Хроническая сердечная недостаточность у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (стр. 3 )

На основе показателей ОТС ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ нами произведена оценка геометрических моделей ЛЖ у обследованных больных. Было выявлено, что пациенты с ХСН при наличии сопутствующей ФП подвержены более раннему началу процессов ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами без ФП. И если на ранних стадиях ХСН у пациентов с ФП преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ, то с утяжелением заболевания большая доля приходится на модель эксцентрической гипертрофии ЛЖ, тогда как у пациентов без ФП долгое время сохраняется нормальная геометрия ЛЖ, хотя на поздних стадиях также преобладает эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

На основе анализа показателя МСс/КСОИ нами произведена косвенная оценка диастолической функции ЛЖ у обследованных больных. Было выявлено снижение диастолической функции ЛЖ по мере утяжеления ХСН в обеих группах. Обнаружено, что у пациентов с ФП со IIА стадией ХСН диастола страдает достоверно больше, чем у пациентов группы контроля.

На основе показателя МСс/КСОИ определяли тип диастолической дисфункции ЛЖ. Анализ распределения больных по типам диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от стадии ХСН выявил, что псевдонормальный тип диастолической дисфункции ЛЖ преобладал у пациентов с ФП с I стадией ХСН по сравнению с группой контроля (68,42% и 42,86% соответственно), а гипертрофический тип встречался реже (31,58% и 57,14% соответственно). У пациентов со IIА стадией ХСН наблюдалось уменьшение доли гипертрофического типа у больных 1 группы до 14,63%, у больных 2 группы до 20%; псевдонормальный тип превалировал у пациентов 2 группы (66,67% против 58,54%); рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ диагностировался у больных 1 группы в 26,83% случаев, а у пациентов 2 группы – в 13,33% случаев. Больные с IIБ-III стадиями ХСН характеризовались более тяжелыми нарушениями диастолы. У пациентов 1 группы преобладал рестриктивный тип (58,82%) по сравнению со 2 группой (41,67%). Псевдонормальный тип был выявлен у 41,18% больных в 1группе и у 58,33% во 2 группе, а гипертрофический совсем не диагностировался.

Распределение больных по типам диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от ФК ХСН было сходным с распределением в зависимости от стадии ХСН. У пациентов с I ФК ХСН в 1 группе были выявлены более тяжелые нарушения диастолической функции ЛЖ по сравнению с пациентами 2 группы: доля гипертрофического типа у них составила 37,5%, а во 2 группе – 61,54%; псевдонормальный тип нарушений диастолы в 1 группе выявлялся в 62,5%, во 2 – в 38,46%. У пациентов со II ФК ХСН в 1 группе гипертрофический тип диастолической дисфункции ЛЖ встречался реже, чем у пациентов во 2 группе (11,43% и 20% соответственно). Псевдонормальный тип нарушений был выявлен у 68,57% больных в 1 группе и у 80% больных во 2 группе. Оставшиеся 20% в 1 группе пришлись на долю рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ. Распределение больных с III ФК ХСН по типам диастолической дисфункции ЛЖ в обеих группах было схожим. Псевдонормальный тип в 1 группе диагностировался в 46,51%, во 2 – в 46,15%. На долю рестриктивного типа в 1 группе пришлось 53,49%, во 2 – 53,85%. Таким образом, мы наблюдали закономерную динамику развития диастолической дисфункции ЛЖ по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типов, причем у пациентов с ФП наблюдались более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП.

В нашем исследовании проводилось сопоставление эффективности терапии бисопролололом, дигоксином и их комбинацией в лечении ХСН на фоне постоянной формы ФП. По данным ШОКС во всех трех подгруппах на фоне терапии наблюдалась положительная динамика – уменьшение выраженности клинических симптомов ХСН. Суммарный балл ШОКС у пациентов, получавших бисопролол, уменьшился на 27,54±3,81%, в подгруппе терапии дигоксином – на 30,63±3,34%, в подгруппе комбинированной терапии – на 31,53±3,23%. Средние значения ТШХ после лечения достоверно увеличились во всех подгруппах. В I и III подгруппах выявлено достоверное снижение среднего ФК ХСН после лечения (табл.5).

Таблица 5.

