Промежуточное положение занимали пациенты, которые в догоспитальном и госпитальном периоде принимали любые статины, отличные от розувастатина (подгруппа А), а также подгруппа пациентов, которые на догоспитальном периоде не принимала статины и начала прием розувастатина при поступлении в стационар (подгруппа D). Вместе с тем, по количеству случаев неосложненного течения госпитального периода «выигрывали» те пациенты, которые принимали перед операцией розувастатин даже при отсутствии факта приема статинов на догоспитальном периоде (подгруппа D). У 52 из,09%) пациентов этой подгруппы госпитальный период протекал без осложнений, в то время, как у пациентов с приемом в течение всего предоперационного периода любых статинов, отличных от розувастатина, только у 42,8% (р=0,02).
При сравнении подгрупп, принимавших на догоспитальном этапе любые статины и перешедшие в госпитальном периоде на розувастатин (подгруппа В), по сравнению с пациентами без статинов (подгруппа С) выяснено, что в группе пациентов, принимавших розувастатин, в 2 раза реже возникала комбинированная конечная точка в виде гнойно-септических осложнений, пневмоний, гидротораксов (ОР – 0,72; ДИ 0,56; 0,84; р=0,04), также комбинированная конечная точка в виде смерти, ИМ, эпизодов коронарной недостаточности, фиксированной на ЭКГ, ОНМК или транзиторной ишемии мозга (ОР – 0,32; ДИ 0,22; 0,64; р=0,01), в 3 раза реже возникали послеоперационные эпизоды фибрилляции предсердий (ОР – 0,48; ДИ 0,34; 0,69; р= 0,03).
На рисунке 1 представлена частота развития комбинированной конечной точки у пациентов в зависимости от факта приема статинов в догоспитальном и госпитальном периодах.
Рисунок 1 − Частота развития осложнений послеоперационного периода у пациентов в зависимости от характера предоперационной терапии статинами
Наименьший процент развития комбинированной конечной кочки: смерть+ ИМ+ ишемия на ЭКГ+ОНМК наблюдался при использовании на догоспитальном периоде статинов и переходом в госпитальный период на розувастатин (подгруппа В) у 2 (2,22%) пациентов, а также при лечении розувастатином только в течение короткого курса перед операцией (подгруппа D) у 4 (4,54%) пациентов. Наибольшая частота данной конечной точки у,8%) пациентов наблюдалась среди больных, не принимавших во все анализируемые периоды статины (подгруппа С) (рС-А=0,34, рС-D=0,09). Необходимо отметить, что аналогичные различия были получены и при анализе развития такой комбинированной конечной точки, как гнойно-септические осложнения + плеврит + гидроперикард + застойная пневмония (рС-D=0,02).
Таким образом, независимо от факта приема в дооперационном периоде статинов, данная терапия, используемая на догоспитальном периоде, ассоциируется с достоверным снижением частоты развития госпитальных осложнений КШ.
Оценка безопасности использования предоперационной
терапии статинами
Исходных различий (при поступлении в стационар) между значениями всех анализируемых показателей – АСТ, АЛТ, общая КФК, креатинин крови – выявлено не было. Вместе с тем, в предоперационном периоде у 4 (1,08%) из 368 больных было зарегистрировано повышение уровня трансаминаз в 1,5 раза по отношению к верхней границе нормы, при этом не было различий в частоте выявления данного феномена между пациентами различных подгрупп. Ни у одного пациента среди тех, кому был назначен в дооперационном периоде розувастатин, а также среди тех, кто принимал ранее использовавшийся в дооперационном периоде статин, не произошло превышение уровня трансаминаз выше, чем в 1,5 раза от верхней границы нормы.
В послеоперационном периоде у 21 (5,71%) из всех 364 наблюдаемых пациентов произошло повышение трансаминаз более чем в три раза от верхней границы нормы, в двух последующих анализах с интервалом 4-10 дней (одинаково – за счет АСТ и АЛТ). Из 21 пациента со значительным повышением уровня трансаминаз 10 (2,72%) в предоперационном периоде принимали розувастатин (подгруппы В и Д). При сравнении всех подгрупп, принимавших любые статины (А), не принимавших статины (С), принимавших розувастатин (В и D) повышение трансаминаз более, чем в 3 раза от верхней границы нормы было отмечено с одинаковой частотой: у 6 (6,12%) человек в подгруппе А и по 5 (5,55%, 5,43%, 5,68%) человек в подгруппах В, С,D соответственно. Повышение уровня общей КФК более чем в 10 раз от верхней границы нормы в двух последующих анализах ни в одной из анализируемых подгрупп пациентов не регистрировалось.
Таким образом, использование перед КШ короткого (до 2 недель) курса терапии статинами, в том числе розувастатином, эффективно и безопасно.
Влияние периоперационной терапии статинами на динамику показателей липидного профиля и СРБ у пациентов с коронарным шунтированием
Анализ различий в исходных значениях показателей липидного обмена у пациентов, принимавших на догоспитальном этапе статины и без их приема, показал достоверные различия в концентрации общего холестерина, а также к тенденции к более высоким значениям холестерина ЛПНП у пациентов на фоне отсутствия приема статинов (табл. 2).
