МРТ диагностика изменений головного мозга при симптоматической эпилепсии с дебютом в детском возрасте (стр. 2 )

Разработка оптимальной методики получения изображений гиппокампов основывалась на МРТ головного мозга 293 пациентов, из них 115 с диагнозом симптоматической височной эпилепсии. В работе определена следующая градация степени атрофии гиппокампов: косвенные признаки атрофии, атрофия легкой, умеренной и выраженной степеней (таблица 3).

Изменения оценивались визуально в зависимости от компенсаторного расширения прилежащих ликворных пространств: височного рога бокового желудочка (на уровне головки, тела и хвоста), гиппокампальной борозды.

Таблица 3

Критерии степени атрофии гиппокампа по соотношению размеров: ширины височного рога бокового желудочка и гиппокампа

Плоскость визуализации Степень АГ	Корональная (перпендикулярно продольной оси гиппокампа), аксиальная и сагиттальная (параллельно продольной оси гиппокампа)
Косвенные признаки	1/5
Легкая степень	1/4
Умеренная степень	1/3 ± расширение гиппокампальной борозды
Выраженная степень	1/2 и более ± расширение гиппокампальной борозды ± кистозная перестройка гиппокампа

37 пациентам проведена одновоксельная протонная МР-спектроскопия в режиме SV PRESS 35 на МР-томографе Philips “Achieva” 3 Т. Воксел в форме параллелепипеда закладывали на область гиппокампа в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, с максимально возможным покрытием всего объема гиппокампа и минимизацией попадания в область интереса прилежащих ликворных пространств. При анализе спектрограмм оценивалось распределение пиков метаболитов по шкале химического сдвига (ppm), с определением относительных показателей: NAA/Cr, NAA/Cho, Cho/Cr.

У 47 пациентов получены диффузионно-тензорные изображения в режиме DTI medium iso SENSE на МР-томографе Philips “Achieva” 3Т, с последующим количественным измерением значений фракционной анизотропии в гиппокампе (головка, тело, хвост) и структурах, ассоциированных с гиппокампальной формацией: миндалина, таламус, проводники (uncinate fasciculus, fornix, cingulum).

Постпроцессинговая обработка 3D-Т1SPGR-ИП выполнялась при помощи программного пакета FreeSurfer посредством автоматической сегментации кортикальных и субкортикальных структур с определением их абсолютных объемов. Затем определялась степень асимметрии структур, симметрично расположенных в правом и левом полушариях головного мозга: полюса височной доли, парагиппокампальной области, гиппокампа, миндалины, таламуса, с использованием индекса асимметрии (ИА), отражающего степень различия объемов симметричных структур двух гемисфер головного мозга. Индекс рассчитывали по формуле: ИА = êП-Лê/ 0,5(П+Л), где П – структура правой гемисферы, Л – структура левой гемисферы головного мозга (Mayumi Matsufuji et al., 2012).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.0. Сравнение количественных показателей в группах выполнялось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Ввиду малой выборки показателей и особенностей их распределения (в большинстве случаев отдаленного от нормального) значения представлены в виде медианы (Me) и процентилей (Q1–Q3). Показателем статистической достоверности получаемых результатов считали р<0,05. Оценку чувствительности протоколов МР-исследования (процент положительных результатов теста при наличии заболевания) определяли по формуле: Ч=ИП:(ИП+ЛО)х100%, где Ч – чувствительность, ИП-истинно положительные результаты, ЛО – ложно ортицательные результаты (Fletcher R.H. et al., 2005). Для оценки диагностической значимости параметра определяли процент ложноотрицательных результатов (гиподиагностики) и ложноположительных результатов (гипердиагностики).

