На правах рукописи
ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического торакального отделения, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени ».
, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.
Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится 21 ноября 2012 года в 14 час. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России ( Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «____» ____________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор Шейх–
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика пищевода Барретта (ПБ) и лечение больных с этой патологией – чрезвычайно важная проблема в хирургии (K. Bani-Hani et al., 2000; M.Skacel et al., 2000; B.J.Reid et al., 2001; M.Guindi, R.H.Riddell, 2002; J.A. Abrams, 2008). Это обусловлено высокой частотой развития аденокарциномы дистального отдела пищевода, развивающейся на фоне ПБ (G.W.Falk, 2002). При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению данной патологии, а верификация диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций (C. C.Белоусов и соавт., 2005).
Используемые современные методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики по своей чувствительности и специфичности превосходят традиционное гистологическое исследование. ИГХ исследование позволяет значительно упростить как сам процесс верификации ПБ, так и определение неопластического потенциала метаплазированного эпителия пищевода (K. Bani-Hani et al., 2000; M.Skacel et al., 2000; B.J.Reid et al., 2001; M.Guindi, R.H.Riddell, 2002; J.A. Abrams, 2008).
Уже на этапе разработки тактики лечения больных с ПБ возникают значительные трудности. Устранение причины развития этого заболевания, т. е. патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), не ведет к обратному развитию ПБ и тем более не устраняет риск возникновения аденокарциномы пищевода (АП). Кроме того, сам факт метаплазии пищевода воспринимается как самостоятельное предраковое заболевание, основой лечения которого должна быть радикальность, суть которой заключается в удалении пораженной части пищевода с одномоментной пластикой, но такая коррекция отличается высокой травматичностью и неизбежно ведет к инвалидизации пациентов ( и соавт., 2003; , 2006; D. Schramp, 1995; J. Nigro et al., 1999; M. Patti et al., 1999; T.Bammer et al., 2001; J.Collard еt al., 2001; L.Chen et al., 2002).
Существующие эндоскопические и хирургические технологии устранения патологического ГЭР и элиминации ПБ, не обладая абсолютной радикальностью, способны, тем не менее, обеспечить хорошие отдаленные результаты при условии регулярного длительного динамического наблюдения. При этом необходимо применение высокочувствительных методов диагностики, позволяющих выявить ранние признаки неопластической трансформации метаплазированного эпителия (P.Sharma et al., 1999; L.Bonavina et al., 1999; C.Kelty et al., 2004; A.De Gottardi et al., 2008). Все шире применяющиеся методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики по своей чувствительности и специфичности превосходят традиционное гистологическое исследование, позволяют значительно упростить как сам процесс верификации ПБ, так и определение неопластического потенциала метаплазированного эпителия пищевода (К. Bani-Hani et al., 2000; M.Guindi, R.H. Riddell, 2002; M.Skacel et al., 2002; B.J. Reid et al., 2003; J.A. Abrams, 2008).
Таким образом, разработка комплексного алгоритма диагностики и хирургического лечения, больных ПБ с целью первичной профилактики АП представляется актуальной задачей, решение которой способно значительно снизить заболеваемость и смертность от данной патологии.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ПБ на основе уточнения эндоскопических, морфогистохимических и ИГХ показаний к оперативному лечению с патогенетическим обоснованием схем предоперационной подготовки, оценки течения послеоперационного периода с учетом морфогистохимических и молекулярных преобразований метаплазированных зон пищевода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) На основе комплексной морфогистохимический и иммуногистохимической характеристики дать описание статуса ПБ.
2) Выделить ранние молекулярные маркеры неопластической трансформации у пациентов с ПБ на основе ИГХ тестов.
3) Оценить влияние предоперационной медикаментозной терапии на морфологический статус ПБ.
4) Уточнить морфогистохимические и ИГХ показания к формированию антирефлюксной кардии у пациентов с ПБ.
5) Оценить морфогистохимическую и ИГХ трансформацию метаплазированных зон у пациентов с ПБ после формирования антирефлюксной кардии.
6) Уточнить морфогистохимические и ИГХ показания к малоинвазивному эндоскопическому лечению пациентов с ПБ.
7) Обосновать алгоритм комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ПБ на основе морфогистохимических и ИГХ исследований.
Новизна результатов исследования
1) Предложена методика комбинированной хромоскопии при эндоскопическом исследовании пациентов с ПБ для улучшения визуализации и диагностики метаплазированных зон нижней трети пищевода (приоритетная справка № от 01.01.2001 г.).
