специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней» 3 курс 5 семестр
Л Е К Ц И Я
ТЕМА: «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА»
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА
РАССПРОС ПАЦИЕНТА.
I. ЖАЛОБЫ:
1) Дисфагия – затрудненное глотание, вследствие нарушения прохождения пищи по пищеводу, больной ощущает задержку комка пищи, чаще плотной, и даже боль и распирание за грудиной.
Может быть:
а) функциональной (при неврозах, волнении, поспешной еде);
б) органической (рубцовые стенозы пищевода после химических ожогов, рак пищевода, сдавление его извне, например при опухоли средостения).
2) Боли – часто при остром воспалении слизистой и при ожогах. Ощущаются на протяжении пищевода, могут иррадировать в спину.
3) Пищеводная рвота развивается, когда пища скапливается над местом сужения в пищеводе, а затем извергается наружу. Такой рвоте не предшествует тошнота. Рвотные массы состоят из не переваренной, неизмененной пищи, которая не содержит соляной кислоты.
4) Срыгивание – возвращение части пищи обратно в полость рта. Как привычное явление у лиц с повышенной нервной возбудимостью и на фоне спазма кардии.
5) Слюнотечение.
6) Гнилостный запах изо рта (при раке пищевода)
7) Изжога – болезненное ощущение жжения за грудиной (вследствие рефлюкс – эзофагита).
8) Кровотечение (язва пищевода, повреждение инородным телом, распад опухоли, кровотечение из расширенных вен пищевода.
Анамнез.
Выясняется:
- динамика дисфагии: при стенозе она прогрессирует, при спазме – периодична;
- были ли в прошлом ожоги пищевода (химические, термические, которые являются причиной рубцовых изменений в пищеводе;
- заболевания печени, осложнившиеся застоем крови в системе воротной вены;
- перенесенный сифилис (сифилитический аортит) может стать причиной сдавления пищевода расширенной аортой.
II. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Играют незначительную роль в диагностике заболеваний пищевода.
III. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1) Во всех случаях, подозрительных на злокачественные новообразования пищевода, проводят цитологическое исследование промывных вод пищевода.
2) Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики заболеваний пищевода. Исследование проводят путем контрастирования пищевода взвесью сульфата бария, применяется рентгеноскопия и рентгенография.
При глотании контраста, пищевод становится видимым, можно проследить его функцию, Становятся видимыми складки слизистой. При раке пищевода выявляется дефект наполнения.
3) Эзофагоскопия. С её помощью осматривают внутреннюю поверхность пищевода. При необходимости производится биопсия подозрительного участка.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
I. РАССПРОС ПАЦИЕНТА.
ЖАЛОБЫ:
1) нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается при эндокринных, обменных, инфекционных заболеваниях. При заболеваниях желудка чаще отмечается его понижение вплоть до полного отсутствия (анорексия) – при остром гастрите, раке желудка, при язвенной болезни аппетит может быть повышен.
Извращение аппетита выражается в пристрастии к несъедобным продуктам (мел, уголь, керосин и т. д.), отвращение к мясу часто при раке желудка. Колебания аппетита зависят от состояния коры головного мозга, рефлекторных влияний со стороны органов пищеварения.
2) Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений (кариозные зубы, хронический тонзиллит, обложенный язык).
3) Отрыжка – внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха. Может быть только воздухом и пищей, с запахом и без запаха (кислый, тухлый, гнилостный).
4) Изжога – ощущения жжения в эпигастральной области и за грудиной. Возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. Чаще возникает при повышенной кислотности, но может возникать при любом секреторном фоне. После употребления с пищей большого количества мучной, сладкой пищи (углеводов) в желудке при ахилии происходит брожение, в процессе которого образуются органические кислоты (ацетоуксусная, молочная, 13-оксимасляная).
5) Тошнота – рефлекторный акт, проявляющийся своеобразным тягостным чувством давления в подложечной области. нередко тошнота сопровождается побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, слюнотечением (саливацией).
6) Рвота – сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, а иногда и через нос.
В ы д е л я ю т:
1) рвоту центрального, или нервного происхождения;
2) рвоту периферического или висцерального происхождения;
3) гематогенно-токсического происхождения.
Рвота желудочного происхождения встречается при острых, хронических гастритах, язвенной болезни, при попадании недоброкачественной пищи, слишком обильной пище. При наличии рвоты, нужно уточнить : время её наступления, связь м приёмом пищи, болевыми ощущениями, количество и характер рвотных масс.
Рвота у пациентов с язвенной болезнью возникает на высоте боли и приносит облегчение.
Все перечисленные симптомы объединяются в группу диспептических жалоб (диспепсия – расстройство пищеварения).
7) Боль – ведущий симптом заболеваний желудка, проецируется на подложечную область. Но нужно помнить, что подложечная область – «место встречи всех болей». Для правильной диагностики источника боли нужно уточнить:
- место локализации болей;
- характер болей – приступообразные, периодические, постоянные, сезонные;
- связь болей с приёмом пищи, её количеством;
- иррадиацию болей;
- характер болей после рвоты, приёма пищи, применения тепла, пищевой соды и др.
- связь болей с физическим напряжением.
Нужно помнить, что боль со стороны полых органов возникает на фоне спазма, растяжения и нарушения моторной функции.
8) Желудочное кровотечение всегда является серьезным симптомом. Может проявляться в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке: или рвота алой кровью, или рвота цвета «кофейной гущи». Кровотечение возникает при язвенной болезни, раке и полипах желудка, эрозивном гастрите, туберкулезе и сифилисе желудка, из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени.
Синдромы при заболеваниях пищевода и желудка:
1) диспептический;
2) болевой;
3) геморрагический.
Анамнез.
Необходимо выяснить:
- характер питания пациента (характер пищи, ритмичность приёма пищи). Нерегулярное питание – одна из причин заболеваний желудка;
- количество разового приёма пищи, хорошо ли она пережевывается;
- информация об условиях труда, профессиональных вредностях;
- наличие алкоголизма;
- наркомания;
- курение;
- не изменился ли характер болей (стали постоянными – подозрение на злокачественную опухоль);
- не присоединились ли другие симптомы (потеря в весе, малокровие, кровавая рвота или мелена;
- перенесенные в прошлом болезни пищеварительной системы;
- операции на органах брюшной полости;
- длительный приём лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (гормоны, ацетилсалициловая кислота, хлорид кальция и др.)
- изучение наследственности помогает в предположении диагноза.
Осмотр.
При общем осмотре может выявляться:
1) похудание вплоть до кахексии (при раке желудка, запущенных стенозах привратника);
2) бледность кожных покровов – после желудочных кровотечений.
