Применение FLAIR-ИП при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга и при поражении гиппокампов у больных с симптоматической эпилепсией обеспечило повышение чувствительности исследования на 81,4%. Повышение интенсивности сигнала, визуализируемое только на FLAIR-ИП, выявлено в 44,9% случаев. Эти изменения носили преимущественно легкий характер и практически не визуализировались на стандартных Т2-ВИ. У 55,1% пациентов изменения, преимущественно умеренного и выраженного характера, определялись как на FLAIR-ИП, так и на других последовательностях, главным образом, на Т2-ВИ.
Проведенный анализ соотношений уровней метаболитов в гиппокампах выявил достоверное билатеральное снижение NAA/Cr и NAA/Cho при двустороннем поражении гиппокампов (атрофии и глиозе) по сравнению с группой контроля (р<0,02). Результаты представлены в таблице 7. Полученные результаты совпадают с рядом исследовательских работ (, 2006; , 2007; , 2010).
Таблица 7
Соотношения уровней метаболитов в гиппокампах при одновоксельной протонной МР-спектроскопии у пациентов с двусторонним поражением гиппокампов (n=14) и в группе контроля (n=11)
Группы пациентов Соот- ношение метаболитов | Me (Q1–Q3) | |||
Группа с двусторонним поражением гиппокампов | Группа контроля | |||
правый гиппокамп | левый гиппокамп | правый гиппокамп | левый гиппокамп | |
NAA/Cr | 1,54 (1,46-1,70) р=0,016* | 1,32 (1,11-1,66) р=0,007* | 1,88 (1,67-1,90) | 1,84 (1,59-1,92) |
NAA/Cho | 1,62 (1,50-1,73) р=0,008* | 1,64 (1,24-1,87) р=0,007* | 1,91 (1,76-2,12) | 1,94 (1,81-2,10) |
Примечание: * - значение р указано в сравнении с соответствующей структурой группы контроля
При одностороннем поражении гиппокампов наблюдалось значительное достоверное снижение соотношений метаболитов NAA/Cr и NAA/Cho на стороне поражения (р<0,001), а также менее выраженное снижение этих показателей в контралатеральном гиппокампе (р<0,045) по сравнению с группой контроля (таблица 8, диаграмма 1).
Различия соотношений метаболитов NAA/Cr и NAA/Cho в пораженном и контралатеральном гиппокампах также достоверны.
Двусторонние изменения при унилатеральном поражении могут быть обусловлены двусторонним вовлечением лимбической системы.
Таблица 8
Соотношения уровней метаболитов в гиппокампах при одновоксельной протонной МР-спектроскопии у пациентов с односторонним поражением гиппокампов (n=10) и в группе контроля (n=11)
Группы пациентов Соот- ношение метаболитов | Me (Q1–Q3) | |||
Группа с односторонним поражением гиппокампов | Группа контроля | |||
Пораженный гиппокамп | Контралатеральный гиппокамп | правый гиппокамп | левый гиппокамп | |
NAA/Cr | 1,25 (1,09-1,52) р=0,001* р=0,014** | 1,62 (1,55-1,66) р=0,045* | 1,88 (1,67-1,90) | 1,84 (1,59-1,92) |
NAA/Cho | 1,37 (1,15-1,55) р=0,0003* р=0,045** | 1,55 (1,48-1,71) р=0,015* | 1,91 (1,76-2,12) | 1,94 (1,81-2,10) |
Примечание: * - значение р указано в сравнении с соответствующей структурой группы контроля; ** - значение р указано в сравнении с соответствующей структурой контралатерально
Асимметричное снижение NAA/Cr и NAA/Cho, в большей степени на пораженной стороне, объясняется более выраженными метаболическими измененями в структурно измененном гиппокампе.