2) На основе морфогистохимических и ИГХ тестов дана характеристика различных форм метаплазированных зон ПБ. Показано, что эти морфологические различия сопровождаются изменением типа секретируемых эпителиоцитами муцинов. Меткой «желудочного» эпителия являются нейтральные муцины с высокой экспрессией MUC5AC. Кишечный тип ПБ характеризуется секрецией как нейтральных, так и кислых муцинов, а ИГХ меткой трансформации может служить смена MUC5AC, характерного для метаплазии желудочного типа, на MUC2, являющийся молекулярным маркером интестинальной метаплазии.
3) Показано, что снижение уровня экспрессии MUC5AC и MUC2 коррелирует с увеличением инвазивного потенциала участков метаплазии, при этом смена типа метаплазии с желудочной на интестинальную, преимущественно незавершенного типа, является предиктом малигнизации.
4) На основе ИГХ тестов путем определения числа Ki 67 позитивных ядер разработан алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки с целью выявления истинной дисплазии для индивидуализации объема хирургического вмешательства.
5) На основе разработанных морфологических, гистохимических и ИГХ тестов проведен анализ метаплазированных зон у больных с ПБ после формирования антирефлюксной кардии и выполнено эндоскопическое лигирование метаплазированной слизистой оболочки (СО) пациентам с ранними морфогистохимическими и ИГХ маркерами неопластической трансформации в метаплазированных участка нижней трети пищевода.
Теоретическая значимость исследования
Дана комплексная морфогистохимическая и ИГХ оценка различных форм метапластических зон ПБ. Разработаны и обоснованы критерии ранней диагностики неопластического потенциала метаплазированной СО ПБ. Показано, что уровень экспрессии муцинов зависит от морфологического типа метаплазии и её клинической стадии. Смена фенотипического маркера может расцениваться как прогностически неблагоприятный признак возможной трансформации в АП. На основе морфогистохимических и ИГХ алгоритмов уточнены критерии эффективности предоперационной медикаментозной подготовки и последующего хирургического лечения пациентов с ПБ.
Практическая значимость исследования
1. Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать метаплазированную СО пищевода для более точного взятия биопсии и верификации морфологического диагноза ПБ.
2. Продемонстрировано, что технология формирования арефлюксной кардии приводит к полному восстановлению барьерной функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), устранению патологического ГЭР и, как следствие, к повышению уровня экспрессии MUC5AC и снижению числа Ki 67 позитивных ядер в метаплазированном эпителии у пациентов с ПБ.
3. Установлено, что эндоскопическое лигирование метаплазированных зон после формирования арефлюксной кардии у пациентов с ПБ приводит к полному отторжению цилиндроклеточного эпителия с последующей эпидермизацией зоны язвенного дефекта зрелым многослойным плоским эпителием.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (61 источника на русском и 201 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 49 рисунков и 27 таблиц.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 110 пациентов, проходивших лечение в хирургических отделениях больницы №2 «КМЛДО» ( г. г.), имеющих клинику гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или в анамнезе диагноз ПБ. Всем пациентам было выполнено стандартное эндоскопическое исследование с последующим забором биопсий из визуально измененных участков нижней трети пищевода. По результатам морфологического исследования подтверждался либо отвергался диагноз ПБ, устанавливался тип метаплазии, степень дисплазии или рак пищевода.
Наличие ПБ было установлено у,6%) пациентов, у трех больных (2,7%), имеющих в анамнезе ПБ, была выявлена аденокарцинома нижней трети пищевода. В результате проспективного динамического наблюдения на основании морфологического изучения биоптатов СО пищевода были выделены 3 группы пациентов. Первая группа (n=26) представлена пациентами с желудочной метаплазией слизистой ПБ. Во 2-ю группу вошли больные, у которых выявлялась кишечная, в том числе и желудочно-кишечная, метаплазия слизистой ПБ (n=33) и третья группа (условно-контрольная) – пациенты с аденокарциномой нижней трети пищевода (n=3).
Всем больным (за исключением онкологических) проводили предоперационную подготовку ингибиторы протонной помпы. Через 3 месяца после проведения медикаментозного лечения пациентам с ПБ проводили эндоскопическое исследование с хромоскопией для прицельного забора биопсии.