Осмотр полости рта:
1) отсутствие значительного количества зубов – плохое пережевывание пищи;
2) наличие кариозных зубов – попадание в желудок микробной флоры.
Изменения языка: в норме – чистый, влажный.
Обложенный серо-белым налетом с неприятным запахом – при остром гастрите.
Атрофический язык – при раке желудка; атрофическом гастрите.
Сухой – при остром животе (перфорация язвы желудка).
Осмотр живота даёт информацию, как правило, на поздних стадиях заболеваний – перистальтические движения желудка (при выраженных стенозах привратника) опухолевидное образование у истощенных людей
Пальпация: проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. При помощи пальпации определяют болезненность в подложечной области, симптомы раздражения брюшины, расхождение мышц живота, наличие грыжи белой линии, напряжение брюшной стенки в области желудка. В ряде случаев обнаруживаются опухоли желудка.
Перкуссия. Перкуторно над желудком определяется тимпанический звук и шум плеска. У здоровых людей он вызывается только после еды. Если он определяется через 7 и более часов после еды, это указывает на снижение эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника) или на значительную гиперсекрецию желудка.
II. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование желудочного содержимого.
Получают желудочное содержимое с помощью фракционного зондирования желудка. Для этого получают тощаковую порцию, базальную секрецию и «стимулированный секрет», образующийся после введения раздражителя желудочной секреции. В каждой порции определяют содержание свободной соляной кислоты, общей кислотности и количество желудочного сока. Важным показателем функционального состояния желудка является кислотность желудочного сока.
Различают:
Нормацидное состояние – при нормальном содержании соляной кислоты.
Гиперацидное состояние – при повышенном её содержании.
Гипацидное состояние – при снижении содержания соляной кислоты.
Ахилию – при отсутствии соляной кислоты (встречается при хронических атрофических гастритах, злокачественных опухолях желудка, интоксикациях и др.).
Молочная кислота в желудочном содержимом появляется как продукт обмена раковой опухоли и при застое пищи в желудке.
Некоторым больным невозможно провести зондирование желудка. В этом случае используют методику «Ацидотест» (по информативности менее точный).
Информативным является современный радиометрический метод изучения кислотности (рН-метрия)-адидометрия.
При злокачественных новообразованиях желудка микроскопически могут выявляться атипичные клетки.
2. Рентгенологическое исследование (Ro-скопия и Ro-графия).
Они позволяют определить форму, величину, положение желудка, его подвижность, обнаружить язвы, опухоли, исследовать рельеф слизистой оболочки.
Для исследования применяют водную взвесь сульфата бария (100-150 г на стакан воды).
При заполнении желудок напоминает крючок, при патологии – форма мешка (при снижении тонуса), песочных часов (при перетяжках).
Стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется «нишей» (прямой признак язвы желудка).
Участок на контуре, не заполненный барием – дефект наполнения (при новообразовании желудка).
Складки слизистой в области малой кривизны и тела желудка имеют продольное направление, а в области большой кривизны – косое. Они могут становиться широкими, грубыми или отсутствовать в области локализации болезненного процесса (опухоль, язва).
3. Гастроскопия. Ни один другой метод не позволяет выявить:
- состояние слизистой оболочки желудка: цвет, мельчайшие изменения поверхности – разрастания, эрозии, язвы;
- состояние сосудов, наличие кровоизлияний, отделение слизи;
- нераспознанные при рентгеноскопии язвы, кровоточащие полипы, опухоли.
С её помощью проводиться гастробиопсия для получения материала для гистологического исследования. Её обязательно проводят при подозрении на злокачественное новообразование.
Составила преподаватель:
специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней» 3 курс 5 семестр
Л Е К Ц И Я
ТЕМА: «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КИШЕЧНИКА И
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КИШЕЧНИКА
РАССПРОС ПАЦИЕНТА.
ЖАЛОБЫ. Основными жалобами являются:
1. Боли.
2. Метеоризм.
3. Двигательные расстройства кишечника (запор, понос).
4. Кишечное кровотечение.
Б о л и:
Определяется локализация, иррадиация, интенсивность, характер, длительность, от чего ослабевают или проходят, Кишечные боли имеют признаки, позволяющие отличить их от желудочных болей:
1) отсутствие строгой связи с приёмом пищи;
2) тесная связь болей с актом дефекации (могут возникнуть до, во время и редко после опорожнения кишечника);
3) облегчение болей после дефекации или отхождения газов.
По характеру могут быть ноющими и схваткообразными (кишечная колика). Для кишечной колики характерно внезапное начало и внезапное прекращение болей. Боли быстро меняют локализацию, но чаще локализируются вокруг пупка. Когда в патологический процесс вовлекается брюшина они сопровождаются выраженной мышечной защитой, то есть появляются симптомы раздражения брюшины, Причиной появления кишечных болей являются чаще всего:
- спазм кишечной мускулатуры (спастические боли). Их вызывают обычно – энтериты, колиты, опухоли кишечника, вегетоневрозы, отравление мышьяком, свинцом;
- растяжение кишечника газами (дистензионные боли). Дистензионные боли отличаются от спастических двумя признаками:
1) отсутствием периодичности – они длительные и постепенно притупляются при продолжительном вздутии;
2) довольно точной локализацией.
Локализация болей связана с поражением того или иного отдела кишечника. например: боли в правой подвздошной области возникают при воспалительных поражениях слепой кишки; в левой подвздошной области при воспалении сигмовидной кишки; в области пупка при энтеритах, раке поперечно-ободочной кишки; боли в промежности, особенно во время дефекации, при заболеваниях прямой кишки. Разновидностью болей являются тенезмы – прямокишечные колики (частые и болезненные позывы на низ с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера, дефекации не происходит, а выделяются комки слизи (при дизентерии, воспалении сигмовидной кишки, раке прямой кишки).
Метеоризм – это вздутие, тягостное распирание живота.
Возникает при:
1) усиленном газообразовании в кишечнике (при употреблении определенных продуктов);
2) нарушении двигательной функции кишечника, вследствие снижения тонуса кишечной стенки. Это может быть при токсическом воздействии на кишечник, при кишечной непроходимости;
3) снижении всасывания газов кишечной стенкой;
4) аэрофагии – чрезмерном заглатывании воздуха с пищей.
Может возникать истерический метеоризм.
Понос (диарея), к его развитию могут приводить:
- ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перистальтических движений;
- нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи;
- наличие воспалительного процесса в кишечнике и выделение в его просвет большого количества воспалительного экссудата;
- нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника.
Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, обычно воспалительного характера, бывают необильными. При поражении тонкой кишки развиваются обильные поносы, которые резко нарушают процессы пищеварения и приводят к выраженным общим расстройствам, так как нарушается всасывание питательных веществ, электролитов, микроэлементов, витаминов.
По этиологическому принципу поносы разделяют на:
- инфекционные (дизентерия, сальмонеллез, лямблиоз);
- алиментарные (аллергические, пищевые токсикоинфекции, переедание, поспешная еда и др.)
- на почве диспепсий (нарушения пищеварения) гастрогенные, панкреатические (дефицит пищеварительных ферментов);
- авитаминозные и дистрофические;
- медикаментозные (вследствие длительного приёма антибиотиков, развивается дисбактериоз);
- неврогенные («медвежья болезнь»);
- вторичные (при опухолях кишечника, геморрое и т. д.).
Запор (обстипацию), под запором понимают длительную, более 48 часов задержку стула. При растительном питании стул бывает 2-3 раза в день, при преимущественно мясной пище 1 раз в 2-3 дня. Запоры делят на:
- функциональные:
а) алиментарные (употребление легко усваиваемой пищи, недостатке жидкости у стариков);
б) неврогенные возникают рефлекторно при воздействии на кишечник из другого пораженного органа (холецистит, поражение ЦНС);
в) токсические, экзогенные интоксикации (морфин, кокаин, свинец);
г) эндогенного происхождения (гипотиреоз, климакс, беременность);
д) запоры, сопровождающие гиподинамию, слабость брюшного пресса;
е) воспалительные (например, при дизентерии).
Ограничение движений, голодание, опорожнение кишечника не в одно и то же время удлиняют периоды между актами дефекации.
- органические запоры связаны с механическими препятствиями для продвижения содержимого кишечника (сужение просвета кишки, наличие опухоли, рубца, спаек, аномалий развития кишечника – долихосигма, мегасигма, дивертикулез).
Кишечные кровотечения чаще всего возникают при язвенных поражениях кишечника, опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (при брюшном тифе, дизентерии). При кровотечении из 12-перстной кишки развивается мелена (дегтеобразный стул), из сигмовидной и прямой кишки – неизмененная кровь в кале.
Анамнез.
Необходимо тщательно расспросить пациента:
- о характере его питания с раннего детства и до настоящего заболевания;
- об интоксикациях;
- аллергических реакциях, переносимости продуктов питания;
- соблюдаются ли часы приёма пищи;
- не однообразна ли его пища;
- употребляет ли алкоголь, курит ли;
- не принимал ли длительно антибиотики, железо, дигиталис, адонис.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Осмотр.
У ряда больных можно наблюдать истощение, бледность и сухость кожных покровов, живот может быть вздутым (при метеоризме) .
Пальпация является важнейшим методом исследования кишечника. Во время пальпации обращается внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки. Поверхностная пальпация является ориентировочной и позволяет выявить наличие напряжения брюшных мышц, болезненность и её локализацию, определить грыжевые выпячивания, расхождение мышц живота. Однако более ценную информацию даёт глубокая систематическая пальпация, которая проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, область тонкого кишечника.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Рентгенологические исследования.
Тонкую кишку можно исследовать рентгенологически через 2,5 часа после того, как больной выпьет взвесь сульфата бария. За это время взвесь должна поступить в слепую кишку. Уменьшение или увеличение этого времени указывает на нарушение моторной функции тонкой кишки.
Толстую кишку можно исследовать двумя способами:
1) спустя 24 часа после приёма внутрь сульфата бария (пассаж бария по кишечнику). За это время толстая кишка заполняется на всем протяжении. Такое исследование позволяет судить о моторной функции толстой кишки.
2) после вливания сульфата бария с помощью клизмы – ирригоскопия. Такое исследование позволяет выявить сужения, спаечные процессы, состояние рельефа слизистой оболочки. Можно увидеть дефект наполнения (признак опухоли).
2. Эндоскопические исследования:
1) ректороманоскопия – позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой кишки на глубину до 35 см. При этом можно обнаружить воспаление, кровоизлияния, геморроидальные узлы и трещины заднего прохода.
2) колоноскопия – это эндоскопическое исследование всего толстого кишечника. Позволяет осмотреть слизистую оболочку кишки и выявить отечность, гиперемию, слизь, гной, эрозии, язвы, кровоизлияния, полипы, геморроидальные узлы, трещины прямой кишки, опухоли и др.
Лабораторные исследования кала:
Общий анализ кала или копроцитограмма даёт возможность оценить: степень усвоения пищи, обнаружить нарушения желчеотделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов и т. д.
Количество в норме за сутки 100-200 гр., увеличение при обильной растительной пище, при плохом усвоении пищи и усиленной перистальтике, снижение при запорах и голодании.
Форма кала в норме колбасовидная и мягкой консистенции. При запорах становится плотным, при спастических колитах имеет вид «овечьего кала».
Цвет в норме коричневый за счет стеркобилина, при поносах – желтый, черный цвет может быть на фоне желудочных и кишечных кровотечений.
Патологические примеси:
1) слизь;
2) гной;
3) кровь;
4) паразиты.
Микроскопически в кале могут определяться не переваренные остатки пищи в очень небольшом количестве; когда увеличивается количество нейтрального жира – развивается стеаторея; мышечных волокон – креаторея; крахмальных зерен –амилорея. Это указывает на нарушение пищеварения в кишечнике.
Лейкоциты в норме – единичные в поле зрения, их увеличение говорит о воспалительном поражении кишечника.
Эритроциты указывают на наличие источника кровотечения и обнаруживаются при язвенных процессах, трещинах прямой кишки, геморрое, глистных инвазиях.
Химическое исследование кала проводится для определения:
- реакции кала (в норме слабощелочная, кислой становиться при бродильной диспепсии, а резко щелочной – при гнилостной диспепсии);
- реакции на стеркобилин (в норме положительная).
Копроцитограмма в синдромах.
Изменения в копрологическом исследовании можно примерно классифицировать в патологические типы копроцитограмм. В норме в копроцитограмме – единичные лейкоциты и переваренные мышечные волокна.
Оральный синдром – не переваренные мышечные волокна, может быть жир, переваренная клетчатка.
Гастрогенный синдром (ахилия) – жидкий, кислого запаха кал. В микроскопии: не переваренные мышечные волокна, соединительная ткань.
Недостаточность панкреатического переваривания – жидкий, большое количество, желто-серый цвет, мазевидной консистенции; микроскопически: много не переваренных мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея).
Недостаточность отделения желчи – кал серого цвета, реакция на стеркобилин отрицательная; микроскопически: нейтральный жир, жирные кислоты.
