Комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» (стр. 1 )

На правах рукописи

НАВРУЗОВА

Зульфия Тангатаровна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

РЕАБИЛИТАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ «ТИНАКИ»

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2010

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится « » 2010г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан “ “ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в Российской Федерации (, 2007; , 2008). Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности (, 2005; , 2008; , 2008). Вопросы перинатального акушерства в настоящее время являются наиболее значимыми и актуальными (, 2007; , 2008).

В снижении перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет антенатальная охрана плода (, 2007; , 2009). С нарушением внутриутробного развития плода связаны различные осложнения в процессе родов и в последующие годы жизни ребенка (, , 2006,2008). Наиболее частой причиной гипотрофии и хронической гипоксии плода является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая, по данным ряда авторов, встречается в популяции у 15-40% беременных, а при осложненном течении беременности - у 20-80% пациенток (,2005; , 2006; , 2007).

В последние годы достигнуты значительные успехи при изучении патогенеза плацентарной недостаточности, морфофункциональных изменений в плаценте, а также компенсаторно-приспособительных изменений в организме беременной при плацентарной недостаточности (, 2006; , 2007; Torres-Ramirez A., 2005).

Вместе с тем в настоящее время имеется ещё недостаточно сведений по применению с диагностической целью при хронической плацентарной недостаточности новых современных методов исследований, при которых изучается ферментативная активность лимфоцитов, а также проводится лазерная допплеровская флоуметрия ( А, 2008; Saito S., 2005). Известно, что активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназа и альфа-глицерофосфатдегидрогеназа) лимфоцитов отражает энергетические процессы в клетке, а лазерная кожная допплеровская флоуметрия позволяет уточнить состояние микроциркуляции в организме пациентки (, , 2005; , 2007; Sifaris S., 2006). В последние годы успешно разрабатываются вопросы клинической диагностики, совершенствуются меры профилактики и лечения дисфункции плаценты ( А, 2009; Agarwal N., Gomberes S., 2005). В некоторых регионах нашей страны терапия фетоплацентарной недостаточности проводится в санаторно-курортных условиях. Так, например, в Астраханском регионе функционирует федеральный реабилитационный центр «Тинаки», где беременные с дисфункцией плаценты на этапе реабилитационной терапии получают соответствующее лечение.

Таким образом, изучение вопросов реабилитации беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях курорта Тинаки является актуальным и новым, представляет значительный научный интерес и практическую значимость.

Цель исследования - оценить эффективность реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «Тинаки» с учетом динамики изменений клинико-иммунохимических и гемодинамических показателей.

Задачи исследования

1. На основании изучения индивидуальных клинико-анамнестических факторов беременной разработать способ оценки степени риска развития фетоплацентарной недостаточности.

2. Оценить психоэмоциональное состояние беременных с плацентарной недостаточностью до и после санаторно-курортной реабилитации.

3. Определить у беременных уровень плацентарного лактогена и эстриола в динамике проводимой терапии плацентарной недостаточности в условиях курорта «Тинаки».

4. Установить значение определения активности окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови у беременных для оценки эффективности лечения метаболических нарушений, наблюдающихся при плацентарной дисфункции.

5. Изучить динамику показателей кровообращения в сосудах матки в процессе проводимой терапии беременных с плацентарной недостаточностью, получающих лечение в санатории «Тинаки».

6. Оценить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии состояние кожной микроциркуляции у беременных с фетоплацентарной недостаточностью в динамике санаторно-курортного лечения.

7. Изучить акушерские и перинатальные исходы у беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности, которым проводилась санаторно-курортная реабилитационная терапия.

Научная новизна

Впервые количественно определена прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие фетоплацентарной недостаточности.

Впервые проведено изучение психоэмоционального состояния беременных с ФПН до и после санаторно-курортной реабилитации.

Впервые показана целесообразность в процессе санаторно-курортного лечения определять активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов в периферической крови у беременных с ФПН для диагностики и оценки эффективности терапии метаболических нарушений.

Впервые исследованы возможности проведения кожной лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с ФПН, находящихся на курортном лечении в санатории «Тинаки», для определения микроциркуляторных изменений и мониторинга за пациенткой в процессе проводимой терапии.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях санатория «Тинаки».

Практическая значимость

Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития фетоплацентарной недостаточности.

Доказано, что пребывание беременных в санаторно-курортных условиях способствует улучшению психоэмоционального состояния.

Показаны диагностические возможности исследования ферментативной активности лимфоцитов и применения лазерной допплеровской флоуметриии для контроля за эффективностью санаторно-курортной реабилитационной терапии беременных с плацентарной дисфункцией.

На основе комплексной клинико-лабораторно-инструментальной оценки доказана высокая эффективность и целесообразность продолжения реабилитации беременных с легкой степенью ФПН в условиях санатория «Тинаки».

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе санатория «Тинаки», женской консультации МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Астрахани.

Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, две из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданиях ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Всероссийском форуме по проблемам восстановительной медицины и курортологии (Москва, 2008), XII Поволжской конференции акушеров-гинекологов (Волгоград, 2008), IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), научно-практических конференциях сотрудников ГОУ ВПО АГМА Росздрава (Астрахань, 2008, 2009), II съезде акушеров-гинекологов, педиатров и детских хирургов Кыргызской Республики (Бишкек, Кыргыстан, 2009) .

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном стиле, изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 162 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация содержит 24 таблицы, 13 рисунков, 3 клинических примера.

Основные положения, выносимые на защиту

Для прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности следует количественно оценивать клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у беременной. Санаторный этап реабилитации беременных женщин способствует улучшению их психического, физического и эмоционального состояния. Определение уровня окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов и использование лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов у беременных с ФПН позволяет осуществлять контроль за эффективностью санаторно-курортного лечения. Комплексная реабилитационная терапия беременных с легкой степенью плацентарной недостаточности в условиях санатория «Тинаки» высокоэффективна и имеет важное социальное значение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась по многоэтапной программе.

На первом этапе было количественно определено значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной и влияющих на развитие фетоплацентарной недостаточности. Для этого ретроспективно были проанализированы 230 историй беременности и родов у пациенток, у которых наблюдалось прогрессирование ФПН, подтвержденное морфологическими данными плаценты. Результаты проделанной работы на первом этапе исследования позволили разработать способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности.

На втором этапе было проведено проспективное исследование, в ходе которого до, через 2 недели от начала терапии, а также после окончания лечения беременных с плацентарной недостаточностью в сроках 22-24 и 27-28 недель гестации изучалось психоэмоциональное состояние пациенток, определялся уровень гормонов фетоплацентарного комплекса и изучалась активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов. Кроме этого проводились ультразвуковое и допплерометрические исследования.

В ходе проспективного исследования под наблюдением находилось три группы пациенток. Первую, основную группу, образовали 120 беременных женщин, получавших реабилитацию в условиях санаторно-курортного центра «Тинаки». Вторую – группу сравнения - составили 110 беременных женщин, которые получали реабилитационную терапию по поводу дисфункции плаценты в условиях дневного стационара женской консультации. Третью - контрольную группу - сформировали 100 пациенток с физиологически протекающей беременностью.

Критериями включения пациенток в сравниваемые первые две группы были инструментально, с помощью УЗИ и допплерометрии, подтвержденные признаки ФПН. Диагноз ФПН устанавливался на основании выявления сниженных параметров кровотока в сосудах матки, плаценты и плода, признаков гипотрофии плода относительно срока гестации, а также изменений толщины плаценты и количества околоплодных вод относительно нормы изучаемого гестационного периода.

Критериями исключения являлись: обострение соматической патологии, развитие острой акушерской патологии (прогрессирующий гестоз, угроза прерывания беременности и др.), а также тяжелых нарушений жизнедеятельности плода (острая гипоксия и аномалии развития плода).

На основании оценки гемодинамики в сосудах матки, а также на основании биометрических показателей плода, ультразвуковой оценки состояния плаценты и околоплодных вод, у пациенток, входящих в наше исследование, наблюдалась легкая степень тяжести плацентарной недостаточности.

Терапия беременных с ФПН проводилось на втором этапе реабилитации в санаторных или амбулаторных условиях после предшествующего лечения в стационаре акушерской патологии (угроза прерывания, гестоз и др.) или экстрагенитальных заболеваний (хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия и др.).

Пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы между собой по возрасту, социальному статусу, репродуктивному анамнезу, соматической патологии, акушерским осложнениям. Беременные из основной группы и группы сравнения получали одинаковую медикаментозную терапию, а также физиопроцедуры. Медикаментозная терапия ФПН, проводимая в условиях санатория и женской консультации, была одинаковой и включала применение таких препаратов как актовегин, кокарбоксилаза, коргликон, метионин, оротат калия, эссенциале, аскорутин, а также витаминно-минеральные комплексы для беременных, при наличии легкой степени анемии – противоанемические препараты. Наблюдаемые беременные из сравниваемых групп получали следующие физиопроцедуры (№12): электросон чередовали через день с индуктотермией околопочечной области.

Беременные в санаторно-курортных условиях имели возможность ежедневно принимать водные процедуры (плавать в бассейне), под контролем спортивного врача выполнять упражнения ЛФК и совершать пешие прогулки по территории санатория. Кроме этого, для них проводились групповые психотерапевтические беседы с привлечением специально подготовленного врача-психотерапевта.

Общая длительность терапии ФПН составляла от 17 до 21 дня, в среднем 19-20 дней.

На третьем этапе были изучены исходы беременности и родов для матери и плода у 102 пациенток с легкой степенью плацентарной недостаточности, которые ранее проходили санаторно-курортную реабилитацию в центре «Тинаки» (основная группа – 50 женщин) или в условиях женской консультации (группа сравнения – 52 человека).

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 560 беременных женщин, в целом было выполнено 6270 клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов проведен с использованием индивидуальных карт беременных и родильниц (уч. ф. № 11/у), истории родов (уч. ф. № 000/у). Клиническая оценка состояния беременных проводилась по общепринятым в акушерстве правилам, и включала оценку характера жалоб, показателей АД, наличия или отсутствия отеков и т. п.

