АПЕЛЛЯЦИЯ

о нарушении установленного порядка проведения

государственной (итоговой) аттестации

Район

Дата ______________________

.

.

число месяц год

Общеобразовательное учреждение _____________________________________________

Предмет _________ _________________________

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт)

серия номер

Заявление

Прошу конфликтную комиссию рассмотреть мою апелляцию о нарушении установленного порядка проведения государственной (итоговой) аттестации.

Содержание претензии:

Указанный факт существенно затруднил для меня выполнение экзаменационных заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.

/_________________ /________________________/

подпись ФИО

Апелляцию принял /_________________ /_________________ _____/

подпись ФИО

Дата

.

.

Время

час

мин

число месяц год