Диаграмма 1
Соотношения уровней NAA/Cho в гиппокампах при одновоксельной протонной МР-спектроскопии ипсилатерально и контралатерально пораженному гиппокампу (n=10) и в группе контроля (n=11)
Примечание: группа с односторонним поражением гиппокампов: 1 – пораженный гиппокамп, 2 – контралатеральный гиппокамп, группа контроля - 3 и 4
Выявленные метаболические сдвиги отражают микроструктурные изменения гиппокампов и ассоциированных с ними областей. Это имеет важное значение для подтверждения локализации патологического процесса и может влиять на тактику оперативного лечения. Несмотря на длительность проведения одновоксельной протонной МР-спектроскопии и выявленную нами частоту нежелательных явлений в виде головной боли (у 11 из 37 пациентов), исследование необходимо включать в комплексную МРТ-диагностику при симптоматической височной эпилепсии.
Изменения показателей фракционной анизотропии оценивали при двустороннем поражении гиппокампов (атрофии и/или глиозе). Результаты представлены в таблице 9. Выявлены достоверные изменения фракционной анизотропии как в гиппокампах (р<0,04), так и в ассоциированных с гиппокампальной формацией структурах: таламусе и поясной извилине (р<0,005) по сравнению с группой контроля. Это отражает наличие микроструктурных изменений, наряду с гиппокампами, в других отделах лимбической системы. В большинстве работ, посвященных оценке показателей фракционной анизотропии в гиппокампе и в ассоциированных с ним структурах при одностороннем поражении, отмечалось унилатеральное снижение фракционной анизотропии в гиппокампе (Londono A. et al., 2003; Hakyemez B. et al., 2005; Kimiwada T. et al., 2006; Salmenpera T.M. et al., 2006) и таламусе (Kimiwada T. et al., 2006) на стороне поражения. Изменения показателей фракционной анизотропии в поясной извилине с обеих сторон при двустороннем поражении гиппокампов, полученные нами (диаграмма 2), совпадают с результатами исследования, в котором оценивались показатели фракционной анизотропии в поясной извилине с обеих сторон при унилатеральном склерозе гиппокампа [73].
Таблица 9
Фракционная анизотропия в гиппокампах и структурах, ассоциированных с гиппокампальной формацией, при двустороннем поражении гиппокампов, n=18 и в группе контроля, n=18
Группы пациентов Иссле- дуемые структуры | Me (Q1–Q3) | |||
Группа с двусторонним поражением гиппокампов | Группа контроля | |||
справа | слева | справа | слева | |
Головка гиппокампа | - | 0,16 (0,15-0,19) р=0,04* | - | 0,19 (0,17-0,20) |
Тело гиппокампа | 0,17 (0,16-0,18) р=0,02* | 0,16 (0,15-0,18) р=0,04* | 0,18 (0,17-0,21) | 0,19 (0,16-0,21) |
Хвост гиппокампа | 0,17 (0,15-0,20) р=0,03* | 0,16 (0,15-0,19) р=0,02* | 0,20 (0,17-0,21) | 0,19 (0,16-0,24) |
Таламус | 0,30 (0,27-0,32) р=0,005* | - | 0,33 (0,33-0,35) | - |
Поясная извилина | 0,67 (0,55-0,69) р=0,003* | 0,68 (0,64-0,70) р=0,0003* | 0,73 (0,69-0,77) | 0,76 (0,72-0,81) |
Примечание: * - значение р указано в сравнении с соответствующей структурой группы контроля
Диаграмма 2
Показатели фракционной анизотропии правой поясной извилины в группе с двусторонним поражением гиппокампов, n=18 и в группе контроля, n=18
1 2
Примечание: 1 – группа с двусторонним поражением гиппокампов, 2 – группа контроля
Показатель фракционной анизотропии в правой поясной извилине достоверно снижен по сравнению с группой контроля.
Морфометрия с определением индекса асимметрии структур головного мозга при одностороннем поражении гиппокампов выявила тенденцию к асимметрии гиппокампов (р=0,09) и достоверную асимметрию полюсов височных долей (р=0,01). Результаты представлены в таблице 10.
