Хроническая сердечная недостаточность у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (стр. 1 )

На правах рукописи

МАСЛОВА АЛИНА ПАВЛОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой Сергей Петрович Синицын

· доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой Константин Михайлович Иванов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «___»_________ 2012г. в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «____» _________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Р. И. Сайфутдинов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, в странах Европы и США в связи с широкой распространенностью, высокой смертностью и большими ежегодными расходами на лечение больных. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%.

Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частая форма нарушения сердечного ритма (Kannel W. B. et al., 1982). Хотя точная распространенность сочетания фибрилляции предсердий и ХСН остается неизвестной, по приблизительным оценкам, она составляет более чем 1% в общей популяции, увеличиваясь с возрастом (Rosamond W. et al., 2008).

Важная роль в развитии ХСН принадлежит процессам ремоделирования, включающим в себя изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ (, 2004). В то же время в литературе недостаточно данных, отражающих целостную картину процессов формирования структурно-функциоцальных нарушений ЛЖ при сочетании ФП и ХСН. Учитывая появление большого числа пациентов с ХСН и нормальной (ФВ>50%) систолической функцией сердца (Cleland J. G. et al., 2003) оценка диастолы ЛЖ становится важной проблемой. При постоянной форме ФП оценка диастолы ЛЖ путем анализа спектра трансмитрального диастолического потока чаще всего невозможна. Наличие тесной взаимосвязи структуры диастолического заполнения ЛЖ и геометрических показателей ЛЖ делает возможным проведение косвенной оценки диастолической функции у больных с ХСН и постоянной формой ФП.

Сочетание ХСН с ФП обуславливает необходимость разработки особого подхода к ведению таких пациентов. В то же время, несмотря на высокую актуальность этих двух заболеваний, доказательная база, касающаяся ведения больных с сочетанием ХСН и ФП, не столь велика. При выборе стратегии контроля ЧСС у пациентов с ФП нередко применяются β-адреноблокаторы (БАБ) и сердечные гликозиды, как самостоятельно, так и в комбинации. Существует мнение, что при сочетании ХСН и постоянной формы ФП препаратом «первой линии» должен быть сердечный гликозид. БАБ доказали свою эффективность у больных с ХСН в ряде клинических исследований. В тоже время в литературе имеется недостаточно данных о применении БАБ у больных с сочетанием ХСН и ФП. В ходе ряда сравнительных исследований эффективности дигоксина и БАБ получены неоднозначные результаты, в связи с чем, является целесообразным изучение влияния этих лекарственных средств на течение ХСН у больных с ФП.

Цель данной работы – определить особенности хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и оптимизировать лечение путем дифференцированного подхода к применению β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.

2. Оценить качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и его динамику в процессе лечения.

3. Сопоставить эффективность β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и их комбинации в лечении хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.

Научная новизна

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что произведена оценка особенностей процессов ремоделирования левого желудочка у больных с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий.

Впервые произведена оценка диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП недоплеровским методом. Показано, что развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП определяется в основном диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности ЛЖ, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.

Выявлено, что у больных с ХСН и постоянной формой ФП ухудшение качества жизни происходит за счет достоверных изменений в физическом и социально-экономическом аспектах.

Доказано преимущество комбинированной терапии бисопрололом и дигоксином в лечении ХСН у больных с постоянной формой ФП. Доказана возможность самостоятельного использования бисопролола у больных с начальными проявлениями (I-IIА стадиями) ХСН и постоянной формой ФП.

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения оценки диастолической функции ЛЖ с использованием показателя МСс/КСОИ и изучения процессов ремоделирования миокарда ЛЖ для диагностики и контроля эффективности лечения больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП.

Проведенное исследование обосновывает возможность использования комбинации БАБ бисопролола и сердечного гликозида дигоксина в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий, в связи со способностью данной комбинации значимо улучшать клиническое состояние, качество жизни, замедлять процессы ремоделирования левого желудочка и улучшать диастолическую функцию. Обоснована возможность самостоятельного использования бисопролола у больных с начальными проявления ХСН (I-IIА стадиями).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий утяжеляет течение ХСН, ухудшает клиническую симптоматику уже на ранних стадиях заболевания, оказывает негативное влияние на качество жизни.

2. Развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП определяется в основном диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности левого желудочка, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.

3. При сочетании ХСН и постоянной формы ФП наибольшей эффективностью обладает комбинированная терапия БАБ бисопрололом и сердечным гликозидом дигоксином, у больных с начальными проявлениями ХСН (I-IIА стадиями) возможно самостоятельное использование бисопролола.

Апробация

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, X-2009; IV Конгрессе Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва XII-2009; II международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней», Санкт-Петербург, IX-2009; научно – практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г.  Межебовского, Оренбург, VI-2010; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, IX-2010; региональной научно – практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург IV-2010, IV-2011).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 работ, из них 6 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи.

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках и стационарах ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.

Структура и объём диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Рукопись изложена на 140 страницах машинописи, включая 34 таблицы, 41 рисунок и указатель литературы, состоящий из 64 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г.  Межебовского ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В исследование включено 135 больных с хронической сердечной недостаточностью, установленной по критериям ООСН и развившейся на фоне ишемической болезни сердца (94,08%), кардиомиопатий (2,96%), ревматической болезни сердца (2,22%), врожденных пороков сердца (0,74%). Инфаркт миокарда выявлен в анамнезе у 39,3% больных. Артериальной гипертензией страдали 92,6% пациентов.