Динамика среднего ФК ХСН на фоне лечения (M±m)

Средний ФК	I подгруппа	II подгруппа	III подгруппа
исходно	2,18±0,14	2,57±0,14	2,0±0,12
После лечения	1,96±0,14*	2,43±0,14	1,82±0,1*

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

На фоне лечения во всех подгруппах отмечалось достоверное снижение ЧЖС с достижением целевых значений, при этом максимальное урежение ЧЖС было выявлено в III подгруппе (на 17,97±3,08%), что статистически значимо отличалось от полученных данных по I подгруппе.

Анализ данных, полученных с помощью Миннесотского опросника, выявил, что суммарный показатель КЖ на фоне проводимой терапии достоверно уменьшился во всех подгруппах, а КЖ, соответственно, улучшилось. При межгрупповом сравнении выявлено, что динамика суммарного показателя КЖ в ходе лечения была схожей в I и III подгруппах (показатели достоверно не отличались), тогда как, у больных II подгруппы снижение суммарного показателя КЖ в ходе лечения было достоверно меньшим в сравнении с I и III подгруппами (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика суммарного показателя качества жизни на фоне лечения (M±m)

КЖ (баллы)	I подгруппа	II подгруппа	III подгруппа
исходно	36,93±3,33	52,71±2,36	49,14±2,34
После лечения	28,14±2,79*	44,05±2,56*	36,56±2,49*
∆, %	-24,82±2,24	-14,3±1,77#	-23,01±2,05^

* - достоверность различий до и после лечения внутри подгрупп (p < 0,05);

# - достоверность различий между I и II подгруппами (p < 0,05);

^ - достоверность различий между II и III подгруппами (p < 0,05).

Терапия бисопрололом в равной степени с комбинированной терапией способствовала положительной динамике физического и социально-экономического компонентов КЖ, тогда как влияние терапии дигоксином на данные составляющие КЖ было достоверно меньшим по сравнению с терапией бисопрололом.

При оценке КЖ с использованием анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» также было обнаружено достоверное улучшение показателя во всех подгруппах в ходе лечения. При этом улучшение КЖ было наибольшим в I и III подгруппах (уменьшение показателя на 22,62±1,89% и на 18,22±1,99%, соответственно). Во II подгруппе снижение показателя в ходе лечения составило 13,03±1,76%, что достоверно ниже, чем в I подгруппе.

Анализ показателей ЭХО КГ в ходе лечения выявил улучшение морфофункциональных параметров сердца во всех подгруппах. У всех пациентов отмечалось уменьшение размеров и объемов полости ЛЖ на фоне лечения. Достоверное уменьшение КДР ЛЖ и КДОИ ЛЖ было выявлено у пациентов I подгруппы. Значимое снижение КСР ЛЖ выявлено во всех подгруппах. Во всех подгруппах отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ. У всех больных проводимое лечение способствовало достоверному снижению миокардиального стресса. У пациентов, получающих комбинированную терапию, динамика была более выраженной – МСс снизился на 9,87±3,39%, у больных подгруппы бисопролола МСс снизился на 8,64±2,24%, у больных подгруппы дигоксина – на 4,65±3,81%, показатели между собой значимо не отличались. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика структурно-геометрических показателей ЛЖ (увеличение ФВ/МСс). Увеличение ФВ/МСс было достоверным у больных I и III подгрупп, при этом в III подгруппе прирост показателя составил 21,1±8,23%, в I – 14,5±3,24%, во II – 12,95±4,85%. Анализ динамики показателя МСс/КСОИ на фоне проводимой терапии выявил улучшение диастолы во всех подгруппах. Более значимая положительная динамика диастолической функции ЛЖ была в III подгруппе.

Таким образом, из полученных данных следует, что наибольшей эффективностью в плане лечения ХСН у больных с постоянной формой ФП обладает комбинированная терапия бисопрололом и дигоксином.

Учитывая важность выбора адекватного лечения у больных с начальными проявлениями ХСН, нами было принято решение оценить отдельно эффективность проводимой терапии у пациентов с I-IIА стадиями ХСН и постоянной формой ФП. Не было выявлено преимуществ какой-либо из исследуемых стратегий относительно друг друга в плане урежения ЧЖС. ЧЖС достоверно уменьшалась на фоне проводимой терапии во всех трех подгруппах в равной степени. Данные по влиянию проводимой терапии на выраженность клинической симптоматики ХСН, переносимость физической нагрузки и качество жизни предоставлены в таблице 7.

