Государственная услуга в доме-интернате для престарелых и инвалидов, специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов, геронтологическом центре оказывается на основании заявления гражданина (или его представителя), органа государственной власти, органа местного самоуправления или общественного объединения об оказании государственной услуги, поданного в управление министерства по месту жительства или месту пребывания гражданина.
К заявлению гражданина (или его представителя) об оказании государственной услуги прилагаются:
а) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина, либо документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина (в случае обращения с заявлением представителя);
б) медицинская карта гражданина, оформляемого на социальное обслуживание в учреждение социального обслуживания, с результатами медицинского осмотра по форме согласно приложению 2 к Государственному стандарту;
в) заключение врачебной комиссии психиатрического учреждения здравоохранения с указанием полного диагноза в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10) и рекомендацией типа стационарного учреждения;
г) заключение учреждения здравоохранения о нуждаемости гражданина в постороннем уходе вследствие утраты здоровья;
д) для инвалидов - справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности;
е) пенсионное удостоверение гражданина;
ж) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования гражданина;
з) документ, содержащий сведения о наличии судимости (при наличии судимости);
и) документы, подтверждающие доход гражданина (справки о размере пенсии, алиментах, ежемесячной денежной выплаты) за последние 3 месяца.
Приложение 2
гражданина, оформляемого на социальное обслуживание
в учреждение социального обслуживания
Наименование лечебного учреждения | |||
| |||
Ф. И.О. гражданина | |||
Дата рождения | |||
Группа инвалидности (причина инвалидности) | |||
Справка федерального учреждения МСЭ № | от | ||
Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении
| |
(наименование лечебного учреждения, в котором гражданин проходил лечение, вид заболевания) | |
| |
Отметка о пройденном санаторно-курортном лечении | |
| |
(вид санаторно-курортного лечения) | |
Осмотр специалистами:
1. Терапевт (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
2. Фтизиатр (расширенный диагноз с указанием клинической группы) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
3. Хирург (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
4. Онколог (расширенный диагноз с указанием стадии процесса и клинической группы) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
5. Невролог (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
6. Дерматолог (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
7. Нарколог (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
8. Отоларинголог (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
9. Окулист (расширенный диагноз) | |
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
10. Гинеколог (уролог) (расширенный диагноз), заболевания, передаваемые половым путем | ||
|
| |
| (Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) | |
11. Психиатр (расширенный диагноз, состоит ли на диспансерном учете)
(Ф. И.О. врача, подпись, личная печать) |
Прилагаются анализы:
- крови на сахар;
- крови на УМСС (РМП);
- крови на ИФА;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- флюорография органов грудной клетки с описанием;
- ЭКГ.
Медицинская карта действительна в течение одного года со дня выдачи.
Главный врач учреждения здравоохранения | ||
(Ф. И.О., подпись) |
М. П.
Дата выдачи медицинской карты | 20 | г. |
