Наряду с этим анализ результатов проведенной работы позволил нам разработать способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности, который заключается в том, что у беременной женщины изучаются клинико-анамнестические факторы риска, подсчитывают сумму прогностических коэффициентов и при получении следующих данных дают оценку степени риска развития плацентарной недостаточности: при сумме равной +13 баллов и более – степень риска высокая, при сумме меньше -13 баллов – степень риска низкая, при сумме от –13 до +13 баллов – риск развития фетоплацентарной недостаточности следует считать неопределенным.
Результаты апробации вышеописанного способа показали, что он является технически удобным в практической работе, обеспечивает достаточную информативность полученных результатов, может быть эффективным в профилактической работе, направленной на снижение фетоплацентарной недостаточности и перинатальной патологии.
, , (2001) указывают, что психоэмоциональная неустойчивость беременной может оказывать повреждающее действие на фетоплацентарную систему как непосредственно через участие ЦНС в формировании общего адаптационного процесса и регуляции маточно-плацентарной гемодинамики, так и опосредованно, через изменение метаболизма в клетках и тканях материнского организма.
Наряду с этим другие ученые отмечают неблагоприятную роль социальной дизадаптации и нервно-психологической неустойчивости беременной в развитии акушерской патологии (, 2001;, 2002).
Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых бы изучалось психоэмоциональное состояние пациентки в динамике лечения ФПН и наблюдения за течением её беременности. Поэтому в ходе выполнения настоящего исследования у беременных из сравниваемых групп до и после лечения ФПН мы изучали психическое состояния, физическую активность, социальное и ролевое функционирование.
Результаты исследования показали, что наряду с выраженностью всех симптомов, отражающих психологическое состояние пациенток с дисфункцией плаценты, нами было отмечено преобладание в их личностной характеристике фобических, ипохондрических расстройств, а также беспокойство, напряжение и нарушение сна.
Выявленные изменения свидетельствуют о том, что при лечении осложнений беременности важным является проведение мероприятий и создание условий, которые были бы направлены на нормализацию психологического состояния пациенток. Безусловно, что наиболее оптимальные условия для проведения психотерапии имеются в период пребывания беременной на курорте. Это и было доказано в ходе исследования.
Самооценка беременной качества жизни, которое включало оценку психического состояния, физической активности, социального и ролевого функционирования, свидетельствовала о достоверно более заметном положительном влиянии проводимого лечения в основной группе, т. е. в условиях санаторно-курортного пребывания.
Фетоплацентарная система синтезирует специфические биологически активные вещества (гормоны и др.), уровень которых может меняться при развитии осложнений беременности, а также в различные сроки гестации.
Многочисленными исследованиями было показано диагностическое и прогностическое значение определения у беременных женщин плацентарного лактогена и эстриола (, 1999; , 2002; Sun C., 2003).
Вместе с тем ряд авторов считает, что для правильной интерпретации данных необходимо исследовать уровень указанных веществ фетоплацентарной системы в динамике наблюдения за беременными, а также при сравнении с данными группы контроля (, 2001; Lang U., 2002).
Наши исследования уровня ПЛ и эстриола у беременных из групп сравнения перед началом терапии ФПН свидетельствовали о дисфункции плаценты. Вместе с тем содержание гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных основной группы и группы сравнения после лечения плацентарной недостаточности находилось в интервале тех значений, который наблюдался у пациенток контрольной группы, т. е. при физиологически протекающей беременности (табл.2).
Таблица 2
Показатели гормонов ФПК в сыворотке крови обследованных
беременных в динамике проводимой терапии (М + m)
Биологически активные вещества ФПК | Основная группа (n=120) | Группа сравнения (n=110) | ||||
До лечения | Ч/з 2 нед. лечения | После лечения | До лечения | Ч/з 2 нед. лечения | После лечения | |
ПЛ (мкг/мл) | 6,50 + 0,90 | 9,20 + 0,50 | 9,50 + 0,70* | 6,70 + 0,80 | 8,80 + 0,80 | 9,10 + 0,90 |
Эстриол (нмоль/л) | 170,0+ 20,40 | 205,00+ 10,20 | 210,00+ 30,20 | 175,00+ 30,60 | 200,00+ 40,50 | 205,00+ 20,60 |
Примечание. * - р<0,05 – достоверная разница между значения до и после лечения ФПН.