Энтеральный синдром – жидкий, обильный с мелкой слизью и пузырьками воздуха; микроскопически: много эпителиальных клеток, жирные кислоты, не переваренные мышечные волокна.
Дистальный колитный синдром – плотный «овечий кал», слизь на поверхности кала, кал оформен. Микроскопически: много лейкоцитов, возможны эритроциты.
Дистальный рак кишечника – испражнения грязного, красно-коричнего цвета, лентовидный по форме. Микроскопически: атипичные клетки, эритроциты. при подозрении на инфекционное заболевание делается бактериологическое исследование кала.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
РАССПРОС ПАЦИЕНТА.
К основным жалобам больных относятся боли, диспептические явления, желтуха, общая слабость и похудание.
1. Боли могут быть:
- приступообразными (при калькулезном панкреатите), острыми, интенсивными часто имеют опоясывающий характер (при остром панкреатите), интенсивными продолжительными (при опухолях поджелудочной железы), ноющими (при хронических панкреатитах);
2. Тошнота и рвота: чаще носят рефлекторный характер (при остром панкреатите) обильная, повторная, не приносящая облегчения.
Диспептические явления: снижение аппетита, отвращение к жирной пище, метеоризм, поносы, связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы – приводит к похуданию больного, резкой общей слабости.
Желтуха – развивается при опухоли головки поджелудочной железы (сдавливается общий желчный проток).
Анамнез.
Особое внимание уделяется:
- характеру питания пациента (злоупотребление жирной пищей);
- нарушение кратности приёма пищи;
- выявление алкоголизма, наркомании, так как токсическое действие на клетки поджелудочной железы приводит к нарушению ферментативной функции, а следовательно, и к нарушению пищеварения;
- перенесенному хроническому холециститу, который часто осложняется реактивным панкреатитом.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Осмотр: можно выявить бледность, похудание, сухость кожи, снижение её тургора, вздутие живота, наличие желтухи со следами расчесов, язык обычно сухой, обложен.
Пальпация и перкуссия мало информативны (из-за глубокого расположения органа). Может определяться болезненность в проекции железы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Копрологическое исследование.
Испражнения обильные, мазеобразные. Определяется стеаторея и креаторея.
2. Определение амилазы в крови и моче – с целью определения функционального состояния поджелудочной железы.
При заболеваниях железы, связанных с нарушением оттока секрета, ферменты поджелудочной железы поступают в кровь, а оттуда в мочу. В норме амилазы в сыворотке крови 12-32 г/ч, в моче – до 160 г/ч.
3. Рентгенологическое исследование даёт мало информации.
4. Ультразвуковое исследование или эхография в настоящее время самый доступный и достоверный метод исследования поджелудочной железы.
Позволяет выявить наличие острого или хронического панкреатита, заподозрить опухоль, кисты.
5. Радиоизотопное исследование. Для сканирования поджелудочной железы, применяют метионин, меченный радиоизотопом селена (селен-метионин).
На сканограмме в норме поглощение изотопа должно быть равномерным. при опухолях и кистах – обширный дефект накопления изотопов; при панкреатите – картина пятнистого распределения изотопов.
Составила преподаватель:
специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней» 3 курс 5 семестр
Л Е К Ц И Я
ТЕМА: «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ»
РАССПРОС ПАЦИЕНТА.
Наиболее часто встречающиеся жалобы: боли в животе, диспептические расстройства, кожный зуд, увеличение живота, лихорадка.
Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложечной области, могут иметь различный характер:
- длительные, тупые и ноющие создают ощущение тяжести, давления, распирания в правом подреберье, могут иррадировать в правое плечо, руку, лопатку или межлопаточное пространство (при гепатитах и холециститах);
- приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникает внезапно, приобретает резкий невыносимый характер (при желче-каменной болезни).
Диспептические жалобы: понижение аппетита, чувство горечи, металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, или поносы. Их появление связано с расстройством секреции желчи, а значит перевариванием жира в кишечнике и нарушением обевреживающей функции печени.
Лихорадка – при острых холециститах и холангитах, при абсцессе, раке печени, гастритах и активных циррозах.
Желтуха развивается при накоплении в крови и тканях желчных пигментов. Может возникать быстро или постепенно. Может быть постоянной в течение многих месяцев и лет.
Кожный зуд сопутствует подпеченочной и печеночной желтухе. Его причиной является накопление в крови желчных кислот, которые в норме выделяются печенью с желчью. Они раздражают чувствительные нервные окончания кожи. Зуд носит упорный характер и может беспокоить больных в ночное время.
Увеличение размеров живота вследствие:
- скопления асцитической жидкости;
- выраженного метеоризма;
- значительного увеличения печени и селезенки
Анамнез.
Выясняется:
- не было ли в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря;
- возможные этиологические факторы для развития заболеваний этих органов: пристрастие к жирной мясной пище, контакты с химическими, растительными и лекарственными ядами (алкоголь, соединения фосфора, мышьяка, серебра, свинца, меди, аминазин);
- перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (малярия, лямблиоз, брюшной тиф, сифилис, вирусный гепатит;
- заболевания других органов ЖКТ (гастрит, панкреатит, колит);
- наследственная предрасположенность.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Осмотр.
Оценка общего состояния больного от удовлетворительного до крайне тяжелого (при острых воспалительных заболеваниях и печеночной недостаточности). нарушение сознания в виде эйфории или его угнетение при печеночной недостаточности, вплоть до полной потери сознания при печеночной коме. Похудание до кахексии при циррозах и опухолях. Гиперстенический тип характерен для больных с желчекаменной болезнью.
Кожа и слизистые: желтуха при осмотре раньше всего видна на склерах глаз и мягком небе, затем окрашиваются ладони и подошвы, следом желтеет вся кожа. Оттенки: от лимонно-желтого, оранжево-желтого, зеленовато-желтого, до черновато-бронзового. Кроме желтухи, бледность кожи после кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, следы расчесов при кожном зуде. Ксантоматозные бляшки на веках, кистях, локтях, стопах – являются проявлением нарушения холестеринового обмена при циррозах печени. Сосудистые звездочки – телеангиэктазии, представляют собой слегка возвышающиеся пульсирующие ангиомы с лучеобразно отходящими мелкими веточками (от булавочной головки до 1 см в диаметре). Локализация: на лице, шее, груди, спине (при хронических гепатитах, циррозах).
Печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и стоп в области возвышения большого пальца и мизинца. При надавливании они бледнеют, а после прекращения давления быстро краснеют.
Осмотр живота.
1. Асцит.
2. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке.
3. Выпячивание правого подреберья и подложечной области.