Таблица 2 − Различия в основных показателях, характеризующих липидный обмен у пациентов с наличием и отсутствием приема на догоспитальном периоде статинов
Показатель | Статины на догоспитальном этапе | Отсутствие приемов статинов на догоспитальном этапе | Р |
ОХС, ммоль/л | 5,2±1,1 | 6,1±1,2 | Р=0,03 |
ТГ, ммоль/л | 1,9±0,9 | 2,1±0,9 | p>0,5 |
ЛПНП, ммоль/л | 2,7±0,8 | 3,3±0,8 | p>0,5 |
ЛПВП, ммоль/л | 1,0±0,4 | 0,9±0,4 | p>0,5 |
Не было выявлено достоверных исходных различий в концентрации высокочувствительного СРБ у пациентов в зависимости от факта приема статинов на догоспитальном этапе. Так, у пациентов, принимавших статины до госпитализации, концентрация СРБ составила 3,2±1,2 мг/л, в то время как у пациентов без статинов – 3,4±1,7 мг/л. Вместе с тем, анализ динамики СРБ продемонстрировал, что у пациентов с использованием в догоспитальном периоде статинов за сутки до проведения КШ концентрация СРБ была на 25% ниже (р>0,5), чем в группе сравнения (рис. 2). Наибольшие различия в концентрации СРБ определялись при анализе данного маркера на 3 и 7-е сутки послеоперационного периода. Так, средние значения концентрации СРБ у пациентов с использованием статинов были соответственно на 42% и 29% меньше по сравнению с пациентами без такой терапии (р=0,001).
Рисунок 2 − Изменения уровня С-реактивного белка (мг/л) в динамике периоперационного периода у пациентов в зависимости от применения статинов на догоспитальном периоде
Наибольшие различия получены при анализе динамики СРБ у пациентов в зависимости от приема статинов в госпитальном периоперационном периоде. Так как на 3-е сутки после операции, так и в конце госпитального периода наименьшие значения СРБ были выявлены у пациентов с использованием в догоспитальном периоде любых статинов и переводом в предоперационный период на терапию розувастатином (группа В). Достоверных различий по показателям СРБ в периоперационном периоде по сравнению с подгруппой В не выявлено для пациентов подгруппы D (отсутствие приема статинов на догоспитальном периоде и прием розувастатина в периоперационный период в виде короткого курса). Наибольшие значения концентрации СРБ на 3-е послеоперационные сутки выявлены у пациентов подгруппы С (отсутствие приема статинов) – они оказались в 2 раза больше по сравнению с подгруппой B (р=0,001) и в 1,5 раза выше, по сравнению с соответствующими значениями подгрупп C и D (р=0,01 и 0,02, соответственно). Приведенные различия сохранялись и к концу госпитального периода.
Анализ различий в значениях СРБ у пациентов с развитием периоперационных осложнений показал, что во все сроки определения данного маркера он был выше у пациентов с развитием послеоперационных осложнений. Так в предоперационный период у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода он составил 2,4±1,1 мг/л, в то время как у пациентов с осложненным послеоперационным периодом – 3,8±1,5 мг/л (р=0,02). Еще большие различия выявлены при анализе данного маркера в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с неосложненным течением он составил 27,2±9,9 мг/л, в то время как у пациентов с осложненным течением – 48,4±19,3 мг/л (р=0,001).
Таким образом, уровень С-реактивного белка для пациентов с КШ может выступать в качестве маркера высокого риска развития периоперационных осложнений.
Результаты отдаленного (1 год) наблюдения за пациентами с различной тактикой периоперационного ведения
На годовом этапе обследованы ,43 %) пациентов. Регулярно в послеоперационном амбулаторном периоде принимали статины ,48 %) пациентов. Симвастатин принимали ,84 %) человек, аторвастатин –,19%), розувастатин –,97 %) пациентов. Вместе с тем выявлены различия у этих больных в течении постгоспитального периода (табл. 3).
Наиболее благополучно этот период протекал у пациентов, получавших в периоперационном периоде розувастатин. Так у пациентов этих подгрупп (подгруппы В и D) в 2 раза реже регистрировалось осложненное течение послеоперационного периода (р>0,05).