Таким образом, эффективность проведенной терапии ФПН нами была подтверждена данными исследования уровня ПЛ и эстриола в сыворотке крови пациенток в динамике наблюдения за течением беременности. Вместе с тем динамическое наблюдение за беременными из сравниваемых групп показало, что уровень гормонов фетоплацентарного комплекса у пациенток санатория «Тинаки» достигал интервала значений женщин с физиологическим течением беременности быстрее, чем у беременных, которые получали лечение по поводу дисфункции плаценты в амбулаторных условиях.
Согласно современным представлениям ФПН характеризуется совокупностью гормонально-метаболических нарушений адаптационно-компенсаторных реакций организма женщины к беременности.
После проведения анализа данных литературы по клинической и лабораторной цитохимии мы предположили, что осложненное течение беременности с развитием плацентарной недостаточности будет находить отражение и в процессах внутриклеточного метаболизма беременной (, ,2001). Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (, ,2002;). Поэтому для проверки своих рассуждений мы изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и a-ГФДГ) у наблюдаемых пациенток (табл.3).
Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток контрольной группы (т. е. при физиологическом течении беременности) наблюдается достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность митохондриальных энергообразовательных процессов. Высокая энзимная активность лимфоцитов свидетельствует о хорошей адаптации организма к течению беременности.
У обследованных других групп (основной и сравнения) установлен достаточно большой интервал в значениях окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови. В каждой из указанных групп были как беременные с низкой активностью СДГ и a-ГФДГ, так и те, у которых обнаруживались разнонаправленные значения указанных ферментов. Например у некоторых пациенток на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность a-ГФДГ и, наоборот, у других на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность a-ГФДГ.
Таблица 3
Цитохимические показатели активности СДГ и a-ГФДГ
в лимфоцитах обследованных беременных до начала лечения
Беременные | Цитохимические показатели(число гранул на 1 лимфоцит) | |||
СДГ | a-ГФДГ | |||
М + m | Интервал значений | М + m | Интервал значений | |
Основная группа (n=120) | 10,50 +0,98* | 4,50 - 16,50 | 5,25+ 0,75 | 2,88 - 8,85 |
Группа сравнения (n=110) | 9,50 + 1,20* | 4,12 - 17,00 | 5,52+ 1,02 | 2,95 - 8,50 |
Контрольная группа (n=100) | 15,21 + 1,60 | 13,50 -18,25 | 6,98+ 1,20 | 5,70 - 9,45 |
Примечание: р<0,05 - относительно показателей контрольной группы
Следовательно, результаты проведенного исследования показали, что судить о наличии фетоплацентарной недостаточности по данным ферментативной активности лимфоцитов капиллярной крови беременной, в виду большой вариабельности значений окислительно-восстановительных ферментов не представляется возможным. Однако, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных можно использовать для контроля за эффективностью лечения ФПН. Ферментативная активность лимфоцитов позволяет оценить не только внутриклеточный метаболизм, но может служить определенным критерием оценки уровня адаптации организма женщины к беременности.
Повторное цитохимическое исследование после проведенной терапии ФПН показало, что у беременных основной группы и группы сравнения значения ферментативной активности лимфоцитов были близкими к значениям, имеющимся у беременных контрольной группы, как по интервалу чисел, так и по их медиане (рис.1). Это являлось доказательством эффективности проведенной метаболической терапии у беременных из сравниваемых групп.
Гр. сравнения Основная гр.
Рисунок 1. Цитохимические показатели активности СДГ и α-ГФДГ в лимфоцитах обследованных беременных в динамике проводимой терапии (гранул/лимф.).
Однако, как видно из рисунка 1, положительная динамика изменений активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных, получающих лечение на курорте, была более быстрой, чем у пациенток, которым проводилась терапия ФПН в амбулаторных условиях. Помимо медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, психо - и физиотерапии на пациентку оказывали благоприятное влияние и климатические факторы курорта Тинаки.
В последние годы в своей практической работе акушеры и гинекологи все чаще используют такие инструментальные методы исследования, как эхографию и допплерометрию. К положительным свойствам современных функциональных методов можно отнести их объективность, информативность, безвредность, неинвазивность. Ряд авторов указывают на широкое использование вышеперечисленных методов для оценки развития гестационного процесса у разных групп беременных женщин (, 2003; , 2005; Gagnon R., 2006).
