Необходимо ли введение медикаментозных средств в область пародонтальных карманов (в область операционного поля)? Какие общие методы лечения необходимо провести? Необходимый объем ортопедического вмешательства? Какие рекомендации необходимо дать больному? Какая дозировка инсулина может быть рекомендована этому больному? Особенности течения данного заболевания у детей до 12 лет, страдающих сахарным диабетом?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 7
70 лет, была направлена на консультацию к хирургу-стоматологу с диагнозом: "Альвеолит 36." Предъявляла жалобы на головную боль, особенно в области висков с обеих сторон, невнятную речь, невозможность жевания, ограничение движения нижней челюсти.
Анамнез заболевания. Боли появились сразу после удаления 36 по поводу хронического периодонтита. На вторые сутки обратилась к врачу, который поставил диагноз: "Альвеолит 36" и провел лечение. Улучшения не наступило. Консультирована неврологом: проведена реоэнцефалография (патологических изменений не выявлено). Состояние пациентки не улучшилось, поэтому направлена на консультацию на кафедру хирургической стоматологии.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Т0 = 36,50С; АД= 160/90 мм/рт. ст.; речь невнятная. При внешнем осмотре: рот полуоткрыт, припухлость в обеих околоушных областях, цвет кожи не изменен. При пальпации околоушных областей справа и слева определяются болезненные выбухания твердой консистенции округлой формы с четкими границами. Движения нижней челюсти болезненны, ограничены во всех плоскостях, зубы не смыкаются на 2,5-3 см. Лунка 36 выполнена йодоформной турундой. Слизистая десны бледно-розовая, гладкая, пальпация безболезненная. Слизистая оболочка в области альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти цианотична.
Зубная формула:
о к и к и к и АII АII и к к к и о о
о о о о к п п о о о
Задания:
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. Составьте план дальнейшего обследования?
3. Поставьте заключительный клинический диагноз?
4. Поставьте диагноз сопутствующего заболевания?
5. Перечислите методы лечения основного заболевания?
6. Какое лечение сопутствующей патологии необходимо провести?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 8
В отделение ЧЛХ поступила пациентка Б. 29 лет, с жалобами на прохождение воздуха из полости рта в полость носа и попадание в полость носа жидкой пищи (чая). Накануне удалялся 2.6 в ЦРБ по месту жительства. После удаления появилось обильное кровотечении. Врач затампонировал лунку и отпустил пациентку домой. Через 3 часа турунда выпала. Объективно: незначительный отек щечной и подглазничной областей слева. Кожные покровы в цвета не изменены. Открывание рта свободное. Лунка 2.6 под сгустком на 1/3, рото-носовая проба положительная. Слизистая оболочка в области 2.6 слабо отечна, слабо гиперемирована. Рентгенограмма на руках.
Зубная формула:
о п п Pl c c п с о п/с о
о к и к к с п R о о
Задания:
Поставьте предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данной ситуации? Каковы были ошибки на догоспитальном этапе? Какова тактика лечения больной в данной ситуации? Техника выполнения пункции верхнечелюстной пазухи и есть ли необходимость в ней в данной клинической ситуации? Как изменилась бы тактика обследования и лечения при наличии у больной беременности? Как изменилась бы тактика лечения данной пациентки в случае обращения за помощью через неделю после удаления? Какие ортопедические конструкции могут быть использованы в комплексе лечения данной больной? Особенности гигиены полости рта после оперативного лечения? Какие меры профилактики могут быть применены в случае удаления соседних зубов или зубов с противоположной стороны? Как определить индекс Грина-Вермильона и какие его показатели свидетельствуют о хорошей гигиене полости рта? Назовите этапы лечения хронического пульпита 1.5? Назовите этапы ортопедического лечения 3.6? В случае невозможности лечения 36 назовите варианты ортопедического лечения? Какие современные пломбировочные материалы могут быть применены при лечении 1.1, 2.1?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 9
В отделение ЧЛХ из ЦРБ направлен больной с жалобами на наличие инфильтрата подчелюстной, подъязычной области справа, боли при движении языка, гипертермию до 38,5*С. Больным себя считает около недели. Страдает хроническим алкоголизмом, не посещал стоматолога около 5 лет.
Зубная формула:
о о о R R c R о Pl с Pt п/с о
о о Pt R с о о Pl с с R о
Гигиенический индекс по Грину-Вермильону – 4,0.
Задания:
1. Какие клинические признаки отличали бы острый опухолевый процесс данной локализации от опухолевого?
2. Какие данные дополнительных методов обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи) могли бы свидетельствовать об остром воспалительном процессе?
3. Какой из предложенных результатов общего анализа крови больше подходит для данной клинической ситуации?
· Нв - 112; лейкоциты – 8,2 (э -18; п – 4;с -58;л – 19;м – 1), СОЭ -28; эритроциты – 4,5.
· Нв - 101; лейкоциты – 13,9 (э -1; п – 18;с -62;л – 18;м – 1), СОЭ -51; эритроциты – 4,3.
