О Б Р А З Е Ц

оплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

0401060

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

00.00.2010

Дата

Вид платежа

Сумма

прописью

Шесть тысяч рублей 00 копеек

ИНН

КПП

Сумма

6000-00

Сч. №

Плательщик

БИК

Сч. №

Банк плательщика

ГРКЦ ГУ Банка России по Томской области

БИК

Сч. №

Банк получателя

ИНН

КПП

Сч. №

УФК по Томской области(Управление Роспотребнадзора по Томской области)

Вид оп.

01

Срок плат.

Наз. пл.

Очер. плат.

4

Получатель

Код

Рез. поле

0300110

0

0

0

0

0

 

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОШЛИНА (ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ).

Назначение платежа

Подписи Отметки банка

М. П.