Проведенный нами анализ показателей допплерометрии сосудов матки позволил выявить у беременных с ФПН повышение сосудистой резистентности и снижение скоростей кровотока по мере уменьшения диаметра сосуда. Это обстоятельство способствует нарушению как притока, так и оттока крови от матки и снижению объемного кровотока в ней. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которые также указывают на повышение сопротивления периферической части сосудистого русла сосудов матки при плацентарной недостаточности (, 2004; , 2007).
Вместе с тем комплексная и эффективная терапия ФПН в санаторно-курортных условиях приводит к улучшению кровотока в маточных артериях, что подтверждается увеличением конечной диастолической скорости кровотока (В), а также снижением таких показателей, как ПИ и СДО (рис.2). Это указывает на снижение сопротивления кровотоку.
Мы согласны с мнением большинства ученых о том, что ультразвуковое исследование с проведением допплерометрии сосудов матки можно использовать для диагностики и оценки эффективности лечения плацентарной недостаточности. Как следовало из динамического наблюдения за пациентками, комплексная реабилитационная терапия беременных в санаторно-курортных условиях, при котором дополнительно к медикаментозной и психотерапии, физиопроцедурам, климатическим природным факторам добавлялись водные процедуры (плавание в бассейне) и упражнения лечебной физкультуры и способствовала значительному улучшению маточно-плацентарного кровотока в среднем уже через 2 недели лечения.
гр. сравнения Основная гр.
Рисунок 2. Допплерометрические показатели кровотока в a. uterina у беременных в динамике наблюдения
В последние годы в различных областях медицины для диагностики нарушений микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплерофлоуметрии. Так, достаточно хорошо изучены возможности ЛДФ в стоматологии (, 2002; , 2003), гастроэнтерологии (,2003; , 2004), кардиологии (, 2001; , 2005), травматологии и ортопедии (, 2004; , 2005) и очень мало в акушерстве (, 1999). Известно, что ФПН развивается при нарушениях адаптационно-компенсаторных механизмов у беременной, которые, как правило, проявляются в изменениях периферического звена кровообращения. Наши исследования (рис.3) показали, что параметры микроциркуляции кожи, определенные методом ЛДФ у беременных, имеют различия в зависимости от наличия или отсутствия ПН.
Рисунок 3. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм на
коже предплечья у пациенток до начала терапии ФПН
Проведенная терапия ПН была эффективной и способствовала снижению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Это все находило отражение на ЛДФ-граммах. Поэтому, основываясь на результатах нашего исследования следует, что наряду с другими методами с помощью проведения ЛДФ у беременных можно также оценивать эффективность лечения ФПН, а значит применение данного инструментального метода исследования можно успешно использовать на практике.
Динамическое наблюдение за пациентками показывало, что положительные изменения в показателях ЛДФ у беременных в санаторно-курортных условиях наступали быстрее, чем у беременных, получавших лечение в условиях женской консультации (табл.4).
Таблица 4
Показатели ЛДФ-грамм на коже предплечья
у беременных в динамике наблюдения
Параметры | Основная группа (n=120) | Группа сравнения (n=110) | ||||
До лечения | Ч/з 2 нед. леч. | После лечения | До лечения | Ч/з 2 нед. леч. | После лечения | |
Эндотелиальные колебания | 11,24± 0,41 | 14,10 ± 0,15 | 14,50± 0,85* | 11,85± 0,26 | 13,00 ± 0,50 | 14,30± 0,70* |
Нейрогенные колебания | 10,78 ±0,38 | 16,10 ± 0,55 | 16,50± 0,95* | 9,95 ± 0,85 | 12,40 ± 0,60 | 16,30± 0,90* |
Миогенные колебания | 11,95± 0,47 | 14,05 ± 0,65 | 14,95± 0,45* | 11,20± 0,75 | 13,45 ± 0,20 | 14,45± 0,65* |
Дыхательные колебания | 8,26 ± 0,17 | 8,00 ± 0,30 | 7,8± 0,70 | 8,30 ± 0,10 | 8,20 ± 0,30 | 7,9± 0,35 |
Сердечные колебания | 4,89 ± 0,10 | 4,30 ± 0,20 | 4,20 ± 0,35 | 4,90 ± 0,20 | 4,50 ± 0,40 | 4,30 ± 0,20 |
Примечание. * - p<0,05, относительно показателей до начала лечения
Положительный эффект проведенной санаторно-курортной реабилитационной терапии был подтвержден клиническими наблюдениями за 2 группами пациенток. Основную группу составили 50 беременных с плацентарной недостаточностью, которые получали реабилитационную терапию в условиях санатория «Тинаки». Группу сравнения образовали 52 беременные, у которых лечение плацентарной дисфункции проводилось в амбулаторных условиях. Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической и гинекологической патологии. У всех пациенток с помощью инструментальных и лабораторных данных диагностировалась легкая степень плацентарной недостаточности. Реабилитационная терапия беременных с плацентарной дисфункцией проводилось в сроках 22-28 недели гестации.