Таблица 10
Индекс асимметрии полюсов височных долей и гиппокампов у пациентов с унилатеральным поражением гиппокампов (n=18) и в группе контроля (n=15)
Группы пациентов Иссле- дуемые структуры | Me (Q1–Q3) | |
Группа с односторонним поражением гиппокампов | Группа контроля | |
Полюс височной доли | 0,22 (0,16-0,30) р=0,01* | 0,13 (0,05-0,19) |
Гиппокамп | 0,08 (0,03-0,12) р=0,09* | 0,04 (0,02-0,07) |
Примечание: * - значение р указано в сравнении с соответствующей структурой группы контроля
Асимметрия полюсов височных долей отражает непосредственное вовлечение этих отделов головного мозга в патологический процесс на стороне поражения. Это свидетельствует о том, что при унилатеральном поражении гиппокампов (атрофии и/или глиозе) происходит уменьшение объема не только гиппокампа, но и височной доли в целом. Кроме того, полученные результаты позволяют предположить о более выраженных изменениях именно в полюсах височных долей при меньшей степени изменений непосредственно в пораженных структурах (гиппокампах).
По результатам исследования разработан алгоритм МРТ-исследования головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от клинико-электрофизиологических данных (рисунок 1).
Рисунок 1. Алгоритм МРТ-исследования головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от клинико-электрофизиологических данных.
Таким образом, комплексный подход в МРТ-диагностике структурных изменений головного мозга при симптоматической эпилепсии, с применением оптимального набора программ и опций, позволяет существенно повысить эффективность исследования и тем самым способствует более точному определению тактики лечения.
ВЫВОДЫ
1. Диагностическая чувствительность стандартного протокола МРТ-исследования в выявлении структурных изменений головного мозга при симптоматической эпилепсии составляет 63,5%, в выявлении структурных изменений гиппокампов - 38,4%, мальформаций головного мозга - 68,4%.
2. Оптимизированный протокол МРТ-исследования при симптоматической эпилепсии превосходит по чувствительности стандартный протокол на 57,5%. Диагностическая чувствительность оптимизированного протокола в выявлении структурных изменений гиппокампов и мальформаций головного мозга выше по сравнению со стандартным протоколом на 160,7% и 46,2% соответственно.
3. Использование FLAIR-ИП при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга и глиозных изменениях гиппокампов повышает информативность исследования на 81,4%.
4. Методика диффузионно-тензорной МРТ с измерением показателей фракционной анизотропии в гиппокампе и структурах, ассоциированных с гиппокампальной формацией, информативна при симптоматической эпилепсии с поражением медиобазальных отделов височных долей и позволяет выявить микроструктурные изменения не только в гиппокампах, но и в других отделах лимбической системы. При билатеральном поражении гиппокампов фракционная анизотропия достоверно снижена по сравнению с группой контроля в телах правого и левого гиппокампов, в правом таламусе, в правой и левой поясных извилинах.
5. Одновоксельная протонная МР-спектроскопия обладает высокой чувствительностью в выявлении метаболических изменений гиппокампов при симптоматической эпилепсии с поражением медиобазальных отделов височных долей. Для структурно измененного гиппокампа характерно сниженное соотношение NAA/Cr на стороне поражения до 1,25(1,09-1,52) по сравнению с 1,62(1,55-1,66) в контралатеральном гиппокампе и с 1,88(1,67-1,90) в группе контроля, а также сниженное соотношение NAA/Cho на стороне поражения до 1,37(1,15-1,55) по сравнению с 1,55(1,48-1,71) в контралатеральном гиппокампе и с 1,94(1,81-2,10) в группе контроля.
6. Морфометрия при симптоматической височной эпилепсии позволяет объективизировать атрофические изменения структур головного мозга. Индекс асимметрии полюсов височных долей повышен и составляет 0,22(0,16-0,30) при 0,13(0,05-0,19) в группе контроля; индекс асимметрии гиппокампов повышен и составляет 0,08(0,03-0,12) при 0,04(0,02-0,07) в группе контроля.