В зависимости от наличия или отсутствия постоянной формы фибрилляции предсердий все включенные в исследование пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и тяжести ХСН группы. Первую группу больных составили 94 пациента с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий (53 мужчины и 41 женщина, средний возраст 64,04±0,89 года). Вторую группу контроля составили 41 пациент с ХСН без фибрилляции предсердий (27 мужчин и 14 женщин, средний возраст 59,11±1,24 лет).

Пациенты первой группы были разделены, в зависимости от получаемого лечения, на 3 подгруппы сопоставимые по полу, возрасту и причине заболевания. I подгруппа состояла из 28 пациентов, получавших β-адреноблокатор бисопролол (конкор, Nycomed) с титрацией дозы от 1,25 мг до 10 мг в день (средняя суточная доза бисопролола 6,47±0,55 мг). II подгруппа состояла из 23 больных, получавших дигоксин в дозе 0,125-0,25 мг в день (средняя суточная доза дигоксина 0,22±0,02мг). В III подгруппу включены 33 пациента, которые получали комбинированную терапию бисопрололом и дигоксином (средняя суточная доза бисопролола 6,69±0,53 мг, дигоксина - 0,21±0,01мг). В период лечения помимо исследуемых препаратов больные получали базисную терапию ХСН (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона, диуретики), антикоагулянты, а при необходимости и другие препараты.

Первичное обследование проводилось всем больным при включении в исследование. Повторное обследование проводилось пациентам с ХСН и фибрилляцией предсердий в среднем через 15,45±0,56 недель лечения. Выбывших из исследования пациентов не было. На фоне проводимой терапии у 1 больного из II подгруппы и у 1 пациента из III подгруппы было выявлено побочное действие препаратов – нарушение сна, проявлявшееся в виде бессонницы, на дальнейшее участие пациентов в исследовании это не повлияло.

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое обследование с оценкой по шкале ШОКС (R. Cody, 1993 в модификации В. Ю. Мареева, 2000). Проводились тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), оценка качества жизни (КЖ) с использованием Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН» (T. Rector и соавт., 1987) и анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» (, , 1998), ЭКГ в 12 грудных отведениях, эхокардиография на аппарате System Five Ving Med A/S (Норвегия) по общепринятой методике с определением параметров ремоделирования левого желудочка. Проводилась косвенная оценка диастолической функции ЛЖ на основании показателя МСс/КСОИ (отношение систолического миокардиального стресса к конечному систолическому объему левого желудочка, индексированному к площади поверхности тела; , и соавт., 1995; , 2003). С целью определения нормального значения МСс/КСОИ для нашей ЭХО КГ лаборатории было проведено обследование 15 здоровых лиц (5 женщин и 10 мужчин, средний возраст 25,53±2,74 лет) с последующим расчетом показателя МСс/КСОИ. Среднее значение показателя МСс/КСОИ в группе здоровых лиц составило 3,46±1,21(стандартное отклонение). Таким образом, была разработана методика оценки типа диастолической дисфункции: показатель МСс/КСОИ >4,67 соответствует гипертрофическому типу диастолической дисфункции, МСс/КСОИ от 2,25 до 4,67 соответствует псевдонормальному типу, МСс/КСОИ <2,25 – рестриктивному типу.

Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проведена с использованием программного обеспечения «Statistica 6.1» (Statsoft.Inc, 2008). Признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета среднего арифметического (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения (m). Для проверки принадлежности независимых групп к различным генеральным совокупностям использовали критерий Краскела-Уоллиса. Достоверность полученных различий между независимыми группами определяли при помощи критерия Манна-Уитни. В случае зависимых групп достоверность различия между ними определяли с использованием парного критерия Вилкоксона. В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Состав больных и распределение их по полу, стадиям и функциональным классам ХСН представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по возрасту, полу, стадиям и ФК ХСН

Параметр	1 группа, n=94 (абс/%)	2 группа, n=41(абс/%)
Средний возраст, годы	64,04±0,89	59,11±1,24
мужчины	53 (56,38%)	27 (65,85%)
женщины	41 (43,62%)	14 (34,15%)
СН I	19 (20,21%)	14 (34,15%)
СН II A	41 (43,62%)	15 (36,58%)
СН II Б - III	34 (36,17%)	12 (29,27%)
ФК I	16 (17,02%)	13 (31,71%)
ФК II	35 (37,23%)	15 (36,58%)
ФК III	43 (45,75%)	13 (31,71%)

По данным ШОКС было установлено, что наличие ФП достоверно усугубляет клиническую симптоматику у больных с I-IIА стадиями и I ФК ХСН. У пациентов с IIБ-III стадиями и II-III ФК ХСН с сопутствующей ФП наблюдались практически такие же показатели, как и у пациентов контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Данные ШОКС (баллы) в группах по стадиям и ФК ХСН (M±m)

Группы	1 группа	2 группа	1 группа	2 группа	1 группа	2 группа
стадии	I	IIA	IIБ-III
ШОКС	3,8± 0,25*	2,71± 0,29	5,19± 0,28*/**	4,07± 0,36**	8,31± 0,49**	7,53± 0,59**
ФК	I	II	III
ШОКС	3,62± 0,35*	2,46± 0,14	4,84± 0,28**	4,07± 0,36**	7,53± 0,42**	7,44± 0,56**

*р<0,05 по сравнению со 2 группой;