Перкуссия. Определяют границы, величину и конфигурацию печени.
Увеличение печени происходит в основном вниз, поэтому важно определение нижней границы печени.
В норме она располагается:
по правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги;
по передней срединной на 4-6 см ниже мечевидного отростка;
по левой около-грудинной линии по краю левой реберной дуги.
Легкая перкуссия по поверхности печени и желчного пузыря бывает болезненной при воспалительных процессах в них.
Пальпация. Проводится в положении больного стоя или лежа на спине, в отдельных случаях на левом боку. Позволяет определить зону болезненности, состояние края печени (мягкий, плотный, неровный острый, закругленный, болезненный).
В норме прощупывается край левой доли печени между среднеключичной и срединной линией на 1-2 см ниже реберной дуги: мягкий, острый и не болезненный.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Функциональное исследование печени:
Сущность функциональных проб состоит в том, что к печени предъявляются требования повышенные настолько, что больной орган не может с ними справиться, то есть используется метод нагрузок.
Одни пробы исследуют специфическую деятельность печени (пигментная, обезвреживающая, белковообразовательная), другие частично выявляют функцию печени, так как её участие в данном обмене связано с другими органами (углеводный, водный, жировой обмен).
Пигментный обмен от этой функции печени свидетельствует содержание билирубина в сыворотке крови, в кале и моче.
В клетках РЭС: костный мозг
селезенка
лимфоузлы
образуется
гемоглобин
эритроцитов
переводит
билирубин (свободный или непрямой) циркулирует в крови
ПЕЧЕНЬ
в связанный или прямой
билирубин
желчь
кишечник
в виде стеркобилина
в кал
всасывается
в виде уробилиногена всасывается в кровь
в мочу в виде
стеркобилиногена
В норме общего билирубина в сыворотке крови 8,5 – 20,5 мкмоль/л,
прямого - 5,1 мкмоль/л,
непрямого до 12 мкмоль/л.
Увеличение общего билирубина происходит при повреждении клеток печени воспалительным токсическим или неопластическим процессом, при гемолитических заболеваниях.
Увеличение прямого билирубина – при механической желтухе, повреждении клеток печени рядом лекарств, отравлении беленой.
Увеличение непрямого билирубина – при гемолитической анемии, приёме некоторых лекарственных средств.
Углеводный обмен.
10% массы печени приходится на гликоген, который здесь образуется, при необходимости переходит в глюкозу.
В норме глюкозы в крови 3,5 – 5,5 ммоль/л.
Белковый обмен.
В печени происходит синтез и депонирование белков. Продукты распада тканевых белков обезвреживаются и удаляются, образующийся в процессе обмена аммиак превращается в менее токсичную мочевину. Печень строит белки крови: альбумин, глобулины (альфа, бетта, гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты; образует липопротеины.
В норме:
Общий белок 65-85 г/л;
Белковые фракции: альбумины 58-69 ммоль/л
глобулины 43 ммоль/л
Фибриноген 2 - 4 г
Протромбиновый индекс 80-105%.
Для определения нарушения белкового обмена проводят осадочные пробы:
- тимоловая (в норме 0-4 ЕД);
- сулемовая (в норме 1,6-2,2 мл раствора);
- формоловая (в норме отрицательная).
Жировой обмен.
Печень играет основную роль в синтезе и распаде жиров, фосфолипидов, холестерина и поддержании его уровня в крови.
Холестерин в сыворотке крови в норме - 3,0-5,18 ммоль/л
Исследование ферментов печени.
Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других.
В норме в сыворотке крови
АсАТ 0,1-0,45 ммоль/л;
АлАТ 0,1-0,68 ммоль/л;
Щелочной фосфатазы 0,5-1,3 ммоль/л.
Обевреживающая функция печени оценивается пробой с нагрузкой бензойнокислым натрием.
2. Исследование дуоденального содержимого.
Исследование содержимого 12-перстной кишки проводят для изучения состава желчи, для выявления поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря. Получение всех порций указывает на проходимость желчных путей. Отсутствие В и С порций может указывать на наличие камней или сдавление общего желчного протока. Наличие в желчи лейкоцитов, эпителия, хлопьев указывает на воспалительные процессы в желчевыводящих путях. Большое количество кристаллов холестерина и билирубина встречается при желчекаменной болезни. Желчь может содержать паразитов (лямблии, яйца печеночной и кошачьей двуустки).
3. Рентгенологические исследования.
1) пероральная холецистография. При этом больной принимает внутрь йодосодержащее контрастное вещество (билитраст, холевид), обычно вечером, после легкого ужина, через 10-15 часов на рентгенограмме выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функции, при наличии камней в пузыре есть участки просветления;
2) парентеральная холеграфия: при этом контрастное вещество (билигност) вводят внутривенно и через 10-15 минут на рентгенограмме видно изображение желчного пузыря и желчных протоков. Исследование позволяет судить о проходимости желчных протоков, в том числе и печеночных, и состоянии желчного пузыря;
3) компьютерная томография;
4. Радиоизотопные исследования:
Производят с помощью краски бенгальского розового, меченного йодом I133 и коллоидного раствора золота Аu198.
- радиоизотопная гепатография применяется для изучения функции печени. При заболеваниях печени скорость, степень поглощения и выведения бенгальского розового уменьшается;
- сканирование.
На сканограмме здорового человека определяются границы печени и равномерное распределение вещества в ней. При диффузном поражении печени контуры её неровны и размыты, тень печени имеет пятнистый характер.
При опухоли печени – дефекты поглощения радиоактивного вещества.
5. УЗИ: с его помощью можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты, абсцессы, опухоли печени, установить расположение желчного пузыря и оценить состояние его стенок, выявить наличие в нем камней.
6. Лапароскопия: эндоскопический осмотр брюшной полости печени снаружи, можно установить причину асцита, сделать прицельную биопсию печени, определить характер желтухи.
Составила преподаватель:
специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней» 3 курс 5 семестр
Л Е К Ц И Я
ТЕМА: Клинические синдромы при заболеваниях органов пищеварения»
1. Синдром желтухи – может развиваться от разных причин, в связи с чем выделяют следующие виды желтух:
1) печеночная (паренхиматозная) – развивается тогда, когда повреждаются клетки печени (при гепатитах, циррозах, отравлениях гепатотоксическими ядами при воздействии ряда лекарственных веществ – аминазина). При этом нарушается улавливание свободного билирубина и образование связанного билирубина, нарушается выделение связанного билирубина с желчью. В крови накапливается и свободный и связанный билирубин;
2) подпеченочная (механическая) возникает при частичной или полной непроходимости общего желчного протока (закупорка камнем, рак головки поджелудочной железы). Процесс образования связанного билирубина не нарушен, но желчь содержащая его не поступает в кишечник, а начинает всасываться в кровь, поэтому в крови накапливаются желчные кислоты и связанный билирубин;
3) надпеченочная (гемолитическая) развивается на фоне гемолитических анемий, малярии, сепсиса и при приёме гемолитических ядов, в результате чрезмерного разрушения эритроцитов. При этом образуется такое большое количество свободного билирубина, которое не может быть переработано печенью, а значит в крови накапливается билирубин и начинает откладываться в тканях Свободный билирубин хорошо растворим в воде, а значит выводится с мочой;
4) Экзогенная (ложная) развивается при употреблении в пищу красящих веществ с продуктами питания, например, моркови.
