Требования в области промышленной и пожарной безопасности, охраны труда и окружающей среды к организациям, привлекаемым к работам и оказанию услуг на объектах (стр. 4 )

o Резкое изменение окраски кожных покровов лица

o Поведение, не соответствующее обстановке

o Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе, определяемое техническими средствами индикации, зарегистрированными и разрешенными для использования в медицинских целях и рекомендованными для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Краткое описание обстоятельств, причина составления акта:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Работник, с актом ознакомлен:

___________________________________________________________________________________________

(подпись / ф. и.о./ дата)

9. Работник, не понимает значение своих действий и обращенных к нему вопросов, в силу чего ознакомить его с актом непосредственно после составления не представилось возможным:_________________________________________________________________________________

10. От ознакомления (Ф. И.О.)с настоящим актом отказался:

____________________________________________________________________________________________

11. Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

_______________________ _____________________ ___________________

(Должность (профессия) (Дата, подпись) (Инициалы, фамилия)

_______________________ ____________________ ____________________

(Должность (профессия) (Дата, подпись) (Инициалы, фамилия)

______________________ _____________________ ___________________

(Должность (профессия) (Дата, подпись) (Инициалы, фамилия)

12.В случае отказа "актируемого" от подписания акта (невозможности ознакомления в силу состояния работника) после отметки об этом составители акта расписываются еще раз:

_______________________ _____________________ ___________________

(Должность (профессия) (Дата, подпись) (Инициалы, фамилия)

_______________________ ____________________ ____________________

(Должность (профессия) (Дата, подпись) (Инициалы, фамилия)

______________________ _____________________ ___________________

(Должность (профессия) (Дата, подпись) (Инициалы, фамилия)

13. Работник __________________________________________ (Ф. И.О..) направлен «___»_______20___г. на медицинское освидетельствование/отказался от медицинского освидетельствования__________________________________________________________________________

Приложение:

Объяснение работника Подрядчика (Субподрядчика), Исполнителя, Арендатора____________________________________________________________________________

(Ф. И.О. дата)

Акт об отказе __________________________________ (Ф. И.О.) в предоставлении объяснений по факту ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ от «___»_________20___г.

АКТ

об отказе в предоставлении объяснений по ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

" ____ " ____________ 20____ г.

(время и место составления акта)___________________________________________________________________

Настоящим актом удостоверяем, что

в нашем присутствии:

1. ______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

Работник Подрядчика (Субподрядчика), Исполнителя/Арендатора__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О.)

Отказался предоставить объяснение по _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

1. _________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

С настоящим Актом ознакомлен: ________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

Дать расписку в том, что с настоящим Актом ознакомлен ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

в нашем присутствии ________________________отказался от подписи___________________

(Ф. И.О.)

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №7 ФОРМА «АКТА КОМПЛЕКСНОЙ ПРОВЕРКИ СОСТОЯНИЯ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ОХРАНЫ ТРУДА И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ»

Утверждаю: Главный инженер __________________ (ФИО) «___» ____________ 20__ г.

Акт

комплексной проверки состояния промышленной безопасности, охраны труда

и окружающей среды

от	"____" ________________ г.
Проверяемый объект
	(наименование)
Основание для проведения проверки:
Комиссия в составе:
(фамилия, инициалы, должности, место работы)
Проверка проведена в период с______ по_______________________20__г.
В ходе проверки установлено[1]:

Оценка и выводы комиссии[2]:
Предложения комиссии:
Подписи членов комиссии:
С актом ознакомлен и один экземпляр получил:
( должность, ф. и.о., подпись, дата)

ЗАКАЗЧИК:	ПОДРЯДЧИК:
Генеральный директор	__________________________
	__________________________
_______________ //	______________ / _____________ /
«_____»_________________20__г.	«_____»______________20__г.
М. П.	М. П.

[1] 1. Организация работы по промышленной безопасности, охране труда и окружающей среды.

2. Анализ производственного травматизма, аварий и инцидентов.

3. Обучение вопросам промышленной безопасности, охраны труда и окружающей среды.

4 Организация производственного контроля состояния ПБОТОС.

5. Состояние экологической безопасности.

6. Состояние противоаварийной, противопожарной, радиационной безопасности и реагирования на ЧС.

7. Внедрение интегрированной системы управления ПБОТОС.

8. Приведение объектов и оборудования в соответствие корпоративным стандартам.

9. Состояние технической оснащенности и охраны объектов.

10. Общие нарушения, выявленные на рабочих местах.

[2] 1. Оценка своевременности и качества выполнения корректирующих и предупреждающих мероприятий, выполненных по результатам предыдущих проверок, а также их результативность.

2. Указание возможных причин неэффективной организации и (или) деятельности отдельных объектов, производственных подразделений.