Результаты исследования и их обсуждение

У обследованных пациентов с симптоматической эпилепсией выявлен широкий спектр структурных поражений головного мозга (таблица 4). Наиболее часто встречались атрофические и глиозные изменения гиппокампов (43,6%), что совпадает с результатами ряда исследований. Отдельно оценивали изменения гиппокампов в группе контроля: у 21 из,7%) обследованных выявлена атрофия гиппокампов преимущественно легкой степени без изменения сигнальных характеристик. Это соответствует данным литературы о наличии признаков легкой атрофии гиппокампов у 1/3 относительно здоровых людей (Menzler K. et al., 2010).

Таблица 4

Группы пациентов в зависимости от результатов МРТ-обследования, n=236

№	Патологические изменения при МРТ	Количество пациентов
абс.	%
1	Поражения гиппокампов	103	43,6
2	Гипоксически-ишемическое поражение	40	17,0
3	Мальформации кортикального развития	20	8,5
4	Сосудистые мальформации	7	3,0
5	Инфекционно-воспалительные поражения	6	2,5
6	Другая патология	28	11,9
7	Отсутствие специфичных для эпилепсии структурных МР-изменений головного мозга	32	13,5
Всего	236	100

В подгруппах с атрофическими и глиозно-атрофическими изменениями гиппокампов у пациентов с симптоматической эпилепсией прослеживается зависимость клинических проявлений заболевания и электрофизиологических изменений от локализации и латерализации структурного поражения головного мозга. Степень атрофии более выражена в подгруппе больных с сочетанными глиозными изменениями гиппокампов (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пациентов с изолированной АГ и в группе с атрофическими и глиозными изменениями гиппокампов по степени атрофии гиппокампов, n=82

Степень АГ Группы пациентов	Косвенные признаки	Легкая степень	Умеренная степень	Выраженная степень
Изолированная АГ, n=58	9 (15,5%)	10 (17,3%)	38 (65,5%)	1 (1,7%)
Атрофические и глиозные изменения гиппокампов, n=24	0 (0,0%)	2 (8,3%)	21(87,5%)	1 (4,2%)
Всего пациентов, n=82	9 (11,0%)	12 (14,6%)	59 (72,0%)	2 (2,4%)

Примечание: процент указан в соответствии с общим количеством пациентов в каждой подгруппе

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующего гипоксически-ишемического поражения головного мозга: в подгруппе с атрофией гиппокампов в 75,9% случаев и в подгруппе с глиозно-атрофическими изменениями – в 58,3%. Следует отметить, что в группе контроля при признаках атрофии гиппокампов этот показатель также высок (52,4%), что отражает взаимосвязь этих изменений и чувствительность гиппокампа к гипоксии (Jackson G.D., 2005).

Изолированное перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга выявлено у 17,0% пациентов. У этих пациентов отмечено тяжелое течение эпилепсии. Эпилептический фокус регистрировался преимущественно в лобных (27,5%) и височных (25,0%) долях, однако изменения, визуализируемые при МРТ, в большинстве случаев имели диффузный характер. МРТ в рассматриваемой группе у 37,5% пациентов проводилось по стандартному протоколу, что свидетельствует о возможности выявления признаков гипоксически-ишемического поражения головного мозга без применения специализированных последовательностей оптимизированного протокола, однако, их получение повышает чувствительность исследования. Так, среди 25 больных, обследованных по оптимизированному протоколу, у 20,0% атрофия гиппокампов легкой степени была выявлена только при оценке прицельных изображений медиобазальных отделов височной доли.