· Нв - 102; лейкоциты – 14,2 (э -1; ю – 8; п – 10; с -41;л – 38; м – 2), СОЭ -52; эритроциты – 4,6.
4. Каковы анатомические границы дна полости рта?
5. Какие данные могли бы помочь исключить туберкулезное поражение тканей?
6. Какое положение занимает больной при двухстороннем поражении дна полости рта и почему?
7. Какие признаки отличают банальную флегмону дна полости рта от ангины Людвига?
8. Каким образом влияет нарушение углеводного обмена на течение воспалительного процесса?
9. Выберите метод обезболивания для оперативного лечения флегмонозного процесса данной локализации?
10. Выберите оперативный доступ для вскрытия флегмоны данной локализации?
11. Составьте план комплексного лечения больного с флегмоной данной локализации.
12. Какие эфферентные методы лечения можно рекомендовать в подобной клинической ситуации?
13. Имеет ли значение на прогноз заболевания наличие у больного хронического алкоголизма?
14. К каким осложнениям может привести несвоевременное или неадекватное лечение флегмонозного процесса дна полости рта?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 10
В отделение ЧЛХ доставлен больной, получивший травму при работе электропилой. При осмотре у больного: в подглазничной, щечно-скуловой областях слева определяется рана неправильной формы размерами 6,0см х 3.0 см.
Задания:
1. Порядок обследования больного при данных обстоятельствах травмы?
2. На основании каких признаков можно судить о развившейся острой кровопотере?
3. Каковы правила восполнения острой кровопотери?
4. В случае появления кровотечения из носа, какими причинами можно объяснить данный симптом?
5. В какие сроки возможно проведение ПХО при ранениях ЧЛО?
6. От чего зависит выбор анестезии в данном случае?
7. Каков порядок проведения ПХО при сквозном ранении данной области?
8. Какие виды дефектов мягких тканей Вы знаете?
9. Какова тактика врача по отношению к дефекту мягких тканей?
10. Какой из способов закрытия дефектов мягких тканей лица следует считать предпочтительным?
11. Каковы правила дренирования сквозных ранений ЧЛО?
12. Какие анатомические образования могут повредиться при ранении данной локализации?
13. Каковы симптомы возможной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в данном случае?
14. Влияет ли наличие ЧМТ на тактику лечения?
15. Составьте план комплексного лечения данного больного?
16. Гигиенический индекс по Грину-Вермильону данного больного составил 2,5. О чем свидетельствует данный показатель?
Зубная формула пациента:
к о Pt п/с о
о о о о Pl Pt о R о
Каков на Ваш взгляд, объем и порядок стоматологической помощи в данной ситуации?
17. В операционной, после снятия повязки, больной пожаловался на жгучие боли за грудиной слева, слабость. Каковы возможные причины появившихся симптомов? Какова тактика врача в возникшей ситуации?
18. В послеоперационном периоде, на 5 сутки, у больного появились симптомы нагноения раны. В чем они могут выражаться? Какова тактика врача в возникшей ситуации?
19. Экспресс-реакция на сифилис у больного оказалась положительной. Тактика врача в данной ситуации?
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ № 11
Больному 42 года. Жалобы на плохое самочувствие, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, озноб потливость, высокую температуру по вечерам (до 38,6ºС), боли в левых нижних зубах, боли отдают в ухо, язык, шею; выделение гноя из-под десен, подвижность зубов. Болеет 7 дней. Боли появились в леченном удален на 3-й день заболевания. Самочувствие ухудшалось с каждым днем. Объективно: больной бледен, температура тела 38,2ºС; пульс 96 уд/мин., мягкий, ритмичный; дыхание везикулярное; стула не было 3 дня. Мягкие ткани левой щечной и поднижнечелюстной областей отечные. Пальпируется утолщенная болезненная нижняя челюсть, увеличены и болезненны поднижнечелюстные Лимфоузлы. Рот открывает до 3 см. Foetor ex orae. Левая половина нижней губы с чувством парестезий. Альвеолярный отросток в области 35-38 муфтообразно утолщен, слизистая оболочка багрового цвета. 38 интактный, подвижность 2ст., 35 – коронка разрушена на 2/3, перкуссия 35,38 резко болезненная. Из лунки 36 выделяется гной.
Зубная формула:
о п п о о о о о о с Pt п/с о
о к и и к о о о R о о
Задания:
Каков предварительный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. Где должен лечиться пациент с указанной патологией? Какова тактика врача при обращении больного за помощью? Каковы симптомы перехода острой стадии заболевания в хроническую? Каковы исходы данного заболевания? Какова тактика в отношении подвижных соседних зубов в хронической стадии одонтогенного остеомиелита? Какова функция врача стоматолога-ортопеда в реабилитации пациента? Перечислите признаки абсцесса головного мозга? Какие дополнительные методы исследования помогут исключить данное осложнение? Чем отличается рентгенологическая картина при остром, подостром и хроническом остеомиелитах? Каков ваш заключительный диагноз?