Таблица 7.

Динамика ШОКС, ТШХ, КЖ у больных с ХСН I-IIА в исследуемых подгруппах на фоне лечения (M±m)

	Iа подгруппа	IIа подгруппа	IIIа подгруппа
исходно	После лечения	∆, %	исходно	После лечения	∆, %	исходно	После лечения	∆, %
ШОКС	4,2 ±0,4	2,9± 0,3*	-26,8 ±4,9	4,4± 0,6	3,2± 0,5*	-24,8 ±6,0	5,3± 0,5	3,5± 0,3*	-29,6 ±3,9
ТШХ	380,5± 20,2	407,2± 19,6*	7,7 ±1,8	309,4± 23,0	334,8± 24,9	8,7 ±4,9	362,3± 13,0	392,5± 16,7*	9,1 ±2,1
КЖ	32,4± 3,6	24,3± 3,1*	-26,3 ±3,0	49,4± 3,8	41,1± 3,4*	-16,4 ±3,2	47,5± 2,8	36,9± 2,7*	-23,2 ±2,2

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

Клиническое состояние значимо улучшилось во всех подгруппах, и при межгрупповом сравнении достоверные различия не выявлены. По данным ТШХ переносимость физической нагрузки достоверно улучшилась под влиянием терапии бисопрололом и комбинированной терапии, тогда как лечение дигоксином не дало значимого положительного эффекта. Улучшение КЖ было достоверным во всех подгруппах, значимые различия между подгруппами не выявлены.

Анализ динамики данных ЭХО КГ на фоне проводимой терапии выявил достоверные изменения по ряду структурно-функциональных параметров сердца у больных с начальными проявлениями ХСН (таб. 8).

Таблица 8.

Динамика показателей ЭХО КГ у больных с ХСН I-IIА в исследуемых

подгруппах на фоне лечения (M±m)

Показатели	Iа подгруппа	IIа подгруппа	IIIа подгруппа
исходно	После лечения	∆, %	исходно	После лечения	∆, %	исходно	После лечения	∆, %
КДР (мм)	56,4± 1,7	55,9± 1,7*	-0,9± 0,3	55,1± 1,9	54,9± 1,9	-0,4± 0,27	56,6± 1,6	56,1± 1,6	-0,8± 0,9
КСР (мм)	39,5± 1,7	37,7± 1,5*	-4,5± 0,9	40,2± 2,1	38,7± 2,2*	-3,9± 0,9	39,8± 1,7	37,9± 1,7*	-4,5± 1,5
ФВ (%)	56,8± 2,2	60,0± 1,9*	5,5± 1,5	54,3± 3,4	56,8± 2,9	5,2± 2,3	57,8± 2,5	60,7± 2,1*	5,8± 2,3
МСс (дин/ см² )	125,0± 7,9	115,8± 7,6*	-7,0± 2,9	128,5± 15,2	118,6± 10,9	-4,8± 3,6	128,5± 8,7	117,5± 8,7*	-8,3± 3,6
ФВ/ МСс	0,475± 0,03	0,547± 0,03*	16,4± 3,9	0,483± 0,08	0,526± 0,07	14,2± 5,9	0,511± 0,06	0,598± 0,07*	19,5± 9,7

* р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

В подгруппе бисопролола выявлено достоверное уменьшение КДР ЛЖ, чего не наблюдалось в других подгруппах. Проводимое лечение способствовало значимому уменьшению КСР ЛЖ во всех подгруппах; достоверных различий между подгруппами не обнаружено. ФВ ЛЖ достоверно увеличилась в подгруппах бисопролола и комбинированной терапии; в подгруппе дигоксина увеличение ФВ ЛЖ было не достоверным. Наблюдалось значимое уменьшение миокардиального стресса в I и III подгруппах. Улучшение структурно-геометрических показателей ЛЖ проявлялось увеличением ФВ/МСс (достоверно для I и III подгрупп). В динамике показателей ММИ, МЖП, ЗС, ПЖ, ЛП, ОТС достоверных отличий не было выявлено.