Группа мальформаций кортикального развития составила 8,5% от всего числа обследованных с симптоматической эпилепсией. Преобладали пациенты с симптоматической лобной (35,0%) и симптоматической височной эпилепсией (30,0%). Во всех случаях мальформаций кортикального развития отмечалось тяжелое, фармакорезистентное течение эпилепсии, прослеживалась зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности структурного поражения. У 75,0% пациентов выявлено соответствие локализации эпилептического фокуса при ЭЭГ с локализацией структурных изменений при МРТ. У 65,0 % больных мальформации были изолированными, в 35,0 % случаев сочетались с другими пороками развития головного мозга, как специфичными, так и не специфичными для эпилепсии. Из всех визуализируемых мальформаций кортикального развития преобладали гетеротопии (50,0 %). Сочетание дисгенезий мозолистого тела с гетеротопиями выявлено у 20,0% больных. Данные литературы констатируют значительно более высокую (более 70% случаев) частоту сочетания гетеротопий с другими аномалиями, в частности, с агенезией мозолистого тела (Barkovich A.J., 1996). Сочетанное с мальформациями кортикального развития перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга выявлено у 50,0% пациентов, у 25,0% больных выявлены атрофические и /или глиозные изменения гиппокампов.

При оценке диагностической чувствительности программ стандартного и оптимизированного МР-протоколов выявлены существенные преимущества применения оптимизированного протокола (таблица 6). Чувствительность оптимизированного протокола в выявлении структурных изменений головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией с дебютом в детском возрасте по сравнению со стандартным выше на 57,5%, при чувствительности стандартного протокола 63,5%. В выявлении структурных изменений гиппокампов оптимизированный протокол более чувствителен в 1,6 раза (на 160,7%), при чувствительности стандартного протокола 38,4%. Подобные результаты обусловлены небольшим размером гиппокампов и их особой ориентацией в косой плоскости, что затрудняет их детальную визуализацию при использовании программ стандартного МР-протокола головного мозга. Использование оптимизированного протокола, по данным литературы, позволяет выявить патологические изменения в 85% случаев нормальных результатов МР-исследования по стандартному протоколу (von Oertzen J., Urbach H., Jungbluth S. et al, 2002).

Согласно результатам зарубежных авторов, проведение МРТ-исследования с использованием последовательностей стандартного протокола в 57% случаев имело ложноотрицательные результаты (не были визуализированы фокальные эпилептогенные поражения), а у пациентов со склерозом гиппокампа изменения медиобазальных отделов височных долей не были выявлены в 86% случаев при применении программ только стандартного протокола (Barkovich A.J., 2000). Также в нашем исследовании более высокая чувствительность специализированных программ (на 46,2 %) выявлена при небольших мальформациях головного мозга, при чувствительности стандартного протокола 68,4%. В ряде случаев, особенно при небольших размерах структурных изменений, только прицельный поиск и использование всех возможностей расширенного МРТ-протокола, с детальной визуализацией области интереса, с получением изображений высокого разрешения, позволяет установить наличие патологических изменений.

Таблица 6

Частота соотношения выявляемости структурных изменений головного мозга у больных с эпилепсией при МРТ-исследовании по стандартному (СП)

и оптимизированному протоколам (ОП), n=148

Шкала чувствитель- ности Группа обследуемых	Истинно положительный результат в ОП и ложноотрицательный результат в СП, %	Истинно положительный результат в ОП и сомнительный результат в СП, %	Одинаковый результат в СП и ОП, %
Атрофия гиппокампов, n=49	14,3%	44,9%	40,8%
Атрофия и глиоз гиппокампов, n=19	0,0%	78,9%	21,1%
Незавершенная инверсия гиппокампов, n=5	0,0%	20,0%	80,0%
Гипоксически-ишемическое поражение, n=25	0,0%	0,0%	100,0%
Мальформации кортикального развития, n=13	0,0%	38,5%	61,5%
Сосудистые мальформации, n=6	0,0%	16,7%	83,3%
Инфекционно-воспалительные изменения, n=6	0,0%	0,0%	100,0%
Другие изменения, n=20	0,0%	15,5%	85,5%
Отсутствие структурных изменений, n=5	0,0%	0,0%	100,0%
Все пациенты с фокально-обусловленной (вероятной симптоматической) эпилепсией, n=148	4,7%	31,8%	63,5%

Примечание: процент указан в соответствии с общим количеством пациентов в каждой подгруппе