дифференциально-диагностические признаки желтух
По признаку
Печеночная
(паренхиматозная)
Подпеченочная
(механическая)
Надпеченочная
(гемолитическая)
Экзогенная
(ложная)
Цвет кожи
Оранжево-желтый
Зеленовато-желтый
Лимонно-желтый
Желтый
Цвет мочи
цвет пива
темный
темно-коричневый
без изменений
Цвет кала
кратковременный серый
стойко обесцвеченный
темно-коричневый
без изменений
Кожный зуд
+ -
++
-
-
Билирубин в сыворотки крови
прямой и не прямой
прямой и не прямой
не прямой
нормальные показатели
Билирубин в моче
есть
есть
нет
нет
2. Синдром портальной гипертензии развивается в результате затрудненного оттока крови из системы воротной вены.
Причины портальной гипертензии:
1) рубцы, перетяжки устья воротной вены;
2) лимфатические узлы, опухоль у ворот печени;
3) разрастания в печени соединительной ткани (фиброз печени);
4) цирроз печени.
В результате одной из причин развивается застой крови в системе воротной вены, которая собирает кровь от толстого кишечника, селезенки, желудка и нижней трети пищевода. Сосуды переполняются кровью, происходит их варикозное расширение, и жидкая часть крови пропотевает в брюшную полость.
Раннее симптомы портальной гипертензии: метеоризм, диспептические расстройства (снижение аппетита, отрыжка, тошнота), расширение вен брюшной стенки.
Более позднее симптомы: спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, которое может осложниться кровотечением из них.
3. Гепато-лиенальный синдром. Печень и селезенка участвуют в выработке билирубина, обладают функцией фагоцитоза. Они увеличиваются синхронно или следуя друг за другом.
1. Селезенка увеличивается, когда болезнетворный фактор поражает печень (гепатиты), а затем и селезенку.
2. Оба органа увеличиваются одновременно, при поражении обоих органов (малярия, брюшной тиф, бруцеллез).
3. Болезнетворный фактор поражает вначале селезенку, а затем печень (тромбоз селезеночной вены).
4. Синдром печеночной недостаточности: тяжелые, острые и хронические заболевания печени приводят к гибели гепатоцитов, при этом нарушаются функции печени, что ведет к поступлению в кровь токсических веществ (недоокисленных продуктов обмена). В зависимости от характера и остроты заболевания, поражающего печень различают острую и хроническую печеночную недостаточность.
Острая печеночная недостаточность – возникает при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях гепатотропными ядами (некоторыми лекарственными веществами, большими дозами алкоголя, бледной поганкой и другими несъедобными грибами). Она развивается в течение нескольких дней или часов.
Хроническая печеночная недостаточность – возникает при многих хронических заболеваниях (хронические гепатиты, циррозы, опухоли). Характеризуется медленным постепенным развитием. Отравление организма вызывают продукты не обезвреженные в печени, как экзогенные, так и эндогенные. При печеночной недостаточности в крови накапливаются токсические вещества, нарушается электролитный обмен. Спровоцировать развитие печеночной комы могут приём алкоголя, барбитуратов, наркотиков, чрезмерное употребление белка, массивные кровопотери, приём диуретических средств и присоединение тяжелых инфекционных заболеваний.
КЛИНИКА сочетается с основными симптомами заболевания:
1 стадия (начальная или компенсированная) – клинические симптомы отсутствуют, изменены показатели печеночных проб.
2 стадия (выраженная или декомпенсированная). Характеризуется появлением клинических симптомов: нервно-психические расстройства, сонливость, раздражительность, кожный зуд, «немотивированная» слабость, утомляемость, ухудшение аппетита, диспептические расстройства (плохая переносимость жирной пищи, метеоризм, урчание и боли в животе, нарушение стула), явления полигиповитаминоза, желтуха, гипопротеинемические отёки, асцит, кожные геморрагии, кровотечения из носа, пищеварительного тракта, эндокринные изменения (гинекомастия у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин). В эту стадию выражены все печеночные пробы: снижение протромбина, альбумина, холестерина, фибриногена в сыворотке крови.
3 стадия (терминальная) – характеризуется глубоким нарушением обмена веществ, истощением, появлением нервно-психических нарушений. Предвестник комы – снижение интеллекта, замедление мышления, некоторая эйфория, депрессия, апатия, неустойчивое настроение, нарушение сна, сонливость, галлюцинации – период прекомы от нескольких часов до нескольких недель. После чего развивается кома. Вначале возникает возбуждение, затем общее угнетение от ступора до комы, рефлексы снижаются, характерно двигательное беспокойство, неритмичные подергивания конечностей, судороги, нарушается дыхание (Куссмауля), изо рта исходит характерный печеночный запах, печень при этом может уменьшиться в размерах, усиливается желтуха, температура снижается ниже нормы. Как правило кома заканчивается смертью больных.
5. Геморрагический синдром развивается при нарушении всех функций печени: синтез протромбина и фибриногена уменьшается, развивается тромбоцитопения, недостаток витамина «К», стенки сосудов в результате интоксикации становятся порозными. Синдром проявляется точечными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, пятнистой сыпью или кровотечением (желудочно-кишечным).
6. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Развивается при любых заболеваниях, сопровождающихся:
1) поражением значительной части её паренхимы (панкреатиты, кисты, и др.);
2) возникновением препятствия для оттока её секрета (закупорка протока камнем или опухолью).
При недостаточном поступлении панкреатического сока в кишечник (в норме 1,5-2 литра в сутки) или низком содержании в нем ферментов, нарушается нормальное кишечное пищеварение и создаются условия для развития кишечного дисбактериоза. Возникает ощущение урчания и переливания в животе, метеоризм, характерные поносы (полифекалия, желтоватый, с жирным блеском стул). При копрологическом исследовании выявляются: стеаторея (не переваренный жир), креаторея (не переваренные мышечные волокна).
