Методические рекомендации для обучающихся (стр. 2 )

Вторым, наиболее логичным приемом исследования (если диагноз остался не ясен) следует считать неотложную лапароскопию. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Третью группу заболеваний, формирующих боли в животе, составляют: системные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией; хронические и острые интоксикации; некоторые формы функциональных расстройств, протекающих с болями (синдром раздраженного кишечника вариант, протекающий со «вздутием»).

Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду:

· Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

· Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скринингтестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов тиамазол в дозе 100 мг и b-блокаторов в дозе 210 мг (эффект около 34 часов).

Гипотиреоидная кома:

а) кишечная форма, формируется вследствие атонии гладкой мускулатуры кишечника;

б) желчнопузырная в связи с атонией желчного пузыря, при этом формируется клиническая картина гепатопанкреатического синдрома.

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурияанурия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т. ч. УЗИ и др.).

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти всегда ｫдобываетсяｻ случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (2030 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QТ на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия.

Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.

Хроническая почечная недостаточность.

Гемохроматоз.

Гемолитическая анемия.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Болезнь ВебераКрисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием ｫвтянутого рубцаｻ на коже это видимая часть болезни. Различают кожный вариант; кожновисцеральный; висцеральный (грудной и абдоминальный). Путь к диагнозу труден, нередко он лежит через повторные лапароскопии. В диагностике необходима биопсия сальника, жировой ткани, подозрительной на необычность.

Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает определенный смысл, т. к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность); нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4х симптомов и весьма вероятен при наличии 3х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинномозговой жидкости.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями это и является его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются спазмолитики, т. к. боль в значительной степени формируется за счет спазма. Из препаратов, которые обратили на себя внимание в последнее время, следует отметить Дюспаталин (мебеверин), который в терапевтических дозах оказывает прямой блокирующий эффект на натриевые каналы. Это сокращает приток натрия и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму (ограничение поступления кальция в клетку), что практически исключает развитие нежелательных эффектов, свойственных антихолинэргическим препаратам, работающим через мускариновые рецепторы. Мы располагаем опытом лечения Дюспаталином больных с синдромом раздраженного кишечника и функциональными расстройствами желчного пузыря и желчных путей, в том числе и сравнительным. Эффект лечения, по нашим данным, составил 90% и подтвержден изучением моторики кишечника и желчного пузыря, что очень важно при отсутствии нежелательных эффектов.

Мы отдаем себе отчет в том, что перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем болезней, дающих клиническую картину болей в животе (острый живот), но все же составляют большую часть встречающихся болезней, и надеемся, что приведенная клиническая, патогенетическая и диагностическая информация окажется полезной для практических врачей (терапевт, гастроэнтеролог, хирург).

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология, патогенез возникновения острых заболеваний органов брюшной полости

2. Классификация острых заболеваний органов брюшной полости, особенности клинической картины и прогноза заболевания, относительно классификации

3. Принципы лечения

4. Симптоматика и течение острых заболеваний органов брюшной полости

5. Осложнения острых заболеваний органов брюшной полости

6. Показания к оперативному лечению

7. Дополнительные методы исследования при острых заболеваниях органов брюшной полости

8. Выбор тактики лечения острых заболеваний органов брюшной полости

9. Прогноз

10. Тестовые задания по теме:

001 Симптомами, позволяющими заподозрить болезнь Крона, являются: а) боли в правой подвздошной области

б) понос; в) лихорадка; г) все перечисленное верно ; д) все перечисленное неверно

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

002. Для острого аппендицита с червеобразным отростком в малом тазу характерно: а) наличие болезненности в треугольнике Шеррера; б) примесь крови в каловых массах; в) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании; г) отсутствие температурной реакции; д) положительный симптом Пастернацкого

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

003. После аппендэктомии при остром катаральном аппендиците назначают:

а) антибиотики

б) анальгетики

в) сульфаниламиды

г) слабительные

д) все перечисленное

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

004. Неверным для острого аппендицита является утверждение, что: а) ригидность брюшной стенки может отсутствовать при ретроцекальном расположении отростка; б) ригидности может не быть при тазовом расположении; в) рвота всегда предшествует боли; г) боль может начинаться в области пупка; д) боль чаще начинается в эпигастральной области

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

005. Для диагностики острого аппендицита используются методы:

а) лапароскопия

б) клинический анализ крови

в) ректальное исследование

г) термография

д) все перечисленное верно

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

006. Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме: а) аппендикулярного инфильтрата; б) парааппендикулярного абсцесса; в) местного перитонита; г) разлитого перитонита ; д) воспаления дивертикула Меккеля

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

007. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка; б) со слизистой червеобразного отростка; в) с мышечного слоя червеобразного отростка; г) с купола слепой кишки; д) с терминального отдела тонкой кишки

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

008. При типичной картине острого аппендицита операционным доступом является: а) нижнесрединая лапаротомия; б) разрез по Волковичу-Дьяконову; в) параректальный; г) трансректальный; д) поперечный разрез

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

009. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса: а) Щеткина-Блюмберга; б) Ровзинга ; в) резкая болезненность при ректальном исследовании; г) напряжение мышц в правой подвздошной области; д) Крымова

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

010. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, используют доступ: а) трансректальный; б) параректальный; в) средне-срединный; г) нижне-срединный ; д) Волковича-Дьяконова

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

011. Какая боль в животе характерна для острого холецистита?