Для количественного и качественного определения особенностей невротических проявлений у пациенток мы проводили психологическое тестирование по методу Александровича (1981), состояние тревожности оценивалось по шкале Спилбергера – Ханина (1988). Для проведения исследования самооценки качества жизни, пациентке предлагалось ответить на вопросы специально разработанной анкеты. Нами оценивались следующие показатели: физическое состояние (физические ограничения, физические возможности, физическое благополучие); психическое состояние (уровень тревоги, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции); социальное функционирование (роль пациентки дома). На основании полученных ответов вычисляли средние баллы для каждого показателя качества жизни и сравнивали до и после лечения.

Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса осуществлялось радиоиммунологическое исследование концентраций плацентарного лактогена (ПЛ) и эстриола с помощью стандартных наборов фирмы «Cea-Ire-Sorin» (Франция).

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназа (СДГ) и α-глицерофосфатдегидрогеназа (a-ГФДГ)) определяли цитохимическим методом по . Для этого у беременной утром (в 8 - 9 часов) проводился забор крови из пальца руки и делались мазки-отпечатки.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования беременных женщин проводилось на аппаратах Swimadzu S-500C, Simens SL-2300, Aloka-SSО-1700. Для изучения микроциркуляции оценивалось функциональное состояние кожи с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 7.0 (Microsoft). Результаты, полученные при анализе клинико-анамнестических факторов, обрабатывались по методу .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно современным взглядам ФПН представляет собой достаточно сложный и поликаузальный синдром, возникающий в организме беременной и плода вследствие сочетанного негативного влияния комплекса первичных (наследственно детерминированных) и вторичных (как результат различных патологических состояний) факторов (, 2006; , 2007).

Наряду с этим изучение литературных данных показывает, что во многих работах проводится лишь статистический анализ клинических и параклинических характеристик течения беременности для построения прогноза развития осложнений (, 2006; А, 2007). Недостаточное внимание уделяется количественному выражению значимости и информативности того или иного фактора, оказывающего влияние на развитие акушерской и перинатальной патологии(Bertin E.,2005; ScherM., 2006).

В своей работе мы впервые определили количественно прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов беременной, влияющих на реализацию плацентарной недостаточности (табл.1).

Таблица 1

Оценка степени риска развития ФПН

по клинико-анамнестическим данным

Оцениваемый фактор	Наличие фактора	ПК
1	2	3
Наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения. Уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л	Есть Нет	12 -1
Развитие гестоза в предыдущей и (или) настоящей беременности	Есть Нет	9 0
Угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты	Есть Нет	8 0

Продолжение таблицы 1

1	2	3
Перенесенное во время настоящей беременности ОРВИ с высокой лихорадкой	Есть Нет	6 -6
Преждевременные роды в анамнезе	Есть Нет	6 -1
В анамнезе 4 и более родов	Есть Нет	6 0
Возраст беременной до 18 лет или старше 40 лет	Есть Нет	5 -3
Эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет и др.)	Есть Нет	4 -5
Патологическое состояние околоплодных вод (многоводие, маловодие) и (или) плаценты (утонченная, утолщенная) в предыдущих беременностях	Есть Нет	4 -1
Патологическое течение беременности и родов у матери	Есть Нет	4 0
Обострение хронических экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности	Есть Нет	3 -1
Вегетососудистая дистония	Есть Нет	3 -1
Продолжительность интервала между родами меньше 1,5 лет или 4 и более года	Есть Нет	3 -1
Специальность, связанная с физическим трудом и длительным пребыванием на солнце	Есть Нет	2 -1
Вредные привычки (табакокурение, прием алкоголя)	Есть Нет	2 -1
Нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации	Есть Нет	2 -1

Нами было установлено, что прогностическое значение в реализации ФПН среди клинико-анамнестических факторов имеют: наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения, а также уровень гемоглобина в I триместре беременности менее 110 г/л (ПК=12;-1); развитие гестоза, в предыдущей и (или) настоящей беременности (ПК=9;0), угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ПК=8;0), перенесенное во время настоящей беременности ОРВИ с высокой лихорадкой (ПК=6;-6), преждевременные роды в анамнезе (ПК=6; -1), в анамнезе 4 и более родов (ПК=6;0), возраст беременной до 18 лет или старше 40 лет (ПК=5;-3), эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет и др.) (ПК=4;-5), патологическое состояние околоплодных вод (многоводие, маловодие) и (или) плаценты (утонченная, утолщенная) в предыдущих беременностях (ПК=4;-1), патологическое течение беременности и родов у матери (ПК=4;0), Обострение хронических экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности (ПК=3;-1), вегетососудистая дистония (ПК=3;-1), продолжительность интервала между родами меньше 1,5 лет или 4 и более года (ПК=3;-1), специальность, связанная с физическим трудом и длительным пребыванием на солнце (ПК=2;-1); вредные привычки (табакокурение, прием алкоголя) (ПК=2;-1), нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации (ПК=2;-1).