Различают 3 стадии:
1. Начальная (скрытая), проявляющаяся только при повышенных потребностях в пищевых ферментах (переедание, особенно жирной пищей).
2. Выраженной панкреатической недостаточности (частые или постоянные поносы (стеаторея, креаторея).
3. Дистофическая. Нарастает истощение вплоть до кахексии, возникают признаки полигиповитаминоза и симптомы недостаточности основных микроэлементов (железа, марганца, натрия, калия). Вторично нарушаются функции эндокринных желез, развиваются дистрофические изменения в органах и тканях.
Составила преподаватель:
специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней» 3 курс 5 семестр
Л Е К Ц И Я
ТЕМА: «НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ»
Недостаточностью кровообращения называется такое патологическое состояние, когда сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое для их нормальной жизнедеятельности количество крови. Она развивается при нарушении функции сердца или всей ССС в целом.
Классификация недостаточности кровообращения
1. Острая недостаточность кровообращения.
1.1. Острая сосудистая недостаточность:
1.1.1. обморок;
1.1.2 коллапс;
1.1.3 шок.
1.2. Острая сердечная недостаточность:
1.2.1. левожелудочковая;
1.2.2. правожелудочковая.
2. Хроническая недостаточность.
1.1 хроническая сердечная недостаточность I, II, III стадии.
1.2. Хроническая сосудистая недостаточность.
Клинические формы острой сосудистой недостаточности
Она возникает при нарушении соотношения между объёмом крови и ёмкостью сосудистого русла. Это наблюдается или вследствие уменьшения массы крови (при кровопотерях, при обезвоживании организма) или при понижении тонуса сосудов (при инфекционных заболеваниях, травмах, интоксикациях и ряде других причин).
Обморок (синкоп) внезапная кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного кровоснабжения мозга из-за резкого падения сосудистого тонуса. Может возникнуть при заболеваниях ССС, при кровопотерях, различных внешних воздействий (острая боль или страх перед болезненной процедурой, при виде крови, сильном волнении, духоте в помещении). Чаще обморок развивается у людей утомленных, голодных, перенесших инфекционные заболевания.
Выделяют 3 периода:
1. Предобморочное состояние: внезапная слабость, звон в ушах, чувство дурноты, головокружение, потемнение или мелькание в глазах, потливость, онемение рук и ног, бледность. Продолжительность до 1 минуты.
2. Обморок: потеря сознания, резкое побледнение лица, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, пульс слабого наполнения и напряжения, мышцы расслаблены, АД нормальное или снижено. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут (10-20 минут).
3. Послеобморочное состояние: больной приходит в себя, открывает глаза, начинает разговаривать, реагировать на окружающее. Постепенно восстанавливается нормальный цвет лица, но слабость и головная боль могут остаться в течение нескольких часов. Пациент не помнит о случившемся обмороке.
Коллапс – острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением АД и грубым расстройством периферического кровообращения. Развивается при кровопотерях, травмах, инфаркте миокарда, отравлениях, острых инфекциях (сыпном тифе, дифтерии), во время критического падения температуры. Он является серьезным осложнением и может стать непосредственной причиной смерти больного, так как наступает выраженная гипоксия всех органов и тканей и в первую очередь, головного мозга.
Клинические проявления зависят от характера основного заболевания. Так при коллапсе в результате кровотечения, клиника развивается лишь спустя несколько часов. В большинстве случаев коллапс развивается остро, внезапно. Появляется слабость, головокружение, шум в голове, в ушах, жажда, зябкость и похолодание конечностей, «пелена» перед глазами, снижение зрения. Отмечается заторможенность, безучастность к окружающему.
Характерный внешний вид больного: заостренные черты лица, запавшие глаза, бледно-серая окраска кожи лица, мелкие капли пота, холодные синюшные конечности, больной лежит неподвижно, заторможен, очень редко беспокоен, пульс частый, малого наполнения и напряжения, нитевидный. Подкожные вены спавшиеся. АД снижается и степень его снижения характеризует тяжесть коллапса, температура до 350С и ниже. Характерна олигурия. Может наступить непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги лица и конечностей.
Шок – крайняя степень острой сосудистой недостаточности, при которой резко ухудшается кровоснабжение органов и тканей, нарушается тканевое дыхание, развивается ацидоз и некроз тканей.
Шок развивается в результате воздействия на организм чрезвычайных раздражителей и может быть: травматическим, анафилактическим, кардиогенным, септическим и др.
Характерные проявления шока: артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения, развитие лактоацидоза.
Острая сердечная недостаточность
Это внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и кровообращения в малом и большом круге.
Острая левожелудочковая недостаточность
При этом преимущественно ослабевает сократительная способность левого желудочка или левого предсердия, венозный застой возникает в малом круге кровообращения. Развивается как осложнение при гипертонической болезни во время криза, при инфаркте миокарда, пороках сердца и кардиосклерозе. Её развитию способствует физическое и нервное напряжение.
Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой и отёком легких.
Приступ удушья развивается обычно ночью. Пациент просыпается от чувства нехватки воздуха и страха смерти. Появляется надсадный кашель и сердцебиение. Пациент возбужден, ловит воздух ртом.
При осмотре: положение ортопноэ, со спущенными ногами, кожа серовато-бледная, покрыта каплями пота, акроцианоз, шейные вены набухшие. Одышка до 30-40 в минуту. Дыхание жесткое с сухими и влажными хрипами в нижних отделах легких. Здесь же притупление звука. Пульс частый, слабого наполнения, часто аритмичный. Тоны сердца глухие. АД в начале нормальное, затем снижается. Кашель в начале сухой, затем с розовой пенистой мокротой, что указывает на развитие отёка легких.
Острая правожелудочковая недостаточность
При этом преимущественно ослабевает сократительная функция правых отделов сердца и развивается застой в большом круге кровообращения.
Возникает при пороках трехстворчатого клапана, недостаточности клапанов легочного ствола, при развитии тромбоэмболии легочной артерии.
У больного внезапно учащается дыхание, появляется цианоз, холодный пот, чувство сдавления или боли в области сердца, пульс становится малым, частым, развивается выраженный венозный застой в большом круге кровообращения – набухают шейные вены, увеличивается печень, позднее присоединяются отёки на ногах, АД снижается.
Хроническая недостаточность кровообращения
(или хроническая сердечная недостаточность)
Синдром развивается в результате различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца, нарушению гемодинамики и проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и задержкой жидкости в организме (отёки, жажда).
Причины развития хронической сердечной недостаточности:
Миокардиты, кардиомиопатия, ИБС (постинфарктная), артериальная гипертензия, пороки сердца, тиреотоксикоз, выраженная анемия, ожирение, цирроз печени.