Таким образом, лечение бисопрололом самостоятельно или в сочетании с дигоксином имеет ряд преимуществ перед лечением дигоксином у больных с ранними признаками ХСН (I-IIА стадии) и постоянной формой ФП. Отсутствие значимых различий между эффективностью лечения бисопрололом и комбинацией бисопролола с дигоксином относительно друг друга позволяет использовать бисопролол самостоятельно у больных с I-IIА стадиями ХСН.

ВЫВОДЫ:

1. Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий ухудшает клиническую симптоматику ХСН, утяжеляет течение заболевания и ухудшает качество жизни пациентов уже на ранних стадиях сердечной декомпенсации.

2. У больных с ХСН и постоянной формой ФП ухудшение качества жизни происходит за счет достоверных изменений в физическом и социально-экономическом аспектах.

3. Развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП связано с диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности левого желудочка, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.

4. Развитие диастолической дисфункции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП имеет закономерную динамику по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типов. Больные с ХСН и постоянной формой ФП имеют более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП.

5. Наибольшей эффективностью в плане лечения ХСН у больных с постоянной формой ФП обладает комбинированная терапия бисопрололом и дигоксином; возможно самостоятельное использование бисопролола у больных с начальными проявлениями ХСН.

Практические рекомендации

1. Для правильной оценки функционального состояния миокарда при установлении тяжести заболевания и контроля эффективности проводимой терапии у больных хронической сердечной недостаточностью с постоянной формой фибрилляции предсердий необходимо изучение процессов ремоделирования левого желудочка.

2. Для диагностики и контроля эффективности лечения больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП необходимо проводить оценку диастолической функции ЛЖ, что может быть осуществлено с использованием показателя МСс/КСОИ.

3. Больным с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий рекомендовано использование комбинации БАБ бисопролола и сердечного гликозида дигоксина в составе комплексной терапии; у больных с начальной ХСН возможно самостоятельное использование бисопролола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маслова, контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий путем применения сердечных гликозидов и их комбинации с β-адреноблокаторами / , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009.-№8(6), Прил. №1 (Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», М., 2009). – С.227-228.

2. Маслова, ФК ХСН и сократительной способности левого желудочка у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / , , // Материалы IV Конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – М., 2009. – С. 23-24.

3. Маслова, гипертензия у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий / , // Артериальная гипертензия. – 2009.- Т.15, Прил. №2 (Материалы II Международного конгресса: «Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней», С.-Пб., 2009). - С. 67-68.

4. Маслова, жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий / // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2010. -№4. (Материалы конференции молодых ученых и специалистов оренбургской области 2010 г.) – С. 98-99.

5. Маслова, постоянной формы фибрилляции предсердий на качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.- №9(6), Прил. №1. (Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов.- М., 2010). - С. 206-207.

6. Маслова, желудочковых сокращений и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий / , // Сборник научных трудов к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского. – Оренбург, 2010. – С. 35-37.

7. Маслова, левого желудочка и переносимость физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий / // Вестник Оренбургского государственного университета. -2011. -№16 (135). –С.312-314.

8. Маслова, течения хронической сердечной недостаточности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / , // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). – 2012. – № 2; URL: http://www. *****/.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II

БАБ - β-адреноблокаторы

ЗС – задняя стенка ЛЖ

иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

КДО – конечный диастолический объем ЛЖ

КДОИ – конечный диастолический объем ЛЖ, индексированный к площади поверхности тела

КДР – конечный диастолический размер ЛЖ

КЖ – качество жизни

КСОИ – конечный систолический объем ЛЖ, индексированный к площади поверхности тела

КСР – конечный систолический размер ЛЖ

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ММИ – индексированная к площади поверхности тела масса миокарда ЛЖ

МСс – систолический миокардиальный стресс

ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ

ПЖ – правый желудочек

СН – стадия сердечной недостаточности

ТШХ – тест шестиминутной ходьбы

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС – частота желудочковых сокращений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШОКС – шкала оценки клинического состояния

ЭХО КГ – эхокардиграфия