7. Оценка результатов МРТ по определенному алгоритму, включающему описание изображений квалифицированным нейрорадиологом, повышает диагностическую чувствительность исследования в 2,1 раза по сравнению с оценкой лучевым диагностом общего профиля.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Алгоритм МРТ-исследования определяется характером припадков и локализацией эпилептического фокуса и требует соблюдения этапов методики исследования.
2. Для выявления небольших мальформаций головного мозга и детальной визуализации гиппокампов необходимо использование постпроцессинговой обработки 3D-импульсных последовательностей.
3. Анализ показателей фракционной анизотропии гиппокампа и структур, ассоциированных с гиппокампальной формацией, при симптоматической височной эпилепсии, с обязательным соблюдением методики сопоставления нативных диффузионно-тензорных изображений и 3D-изображений высокого разрешения целесообразно проводить для более точной детализации визуализируемых структур и определения области интереса.
4. При одностороннем и двустороннем поражении гиппокампов следует проводить одновоксельную протонную МР-спектроскопию гиппокампов обеих гемисфер.
5. При симптоматической височной эпилепсии целесообразно применение постпроцессинговой обработки 3D T1 SPGR-ИП с использованием пакета FreeSurfer для выявления степени атрофических изменений височных долей и гиппокампов.
6. Для повышения информативности исследования и минимизации ошибок интерпретации результатов следует придерживаться определенного алгоритма оценки результатов диагностического исследования: 1) первичной оценки квалифицированным специалистом, 2) отсроченной повторной оценки результатов исследования при участии нескольких независимых специалистов.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Тотолян, -резонансное исследование области гиппокампов у детей с симптоматической височной эпилепсией / , , и соавт. // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме: Материалы конф. с международным участием. - СПб., 2008. - С.186-188.
2. Тотолян, -резонансное исследование головного мозга у детей с симптоматической височной эпилепсией / , , и соавт. // Ежегодные Давиденковские чтения: Материалы юбилейной науч.-практ. конф. - СПб., 2009. – С.227.
3. Тотолян, Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке структурных изменений головного мозга у пациентов с височной эпилепсией / Тотолян, // Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2011. – Т.1, №1. – С.11-16.
4. Тотолян, Симптоматическая эпилепсия при воспалительных демиелинизирующих заболеваниях / , , Тотолян и соавт. // Журнал неврологии и психиатрии им. . – 2011. – Т.111, №2, выпуск 2. – С.38-51.
5. Тотолян, Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений головного мозга у пациентов с височной эпилепсией / Тотолян, // Врач-аспирант. – 2012. - № 2.1(45). - С.250-253.
6. Тотолян, клинико-электроэнцефалографическая и нейровизуализационная диагностика локально обусловленной эпилепсии / , , и соавт. // Российский нейрохирургический журнал им. . – 2013. – Т.5, спец. выпуск. – С.298.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИ – взвешенное изображение
ИА – индекс асимметрии
ИП – импульсная последовательность
МР – магнитно-резонансный
МР-спектроскопия - магнитно-резонансная спектроскопия
МРТ – магнитно-резонансная томография
Т1-ВИ – Т1-взвешенное изображение
Т2-ВИ – Т2-взвешеное изображение
Тл - тесла
ЭЭГ – электроэнцефалография
3D – three dimensional (трехмерная)
Cho – choline (холин)
Cr – creatine (креатин)
FLAIR – Fluid Attenuated Inversion-recovery (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от жидкости)
GE - General Electric
Me – median (медиана)
NAA – N-acetylaspartate (N-ацетиласпартат)
Q1 – first quartile (первый квартиль/25-й процентиль)
Q3 – third quartile (третий квартиль/75-й процентиль)
SPGR – Spoiled Gradient Echo (некогерентное градиентное эхо)
T – tesla (тесла)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