Таблица 3 – Исходы КШ через 1 год в зависимости от факта приема статинов в периоперационном периоде
Осложнения | I – прием статинов на догоспитальном периоде n=,09%) (n=151) | II – отсутствие приема статинов на догоспитальном периоде n=,91%) (n=145) | ||
А, n=98 (26,64%) Любые статины | B, n=90 (24,45%) Розувастатин | C, n=92 (25,00%) Отсутствие статинов | D, n=88 (23,91) Розувастатин | |
Конечные точки | А n=77 (78,57%) | В n=74 (82,22%) | С n=76 (82,60%) | D n=69 (78,40%) |
Смерть, n=0 (0%) | - | - | - | - |
ИМ, n=3 (1,08 %) | 1(1,29) | - | 1(1,08) |
|
Рецидив стенокардии, n=6 (2,16%) | 2 (2,59) | 1(1,35) | 2(2,63) | 1(1,45) |
ОНМК, n=4 (1,44%) | 1(1,29) | 1(1,35) | 2(2,63) | - |
ФП, n=11 (3,97%) | 4(5,19) | 2 (2,7) | 3(3,94) | 2(2,90) |
Нет осложнений, ,9%) | 69(89,61) | 70(94,59) | 68(89,47) | 65(94,20) |
Всего осложнений, 24(8,10%) | 8(10,39) | 4(5,41) | 8(10,53) | 4(5,80) |
Таким образом, использование статинов у пациентов, которым предстоит проведение КШ, исключительно важно. Данный вид терапии обеспечивает профилактику ишемических и неишемических осложнений, в том числе нарушений ритма и гнойно-септических осложнений. Если в хирургическую клинику поступает пациент без предшествующего назначения сатинов, они должны быть назначены в ближайшее время. Периоперационные эффекты приема статинов не связаны с гиполипидемическим действием препарата. Наиболее вероятным механизмом благоприятного действия статинов является противовоспалительный. Эффекты приема статинов в периоперационном периоде, за счет благоприятного эффекта в отношении жизнеспособности шунтов, могут быть долгосрочными. Использование статинов в периоперационном периоде безопасно, т. к. не сопровождается более выраженным изменением концентрации трансаминаз, по сравнению с пациентами без применения статинов.
ВЫВОДЫ
1. Использование в догоспитальном периоде статинов определяет достоверное – в 1,5 раза снижение частоты развития госпитальных осложнений при выполнении коронарного шунтирования.
2. Использование короткого госпитального курса терапии розувастатином в дозе 20 мг в день (за 2 недели до операции и в послеоперационном периоде) эффективно в профилактике госпитальных осложнений. Относительный риск развития госпитальных осложнений при отсутствии в дооперационной терапии статинов по отношению к пациентам, которые в дооперационном периоде в течение 2 недель принимали розувастатин, составляют 2,16. Относительный риск развития осложнений у пациентов, которые в догоспитальном периоде принимали любые статины, отличные от розувастатина, а в предоперационном периоде перешли на терапию розувастатином, по отношению к пациентам, которые продолжили приемы других статинов, составляет 1,51.
3. Терапия статинами у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию, безопасна, что подтверждается отсутствием достоверных изменений в динамике маркеров печеночной, мышечной и почечной дисфункций, на фоне различных схем предоперационной терапии статинами.
4. Предоперационная терапия статинами сопровождается снижением в послеоперационном периоде концентрации маркера воспаления – С-реактивного белка. Противовоспалительный эффект короткого курса предоперационной терапии статинами не отличается от эффекта длительного догоспитального использования статинов.
5. Использование в предоперационном периоде статинов при выполнении коронарного шунтирования достоверно не влияет на частоту сердечно-сосудистых осложнений постгоспитального периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для предупреждения развития периоперационных осложнений всем пациентам перед коронарным шунтированием необходимо продолжить терапию статинами и возобновить его сразу после оперативного вмешательства.
2. Пациентам, которые не принимали статины на догоспитальном периоде, целесообразно назначить до операции и дальнейший прием возобновить в послеоперационном периоде.
3. В качестве препарата выбора при подготовке к коронарному шунтированию может быть назначен розувастатин в дозе 20 мг в сутки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК
1. Факторы риска развития суправентрикулярных нарушений ритма в госпитальном периоде после коронарного шунтирования / , , и др.// Сибирский медицинский журнал. – 2011. – N 5. – С. 44-47.
2. Эффективность и безопасность предоперационной терапии статинами у пациентов с ИБС / , , и др.// Сердце. – 2011.– № 6. – С. 315-320.
Статья в рецензируемом журнале
3. Предоперационная терапия статинами у пациентов с ишемической болезнью сердца /, , // Кардиосоматика. – 2011. – № 1. – С. 51-54.
Материалы конференций
4. Efficacy and safety of preoperative statin therapy in patients with coronary heart disease / YV. Kazachek, OL. Barbarash, EM. Kurguzova et al// Congresses EuroPrevent 2012. - Dublin – Ireland, 2012. - P. 89.
Список сокращений
АЛТ | − | аланинаминотрасфераза |
АСТ | − | аспартатаминотрансфераза |
ДИ | − | доверительный интервал |
ИБС | − | ишемическая болезнь сердца |
ИК | − | искусственное кровообращение |
ИМ | − | инфаркт миокарда |
КФК | − | креатинфосфокиназа |
КШ | − | коронарное шунтирование |
ЛПНП | − | липопротеиды низкой плотности |
ЛПВП | − | липопротеиды высокой плотности |
ОНМК | − | острое нарушение мозгового кровообращения |
ОР | − | относительный риск |
ОСН | − | острая сердечная недостаточность |
ОХС | − | общий холестерин |
СРБ | − | С-реактивный белок |
ТГ | − | триглицериды |
ФК | − | функциональный класс |
ФП | − | фибрилляция предсердий |
ХСН | − | хроническая сердечная недостаточность |
ЭКГ | − | электрокардиограмма |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