На сегодняшний день «золотым» стандартом в диагностике ПБ считается морфологическое исследование биопсийного материала СО пищевода. Однако использование только этого метода недостаточно, так как при стандартном гистологическом исследовании практически невозможно отличить кишечную метаплазию эпителия пищевода от кишечной метаплазии эпителия кардии, завершенный тип кишечной метаплазии от незавершенного, зону Z-линии от желудочной метаплазии ПБ. При этом малигнизационный потенциал различных типов метаплазированного эпителия варьирует. Для подтверждения дисплазии необходимо обнаружить диспластические изменения в СО, однако, на фоне рефлюкс-эзофагита реактивную гиперпролиферацию (реактивные воспалительные изменения) крайне трудно дифференцировать с дисплазией в эпителии ПБ. Поэтому в дополнение к стандартному гистологическому исследованию нами использовалось гистохимические и ИГХ методы для определения тактики ведения и объема хирургического лечения у пациентов с ПБ.
Для выявления секреторных муцинов и определения типа кишечной метаплазии проводилось гистохимические окрашивание при помощи ШИК-реакции и группы катионных красителей, таких как альциановый синий и высокий железодиаминовый метод. Каждая из упомянутых окрасок использовалась для типирования выявляемых муцинов и определения типа кишечной метаплазии.
Классические гистохимические методы, введенные J.Jass (1981) для типирования клеток зоны интестинальной метаплазии, используются достаточно широко при изучении ПБ. При этом принято различать следующие типы метаплазии:
I тип – завершенная метаплазия с наличием каемчатых энтероцитов и бокаловидными клетками с кислыми несульфатированными муцинами.
II тип – незавершенная метаплазия с цилиндрическими клетками, секретирующие нейтральные и сиаломуцины, бокаловидные клетки с кислыми несульфатированными муцинами.
III тип – незавершенная метаплазия с цилиндрическими клетками секретирующие сульфомуцины и бокаловидные клетки, с кислыми несульфатированными и сульфатированными муцинами.
ИГХ исследование проводили с использованием антител к MUC5АС, MUC2, CK7/CK20, Ki67, что позволяло подтвердить диагноз ПБ при возникновении сложностей в интерпретации результатов стандартной гистологии, провести дифференциальную диагностику между ПБ и кишечной метаплазией эпителия кардии, зоной Z-линии и желудочной метаплазии ПБ, а также между дисплазией эпителия ПБ и реактивными воспалительными изменениями на фоне рефлюкс-эзофагита (А.H.Ormsby et al., 1999). При этом MUC2 использовали в качестве высокоспецифичного «кишечного» муцина, характерного для бокаловидных клеток кишечника, MUC5AC – в качестве «желудочного» муцина. Снижение степени экспрессии одного из упомянутых муцинов следует трактовать как показатель развития дисплазии (С.N.Chinyama et al.,1999; S. C.Burjonrappa et al., 2007). Для уточнения гистогенетического источника метаплазий использовали цитокератины СК7 и СК20, белки цитоскелета эпителиоцитов, которые экспрессируются при истинной кишечной метаплазии пищевода, что позволяет отличить ПБ (и АК на его фоне) от интестинальной метаплазии кардии и кардиоэзофагеального рака (A.H.Ormsby et al., 1999; M.Olvera et al., 2005). Ki 67 – является ядерным антигеном пролиферирующих клеток, который использовали для определения дисплазии.
Основываясь на стандартных показаниях с учетом индивидуального комплексного морфогистохимического и ИГХ исследования СО пищевода,,4%) пациентам была выполнена хирургическая коррекция ГЭРБ по оригинальной методике устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии. Условно контрольную группу составили 11 (18,6%) больных, которым была продолжена медикаментозная терапия. Троим больным с АП была выполнена одномоментная резекция нижней трети пищевода с пластикой желудком.
В послеоперационном периоде наблюдаемые больные прошли комплексное клиническое, эндоскопическое исследование, а также морфологическую, гистохимическую и ИГХ оценку биоптатов метаплазированной слизистой нижней трети пищевода. По результатам исследований пятерым пациентам было выполнено эндоскопическое лигирование участков метаплазированной СО нижней трети пищевода.