а) постоянная умеренная в правой подвздошной области

б) резкая коликообразная в правом подреберье с иррадиацией

в) постоянная интенсивная в эпигастрии или опоясывающая

г) внезапная крайне – интенсивная, в эпигастрии, затем в правой половине живота

д) внезапная интенсивная боль над лобком или разлитая с иррадиацией в поясницу

012. Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом нужно учитывать все, кроме:

а) данных аускультации органов дыхания

б) данных лапароскопии

в) данных рентгеноскопии органов грудной клетки

г) количества лейкоцитов крови

д) данных термографии брюшной полости

013. Экстренная операция не показана:

а) при остром катаральном аппендиците

б) при остром аппендиците во второй половине беременности

в) при первом приступе острого аппендицита

г) при неустановленной причине болей в правой подвздошной области у пожилых людей

д) при остром аппендиците у грудных детей

014. На завершающем этапе дифференциальной диагностики острого холецистита и острого аппендицита необходимо выполнить:

а) обзорную рентгенографию брюшной полости

б) КТ

в) пероральную холецистографию

г) лапароцентез

д) лапароскопию

015.У больной 40 лет с клиникой разлитого перитонита при лапароскопии обнаружен геморрагический выпот в количестве 1,5 л, гематома в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и гепатодуоденальной связки, гиперемия брюшины; желчный пузырь обычных размеров. Ваш диагноз:

а) закрытая травма брюшной полости

б) внематочная беременность

в) геморрагический панкреонекроз

г) разрыв кисты яичника

д) разрыв селезенки

016. Во время лапароскопии у больного 40 лет обнаружено до 1,5 л геморрагической жидкости. Какие дополнительные лабораторные исследования жидкости позволят уточнить диагноз?

а) определение лейкоцитов

б) определение гемоглобина

в) определение амилазы

г) цитологическое исследование

д) исследование микробной флоры

017.Типичная клиническая картина дивертикулита сигмовидной кишки включает:

а) Боли в левой подвздошной области, стойкие запоры, кровь в кале.

б) Боли по всему животу, поносы

в) Боли в области пупка с иррадиацией в правую подвздошную область

г) Боли внизу живота, болезненность при мочеиспускании и дефекации.

018. Симптомами какого острого заболевания брюшной полости являются вздутие живота, схваткообразные боли, отсутствие стула и отхождения газов:

а) Острый аппендицит

б) Острый холецистит

в) Перфоративная язва желудка

г) Спаечная кишечная непроходимость

019. Механическая желтуха возникает при всех перечисленных нарушениях кроме:

а) Холедохолитеаз

б) Стриктура БДС ДПК

в) Дискинезия желчевыводящих путей

г) Посттравматическая стриктура холедоха

020. Причиной механической непроходимости при ЖКБ могут быть:

а) Желчный перитонит

б) Подпеченочный абсцесс

в) Пролежень камня

г) Послеоперационный парез кишечника.

10. Ситуационные задачи по теме:

1. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозоминфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную

больницу.

Задание

1. Правомочен ли выставленный диагноз?

2. Как оценить образование в правом подреберье при наличии

желтухи?

3. Какова причина этого синдрома?

4. Какие инструментальные исследования показаны в данной

ситуации?

5. Какие лабораторные исследования показаны?

2. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическомотделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назадпоявились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвотаслизью, не приносившая облегчения. Температура – 37,8°С. Лейкоцитоз 13,0х109/л. Через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомыраздражения, брюшины. Лейкоциты – 16,0х109/л. Температура – 38,2°С. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена хирургическое отделение и срочно оперирована. На операции выявленопатологическое инородное тело в нисходящей части ДПК, плотное,

диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележащие - в спавшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты. Не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном

инфильтрате.

Задание

1. Ваш диагноз?

2. Круг дифференциальной диагностики?

3. План дополнительного исследования?

4. Тактика лечения?

5. Как необходимо закончить операцию?

3. Больная поступила в хирургическое отделение через 6 часов от начала заболевания. Жалуется на сильные боли в животе постоянного характера, отсутствие стула в течение 2 суток, требует немедленной операции. 3 года назад перенесла закрытую тупую травму живота, по поводу чего была выполнена лапаротомия, ушивание раны печени и тонкой кишки. Аналогичные боли ощущала и тогда, но после операции боли прошли. При поступлении в стационар состояние больной было расценено как удовлетворительное. Пульс - 82 в минуту. АД - 110/75 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в дыхании, при поверхностной пальпации - мягкий, однако резко болезненный во всех отделах. Глубокая его

пальпация не вызывает неприятных ощущений, сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы выслушиваются, обычной интенсивности, симптом "шум плеска" не выявляется. При исследовании

через прямую кишку патологии не обнаружено. Лейкоциты в крови – 7,8x109/л. Температура – 36,8°С.

Задание

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Как Вы будете определять симптом "шум плеска"

3. Какие исследования следует произвести для подтверждения или

исключения предполагаемого Вами заболевания?

4. Какова должна быть тактика?

5. Нуждается ли больная в немедленной операции?

4. Больной 37 лет доставлен в стационар через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и

жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и

Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД - 95/60 мм. рт. ст., лейкоциты -17х109/л

Задание

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?

4. Опишите симптом Мейо-Робсона.

5. Вторичная профилактика панкреатита.

5. 45 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на острые боли в эпигастрии, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда отметил момент резкой, «кинжальной» боли в

эпигастральной области, была однократная рвота съеденной пищей. В анамнезе: в течение 10 лет страдает язвенной болезнью ДПК. Последнее обострение 1 год назад. Лечился амбулаторно. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 в мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряженный и резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника резко ослаблена.

Задание

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Тактика хирурга стационара

4. Алгоритм действий хирурга во время операции

5. Профилактика перитонита при осложнениях язвенной болезни?

6. Больной 23 лет 3 часа назад получил удар в живот ногой. Жалуется на боли в животе, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД-120/60 мм. рт. ст, пульс 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный во всех отделах. Перкуторно

определяется тимпанит, печеночная тупость отсутствует. При аускультации

кишечные шумы единичные, слабые.