 |
Результаты наблюдения показали, что акушерские и перинатальные исходы беременности в основной группе были лучше, чем в группе сравнения (рис.4).
Рис. 4. Осложнения беременности и родов у пациенток из
сравниваемых групп в динамики наблюдения после
реабилитационной терапии
Проведенная комплексная санаторно-курортная терапия позволила сократить у беременных основной группы в сравнении с пациентками другой группы развитие гестоза в 2,7 раза, возникновение угрозы прерывания беременности в 2,5 раза (p<0,05), преждевременных родов в 1,6 раза, нарушений родовой деятельности в 1,4 раза.
Новорожденные, родившиеся от пациенток основной группы, имели лучшие росто-весовые показатели, более высокую оценку по шкале Апгар в сравнении с детьми родильниц другой группы.
Частота рождения недоношенных детей, с синдромом задержки внутриутробного развития у беременных с плацентарной недостаточностью после санаторно-курортной реабилитации встречалась меньше чем у пациенток, которые получали терапию по поводу плацентарной недостаточности в амбулаторных условиях, в частности у 9,6% и у 6,0%, а также у 13,5% и у 4,0% пациенток по группам соответственно. Различные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдались в основной группе у 28,0% детей, против 55,7% новорожденных в группе сравнения (р<0,05).
 |
Рис. 5. Перинатальные осложнения при беременности
у наблюдаемых пациенток
Таким образом, проделанная нами научно-исследовательская диссертационная работа, при которой использовался широкий комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования, показала, что реабилитация беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» высокоэффективна и социальна необходима.
Внедрение в акушерскую практику санаторно-курортных оздоровительных технологий для беременных женщин, в частности, имеющих ФПН, позволяет укрепить здоровье женщин за счет стимуляции функциональных резервов организма, повышения адаптационного потенциала и создать условия для рождения здоровых детей.
Эти мероприятия полностью согласуются с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» и с задачами Национального проекта «Здоровье».
Выводы
1. Изучение клинико-анамнестических факторов беременной позволил разработать бальный способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности. Среди клинико-анамнестических факторов наибольшее влияние на развитие фетоплацентарной недостаточности оказывают: наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения, а также уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л (ПК=12;-1); развитие гестоза в предыдущей и (или) настоящей беременности (ПК=9;0); угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ПК=8;0); перенесенная во время настоящей беременности респираторно-вирусная инфекция с высокой лихорадкой (ПК=6;-6).
2. У пациенток с фетоплацентарной недостаточностью имеются достоверные изменения психологического статуса с преобладанием в личностной характеристике фобических и ипохондрических расстройств, а также наблюдается снижение физической активности, социального и ролевого функционирования. Санаторно-курортная реабилитации беременных с плацентарной недостаточностью приводит к улучшению качества жизни пациенток по всем показателям.
3. По окончании реабилитации беременных с плацентарной дисфункцией в условиях курорта «Тинаки» гормоны фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, эстриол) достигали интервала значений, определяемых у пациенток с физиологическим течением беременности.
4. Установлено, что определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у беременных можно использовать для контроля за эффективностью лечения метаболических нарушений, наблюдающихся, в том числе и при фетоплацентарной недостаточности. При физиологическом течении беременности и эффективно проведенной санаторно-курортной терапии пациенток с плацентарной дисфункцией во втором гестационном периоде показатели сукцинатдегидрогеназы находятся в диапазоне 13,20 - 18,50 гранул/лимф., а значения альфа-глицерофосфатдегидрогеназы – 5,60 - 9,50 гранул/лимф.