Для решения статистических задач использовали прикладную программу «Статистика–6» для Windows XP (версия 2002). При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применялся расчет величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью с помощью U – критерия Манна-Уитни, Spearmen, Kendall Tau и Gamma. Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера и χ2. Различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей работе для улучшения визуализации патологических изменений СО пищевода во время эндоскопического исследования мы впервые использовали комбинированную хромоскопию (приоритетная справка № от 01.01.2001 г.) растворами Люголя 1% и метиленового синего 1%. Первым наносили раствор Люголя и неизмененный эпителий приобретал темный коричневый цвет, при этом четко визуализировались края пораженной слизистой пищевода. Вторым красителем наносили 1% раствор метиленового синего. Метаплазированные очаги окрашивались в темный сине-коричневый цвет, из центра этого участка брали от 1 до 5 биоптатов, в зависимости от длины сегмента, для морфологической верификации диагноза.
Для подтверждения диагноза ПБ и выявления ранних маркеров неопластической трансформации метаплазированной СО нижней трети пищевода с целью определения тактики ведения больных с ПБ мы использовали гистохимические и ИГХ тесты.
По результатам исследования нами было определено, что у I группы пациентов (n=26) имеет место эпителий желудочного типа, продуцирующий преимущественно нейтральные муцины, но часть клеток приобретает способность к синтезу сиаломуцинов; этот феномен был выявлен у 15,4% больных этой группы. При ИГХ исследовании меткой эпителиоцитов желудочной метаплазии является MUC5AC. С увеличением длины сегмента происходит снижение экспрессии MUC5AC, нарастание склерозирования стромы слизистой и появление диспластических изменений. При желудочной метаплазии эпителиоциты обычно не дают реакции с MUC2, однако у 15,4% пациентов были выявлены единичные эпителиоциты с положительно окрашенными гранулами на MUC2. У 100% больных I группы независимо от длины сегмента ПБ при выявлении цитокератинов положительную реакцию на СК7 обнаруживают только поверхностные эпителиоциты. На СК20 окрашиваются как поверхностные, так и эпителиоциты желез кардиального типа.
У второй группы пациентов (n=33) с кишечной метаплазией ПБ в цилиндроклеточном эпителии появляются бокаловидные клетки, что является отличительным признаком от желудочной метаплазии ПБ. У,4%) больных гистохимически был типирован завершенный тип кишечной метаплазии. Бокаловидные клетки дают положительную высокую экспрессию MUC2 и MUC5AC. Энтероциты, расположенные между ними, типируются по щеточной каемке с высоким уровнем содержания нейтральных муцинов и сиаломуцинов. Эти клетки имеют отрицательную экспрессию MUC2 и MUC5AC. Сохранившиеся эпителиоциты желудочного типа дают положительную реакцию только на MUC5AC. При завершенной кишечной метаплазии имеет место смещение зоны пролиферации вниз и большинство Ki 67 позитивных ядер выявляются в клетках, расположенных в области дна желез.
Незавершенный тип кишечной метаплазии был выявлен у,6%) пациента II группы. При этом бокаловидные клетки этих зон характеризуются наличием MUC5AC и MUC2, между бокаловидными клетками появляются цилиндрические клетки экспрессирующие MUC5AC. По гистохимическим свойствам секрета метаплазированный эпителий типируется как незавершенная метаплазия по II гистохимическому типу у 45,5%, а у 18,1%,– как незавершенная метаплазия III типа. При незавершенной кишечной метаплазии (II и III типа), выявленной в 63,6% случаях, выделить пролиферативный компартмент как четко очерченную зону не представлялось возможным и метка Ki 67 встречалась в клетках различных отделов желез. У 33 пациентов II группы в независимости от типа метаплазии при окраске на СК7 положительная реакция обнаруживается только в поверхностных отделах метаплазированного эпителия, в то время как на СК20 положительную реакцию дают как поверхностные эпителиоциты, так и глубже лежащие железы с бокаловидными клетками.
Для группы больных с аденокарциномой нижней трети пищевода установлено, что ткань, окружающая зону малигнизации, характеризуется выраженными диспластическими изменениями. В эпителиоцитах этой зоны выявляются как сиаломуцины, так и сульфомуцины, вместе с тем экспрессия MUC5AC и MUC2 снижается, наиболее информативным показателем выступает индекс пролиферативной активности Ki67. При выявлении цитокератинов СК7/СК20 окрашивается железистый эпителий зоны опухоли и диспластичный эпителий слизистой вокруг неё.
В процессе предоперационной подготовки было установлено, что антисекреторная терапия ИПП снижает выраженность воспалительных изменений СО пищевода и устраняет реактивные изменения эпителия в виде дистрофического полиморфизма и позволяет дифференцировать так называемую «неопределенную» и истинную дисплазию.