Три стадии хронической сердечной недостаточности:
1 стадия – начальная (скрытая недостаточность кровообращения) – когда её симптомы проявляются при выполнении повышенной физической нагрузки.
2 стадия (выраженная недостаточность);
2А – начальный период;
2Б – конечный период.
3 стадия – конечная (дистрофическая), с глубоким нарушением обмена веществ.
Начальные симптомы ХСН возникают только при физической нагрузке и проявляются одышкой, слабостью, сердцебиением. В покое эти симптомы исчезают. При прогрессировании недостаточности кровообращения одышка становится постоянной, кожа приобретает синюшную окраску, набухают и начинают пульсировать шейные вены, увеличивается печень, на ногах появляются отёки, сначала только к вечеру, а затем становятся постоянными. Сердечные отёки являются гипостатическими. Может, развиваться водянка полостей в виде асцита, гидроторакса. При исследовании сердца находят расширение его границ, ослабление сердечных тонов, пульс частый, малый, нередко аритмичный, печень увеличивается в размерах, становится плотной и болезненной. Одышка может доходить до степени удушья. При аскультации в легких выслушиваются влажные застойные хрипы, уменьшается количество выделенной мочи, так как жидкость накапливается в тканях. При длительной недостаточности кровообращения нарушается обмен веществ в тканях с развитием в них склеротических изменений (кардиальный цирроз печени, пневмосклероз, функция органов нарушается, развивается истощение больных или сердечная кахексия).
Принципы лечения хронической сердечной недостаточности
Основные цели лечения:
- лечение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца;
- устранение основных симптомов ХСН;
- улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.
Немедикаментозное лечение
1. Контроль массы тела (утром, натощак, ежедневно или 2 раза в неделю).
2. Ограничение потребления поваренной соли (до 3-0,5 гр. в сутки).
3. Ограничение приёма жидкости при тяжелых стадиях ХСН но не меньше 750 мл.
4. Отказ от алкоголя.
5. Отказ от курения.
6. Борьба с ожирением.
7. Дозированные физические тренировки (ходьба, велотренинг).
Медикаментозная терапия
1. Основные группы препаратов:
- ингибиторы АПФ:
капотен – 6,25 мг 2-3 раза в сутки с повышением до 25 мг 2-3 раза в сутки;
эналаприл – 2,5 мг с повышением до 10 мг 2 раза в сутки;
моноприл, фозиноприл и др.
- Диуретики:
Гипотиазид 25-75 мг в сутки;
Фуросемид с 20-40 до 250-500 мг в сутки
Диакарб 250 мг 2-3 раза в сутки
В течение 3-4 дней, с отменой на 2 недели.
- Сердечные гликозиды:
Строфантин и коргликон – короткого действия для в\в введения;
Среднего действия – дигоксин, целанид, изоланид;
Длительного действия – дигитоксин.
2. Дополнительные препараты:
- Антагонисты рецепторов антиотензина II (APA II).
Лозартан 25-50 мг 1 раз в сутки.
3. Вспомогательные группы препаратов:
- нитраты (периферические вазодилятаторы) при сопутствующей стенокардии: нитросорбид (кардикет), моночинкве;
- блокаторы кальциевых каналов – при сопутствующей стенокардии и гипертонии: норваск, верапамил, дилтиазем;
- антиаритмичные средства:
амиодарон (кордарон), соталол;
- аспирин – после перенесенного инфаркта миокарда – 75 мг в сутки;
- негликозидные инотропные стимуляторы: допамин, добултамин.
Неотложная помощь при обмороке
- уложить пациента горизонтально без подголовника с приподнятыми ногами (300);
- расстегнуть одежду;
- обеспечить доступ свежего воздуха;
- обрызгать лицо и грудь водой;
- похлопать по лицу;
- дать понюхать нашатырный спирт или уксусную эссенцию или эфир (машущими движениями);
- при наличии положить грелки к ногам и кистям;
Если не приходит в себя:
- п/к или в/м 2 мл 25% р-ра кордиамина, или 1 мл 10% р-ра кофеина.
Подлежат госпитализации обмороки при:
- полной А-V блокаде (приступы М-А-С),
- эпилепсии,
- черепно-мозговой травме.
Неотложная помощь при коллапсе
- устранить причину, вызвавшую коллапс;
- то же, что и при обмороке + оксигенотерапия;
- п/к 1 мл 1% мезатона;
- в/в 60-90 мг преднизолона, или 125 мг гидрокортизона;
- в/в струйно или капельно кровозаменяющие жидкости (полиглюкин, декстран, реополиглюкин).
После оказания помощи больных госпитализируют в специализированный стационар.
Неотложная помощь при шоке
Неотложная помощь при шоке зависит от вида шока.
Общие противошоковые мероприятия:
1. Восстановить проходимость дыхательных путей – интубация трахеи (при отёке или травме гортани).
2. Ингаляция кислорода.
3. Если нет отёка легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные) и вазопрессивные средства (дофамин, норадреналин).
При отёке легких: АД меньше 60 мм рт. ст. – норадреналин или дофамин 40 мг в 200 мл изотонического раствора в/в капельно. После повышения АД до 70=80 мм рт. ст. норадреналин вводить прекращают, а начинают вводить добутамин + коррекция ацидоза.
Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности
(сердечной астме и отёке легкого)
- удобно усадить больного;
- доступ свежего воздуха;
- оксигенотерапия (при отёке легких через пеногаситель – антифомсилан, спирт);
- под язык 1 таблетку нитроглицерина;
- в/в 1 мл р-ра морфина с 10 мл физ. раствора или дроперидола 0,25% - 2,5 мл (противопоказаны при редком поверхностном дыхании);
- мочегонные средства при нормальном или высоком АД в/в 40-160 мг фуросемида;
- при низком или нормальном АД в/м или в/в 30-60 мг преднизолона;
- при артериальной гипертензии в/м или в/в медленно пентамин 50% - 1-2 мл на 10 мл физ. раствора;
- при тахикардии в/в медленно 1 мл 0,025% р-ра строфантина на 10 мл физ. раствора (не вводить на фоне инфаркта);
- наложение жгутов на 2 конечности (чаще бедра) при нормальном или повышенном АД.
Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности
- зависит от причины развития;
- оксигенотерапия всем;
- в/в гепарин (не меньше 60-70 тыс. ЕД в сутки) при синдроме ТЭЛА;
- антибактерицидные препараты, бронхолитики, глюкокортикоиды – при пневмонии;
- вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» и транспортировка в специализированное лечебное учреждение.