5. Комплексное лечение беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» способствует увеличению в 2 раза конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и восстановлению общей гемодинамики сосудов матки.
6. Оценка состояния микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с фетоплацентарной недостаточностью свидетельствовала о снижении, как базальных показателей, так и активных механизмов регуляции кровотока. Проведенная реабилитационная терапия беременных с плацентарной дисфункцией, находящихся в санатории «Тинаки», была эффективной и способствовала улучшению перфузии крови, повышала резервные возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители.
7. Санаторно-курортная реабилитация пациенток с легкой степенью плацентарной недостаточности способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов, в последующем общее число осложнений беременности и родов снижается в 2,5 раза, а патологических состояний новорожденных в 2 раза.
Практические рекомендации
1. Для решения вопроса о формировании групп риска по акушерским и перинатальным осложнениям рекомендуется использовать разработанный способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности, в котором количественно учитывается прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной женщины.
2. На этапе санаторно-курортной реабилитации целесообразно определять активность митохондриальных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) в лимфоцитах периферической крови у беременной женщины для диагностики и оценки эффективности лечения метаболических нарушений, в том числе и при плацентарной дисфункции.
3. Для определения микроциркуляторных расстройств и мониторинга эффективности корригирующей терапии необходимо использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, получающих санаторно-курортное лечение.
4. В практическом здравоохранении Астраханской области рекомендуется продолжить проведение санаторного этапа реабилитации беременных в условиях курорта Тинаки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. , , , Пахилова использования иммунохимических и морфологических методов исследования в акушерстве и гинекологии // Астраханский медицинский журнал, 2008, Т.3, №1, C.88-99.
2. , , Контингент беременных женщин, находящихся на санаторно-курортном лечении в ФГУ ЦР «Тинаки» // Материалы Всероссийского форума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Москва, 2008. - С. 164.
3. , , Синчихин -анамнестическая характеристика беременных, получающих лечение в реабилитационном центре «Тинаки» // Материалы XII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». - Волгоград: Принт, 2008. - С. 138-139.
4. , , , Пахилова и морфологические методы исследования в акушерстве и гинекологии // Гинекология. – 2008. – Том 10, №3. – C.37-41.
5. , , Синчихин , находящиеся на реабилитациионном лечении в ФУ «Тинаки» // Труды Астраханской государственной медицинской академии “Актуальные вопросы современной медицины”, том 37(LXI), АГМА, Астрахань, 2008, C.98-99.
6. , , , Ипатова природных факторов в гинекологическом отделении санатория «Тинаки» // Астраханский медицинский журнал. – 2008. – №3 – С.32-36.
7. , , Тимошин микроциркуляции в период проводимой курортно-реабилитационной терапии // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России - М., 2008. - С. 390-391.
8. , , Новые возможности лазерной допплеровской флоуметрии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2009. – №2. – C.71-77.
9. , , , Ипатова факторы санатория «Тинаки» в лечении гинекологических больных // Вестник ВолГМУ 2009, N2 (30), C.26-29.
10. , Синчихин цитохимического исследования у беременных в оценке эффективности // Труды Астраханской государственной медицинской академии “Актуальные вопросы современной медицины”, том 40(LXIV), АГМА, Астрахань, 2009, С.86-87.
11. , Синчихин возможности лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы II съезда акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики с международным участием "Медицинские приоритеты в сохранении здоровья женщин и детей" - Бишкек, 2009. – C. 65-69.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧА - амплитудно-частотный анализ
В - конечная диастолическая скорость кровотока
гранул/лимф. – гранул в 1-м лимфоците
ИР – индекс резистентности
ПИ – пульсационный индекс
ПК – прогностический коэффициент
ПЛ – плацентарный лактоген
ПМ – показатель микроциркуляции
ПН – плацентарная недостаточность
СДГ – сукцинатдегидрогеназа
СДО – систоло-диастолическое отношение
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия
α-ГФДГ - α-глицерофосфатдегидрогеназа
Наврузова
Зульфия Тангатаровна
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
РЕАБИЛИТАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ
САНАТОРИЯ «ТИНАКИ»
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 25.12.09.
Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.
Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 140
Типография «Нова», Астрахань, Боевая 76
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