На основе проведенного анализа полученных результатов были выделены морфогистохимические и ИГХ показания к формированию арефлюксной кардии у больных с ПБ, а именно: наличие желудочной и кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода с гистохимически типируемыми нейтральными и кислыми муцинами, положительной экспрессией эпителиоцитов CK7/20, низкой и умеренной степенью экспрессии MUC2 и MUC5AC. Такие показания имели место у 48 пациентов с ПБ, у 15 I группы, и у всех 33 пациентов II группы наблюдения. Им была выполнена операция, направленная на восстановление всех элементов арефлюксной кардии по оригинальной методике и (1993).
Суть операции заключается в мобилизации дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с сохранением стволов вагусов, главной двигательной ветви Латерже и направлена на восстановление всех топографо-анатомических элементов физиологической кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо-(интер) круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственной арефлюксной кардии. На первом этапе прецизионного формирования арефлюксной кардии выполняется суперселективная проксимальная ваготомия, которая начинается скелетированием пищеводного отверстия диафрагмы и её левой ножки путём пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмо-кардиальных и диафрагмо-фундальных связок. После формирования пищеводно-кардиально-желудочного клапана его фиксируют швами-связками: стенки пищевода фиксируются к краям пищеводного отверстия диафрагмы за остатки связочного аппарата, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода; накладываются 4 вшивных лавсановых 8–образных швов–связок. Первый фиксирует заднюю стенку пищевода к основанию левой ножки диафрагмы. Второй – левую стенку пищевода к левой ножке диафрагмы, третьим фиксируем к краю пищеводного отверстия диафрагмы переднюю стенку пищевода левее основания переднего вагуса и четвертым швом-связкой – переднюю стенку пищевода к верхнему краю пищеводного отверстия диафрагмы. В первый шов-связку захватывается дно желудка, во второй – задняя стенка дна желудка. После наложения фиксированных пищеводно-диафрагмальных швов-связок пищевод теряет способность к смещению в средостение. Для восстановления замыкательной функции кардии создаются новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме пищеводно-желудочного клапана методом боковой инвагинации с восстановлением связочного аппарата кардии.
|
|
Рис. 1. Этап формирования швов-связок. | Рис. 2. Окончательный вид арефлюксной кардии. |
На завершающем этапе создания арефлюксной кардии передняя и задняя стенки дна желудка замыкаются над абдоминальным пищеводом и кардией и фиксируются швом-связкой № 5. В сформированной арефлюксной кардии восстанавливается и усиливается угол Гиса, газовый пузырь желудка, клапан Губарева и, особенно, нижний пищеводный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли. Этап формирования швов-связок и окончательный вид вновь созданной арефлюксной кардии представлен на рис. 1, 2.
Через 2 месяца после создания арефлюксной кардии при эндоскопическом исследовании пациентов отмечалось восстановление плотного смыкания кардии. При этом оценивали изменения протяженности сегментов метаплазии согласно Пражским критериям (2004). Протяженность сегментов не увеличивалась, следовательно, прогрессирования заболевания не отмечено (таблица 1).
Таблица № 1
Характеристика сегментов пищевода Барретта
согласно Пражским критериям (2004)
Сегменты | Ультракороткий сегмент | Короткий сегмент | Длинный сегмент |
I группа (n=15) | |||
n=4 | n=9 | n=2 | |
До лечения, медианы (см) | |||
Значение М (высота) | 0,4 | 1,6 | 5,8 |
Значение С (ширина) | 0,4 | 0,5 | 0,5 |
Через 1 год после хирургического лечения, медианы (см) | |||
n=2 | n=9 | n=2 | |
Значение М (высота) | 0,3 | 1,5 | 5,7 |
Значение С (ширина) | 0,3 | 0,5 | 0,5 |
II группа (n=33) | |||
n=7 | n=22 | n=4 | |
До лечения, медианы (см) | |||
Значение М(высота) | 0,4 | 1,7 | 6,0 |
Значение С(ширина) | 0,4 | 0,5 | 0,5 |
Через 1 год после хирургического лечения, медианы (см) | |||
n=5 | n=22 | n=4 | |
Значение М (высота) | 0,3 | 1,6 | 5,9 |
Значение С (ширина) | 0,3 | 0,5 | 0,5 |
Из таблицы №1 видно, что спустя 1 год после хирургического лечения у всех наблюдаемых пациентов происходит незначительное снижение высоты (М) сегмента, а также уменьшение числа ультракоротких сегментов.
Все пациенты с ПБ находились на динамическом диспансерном наблюдении. Эндоскопическое исследование с хромоскопией проводилось через 2, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства с обязательной биопсией СО пищевода в нижней трети, с последующим комплексным морфогистохимическим и ИГХ изучение биоптатов. Эффект формирования арефлюксной кардии у пациентов с ПБ при наличии желудочной метаплазией проявляется усилением экспрессии MUC5AC у 80% больных и появлением очагов эпидермизации с Ki 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации.
После формирования арефлюксной кардии у больных с ПБ морфогистохимическими и ИГХ показаниями к эндоскопическому лигированию метаплазированной СО пищевода являются: интестинальная метаплазия незавершенного типа, а также любой тип метаплазированного эпителия с дисплазией, умеренной или низкой экспрессией MUC5AC и MUC2, наличием Ki 67 позитивных ядер. Такие показания были выявлены у пятерых пациентов с ультракоротким сегментом ПБ.
Сущность этого метода заключается в эндоскопическом лигировании метаплазированного эпителия пищевода эластичными кольцами. Из-за механического пережатия кольцом подслизистого слоя с сосудами, обеспечивающих кровоснабжение, происходит ишемизация и отторжение метаплазированной СО пищевода. Лигирование производится при помощи лигатора варикозно-расширенных вен пищевода на 6 лигатур, одеваемый на дистальный конец эндоскопа. Методика происходит следующим образом. К пораженному участку СО пищевода подводится эндоскоп с предварительно надетым на дистальный конец силиконовым прозрачным цилиндром, на котором установлены эластичные кольца. Визуализируется пораженный участок, который путем аспирации втягивается в просвет прозрачного цилиндра. Как только участок пораженной СО полностью заполнит прозрачный цилиндр, посредством транспортного устройства с внешней части цилиндра сбрасывается эластичное кольцо на основание втянутого участка пораженной СО.
Данный участок за счет локальной ишемизации тканей отторгается на 3-4-й день. Возникающий на этом месте язвенный дефект рубцуется на 5-7 день.
Через 7 дней после лигирования эластичными кольцами участков метаплазированной СО пятерым пациентам выполнена контрольная эндоскопия. При эндоскопическом исследовании было выявлено отторжение лигированного участка с образованием поверхностного язвенного дефекта покрытого налетом фибрина.
 |
Через 3 месяца после малоинвазивного эндоскопического лечения пациентов с ПБ при выполнении контрольного эндоскопического исследования в области лигирования формируется пласт зрелого многослойного плоского эпителия (рис3.).
Рис. 3 Хронический эзофагит. Выраженная васкуляризация многослойного плоского эпителия пищевода. Окраска гематоксилином и эозином; увеличение х40.
Результаты пролангированного медикаментозного лечения ИПП свидетельствуют о незначительной положительной динамике. Только у 20% пациентов к концу года медикаментозной терапии происходит незначительное укорочение длины сегмента. У 80% пациентов длина сегментов остается без изменений, что можно интерпретировать как отсутствие прогрессирование заболевания. Морфогистохимическая и ИГХ картина остается прежней. Лишь у одного пациента, самостоятельно прекратившего прием ИПП, к концу года при эндоскопическом исследовании появилась смазанность Z-линии и недостаточность кардии. Морфологически отмечено появление атрофии и склерозирование слизистого слоя с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией (рис.4) и на этом фоне выявлено снижение экспрессии MUC5AC с высокого
 |
уровня до умеренного.
Рис 4. Пищевод Барретта с желудочной метаплазией. Выраженное склерозирование слизистого слоя (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином; увеличение х100.
Эти изменения можно трактовать как ранние маркеры неопластической трансформации в эпителии ПБ. и соавт. (2006) в своих исследованиях также отмечают, что отмена медикаментозной терапии приводит к прогрессированию заболевания, последующие дозы препаратов приходится увеличивать, чтобы купировать не только клинические проявления заболевания, но и его осложнения
Итак, после формирования арефлюксной кардии пациентам с ПБ происходит трансформация эндоскопической картины у всех прооперированных больных, не отмечается прогрессирования метаплазии и дисплазии СО. К концу года наблюдения у всех пациентов формируются очаги эпидермизации в метаплазированных участках, а последующее эндоскопическое лигирование метаплазированной слизистой пищевода является органосохраняющей малоинвазивной операцией, которая устраняет потенциально опасные участки.
ВЫВОДЫ
1. Пищевод Барретта характеризуется замещением многослойного плоского эпителия нижней трети пищевода метапластическим цилиндрическим с гистохимически выявляемыми нейтральными и кислыми муцинами в составе секрета эпителиоцитов, положительной экспрессией цилиндрическими клетками цитокератинов CK7/СК20, муцинов MUC5AC и MUC2.
2. Снижение экспрессии муцинов (MUC5AC и MUC2) эпителиоцитами и появление Ki 67 позитивно окрашенных ядер в метаплазированных зонах являются ранними молекулярными маркерами неопластической прогрессии у пациентов с пищеводом Барретта.
3. В процессе предоперационной подготовки антисекреторная терапия ИПП снижает выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и устраняет реактивные изменения эпителия в виде дистрофического полиморфизма с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и псевдостратификацией ядер и позволяет дифференцировать так называемую «неопределенную» и истинную дисплазию.
4. Морфогистохимическими и иммуногистохимическими показаниями к формированию арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта являются: наличие желудочной и кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода с гистохимически типируемыми нейтральными и кислыми муцинами, положительной экспрессией эпителиоцитов CK7/20, низкой и умеренной степенью экспрессии MUC2 и MUC5AC.
5. Эффект формирования арефлюксной кардии у пациентов с пищеводом Барретта при наличии желудочной метаплазией проявляется усилением экспрессии MUC5AC у 80% больных и появлением очагов эпидермизации с Ki 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации и регенерации.
6. После формирования арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта морфогистохимическими и иммуногистохимическими показаниями к лигированию метаплазированной слизистой оболочки пищевода являются: интестинальная метаплазия незавершенного типа, а также любой тип метаплазированного эпителия с умеренной или низкой экспрессией MUC5AC и MUC2, наличием Ki 67 позитивных ядер,
7. С целью индивидуализации показаний к комплексному медикаментозному и хирургическому лечению больных с пищеводом Барретта и оценке отдаленных результатов, следует учитывать: тип метаплазии слизистой оболочки пищевода, степень экспрессии MUC5AC и MUC2, наличие Ki 67 позитивных ядер в цилиндроклеточном эпителии и положительную экспрессию СК7/20.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Могильная, основных аминокислотных остатков в пищеводе Барретта / , , // Материалы пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 2009. – С. 13.
*2. Могильная, Г. М., Сравнительная гистохимическая характеристика различных морфологических зон пищевода Барретта / , , // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – № 5. – С. 76 – 79.
*3. Могильная, Г. М., Муцины эпителиоцитов пищевода Барретта как предикты трансформации в аденокарциному / , , // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 3-4. – С. 135 – 139.
4. Шабанова, верификация пищевода Барретта / , , // Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». – Москва, 2010. – С.192.
5. Могильная, распределения MUC5AC при неопластической прогрессии пищевода Барретта / , , // Материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва, 2010. – С.13.
6. Корочанская, в диагностике пищевода Барретта / , , // Материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва, 2010. – С. 10.
7. Могильная, Г. М., Трефоиловые пептиды – возможный маркер экспрессии пищевода Барретта / , , // Труды ХVIII Международной конференции. – Ялта – Гурзуф, 2010. – № 1. – С. 157 – 160.
8. Могильная, Г. М. Эпителиоциты пищевода Барретта и возможный источник их происхождения / , , // Вестник морфологии (Украина). – 2010. – № 1. – С. 88 – 90.
*9. Могильная, эпителия пищевода позвоночных в филогенезе и пищевод Барретта // , , // Морфология. – 2010. – № 3. – С.41 – 45.
10. Могильная, особенности пищевода Барретта / , , // Материалы семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 2011. – С. 11.
11. Могильная, Г. М. К вопросу о желудочной метаплазии и дисплазии пищевода Барретта / , , // Вестник муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]. Краснодар: № 2, 2012, №Режим доступа http://vestnik. *****/pdf/12/01/01.pdf/
*12. Могильная, муцинов эпителиоцитами пищевода Барретта и риск развития аденокарциномы / , , // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2012. – № 1. – С. 21-27.
13. Могильная, статус многослойного плоского эпителия пищевода Барретта / , , // Журнал анатомии и гистопатологии. – 2012. – № 1. – С. 33-37.
* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
