Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

- маточных труб

- комбинированная.

Класс II. Однорогая матка с рудиментарным рогом.

- имеющим полость, соединенную с полостью матки

- имеющим полость, не соединенную с полостью матки

- не имеющим своей полости.

Класс III. Раздвоенная матка.

Класс IV. Двурогая матка.

- рога разделены до внутреннего маточного зева

- рога не достигают внутреннего маточного зева

- седловидная матка.

Класс V. Матка, разделенная перепонкой.

- разделена полностью

- разделена частично.

Особенности клинической картины изъянов развития матки и влагалища зависит от формы аномалии и могут сопровождаться:

1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища);

2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематосальпинкса, гематометра (атрезия гимена, перепонка, аплазия части или всей влагалища при функционирующей матке);

3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпосу, гематометра (дополнительное замкнутое влагалище, дополнительный замкнутый рог матки);

4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перепонка);

5) сложностями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перепонка).

Болевой синдром характерен для всех видов пороков развития, и его интенсивность и характер имеют особенности, предопределенные формой аномалии развития.

При атрезии гимена, аплазии части влагалища и удваивании влагалища и матки из частичной аплазией одного влагалища наиболее характерной является периодическая, нарастающая за интенсивностью ноющая боль. При аплазии всего влагалища при функционирующей матке и у больных с дополнительным функционирующим рогом матки болевой синдром имеет схваткообразный характер, растущий за интенсивностью.

Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанського-Кюстера-Майєра) - порок развития, для которого характерное врожденное отсутствие влагалища и матки (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков), нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип (46, хх), часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития (скелету, органов мочеотделения, желудочно-кишечного тракта). Основные жалобы пациенток - отсутствие менструаций и невозможность половой жизни.

При пороках развития половых органов проводится оперативное лечение в зависимости от вида аномалии : абдоминальным и эндоскопическим доступами.

Неправильные положения половых органов женщины

Основными факторами, которые способствую сохранению нормального положения женских половых органов следующие:

1. Собственный тонус половых органов, зависимый от правильного функционирования всех систем организма, в первую очередь уровня половых гормонов.

2. Взаимоотношение внутренних половых органов, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна.

3. Подвешивающий (круглые, широкие связки, собственные связки яичников, лейко-тазовые связки яичников), закрепляющий (крестцово-маточные, основные - кардинальные, матково-пузырные, пузырно-лобковые связки), поддерживающий (три слоя мышц и фасций тазового дна) аппараты матки;

Классификация аномалий положений половых органов :

а) поднятие матки;

б) опущение матки;

в) неполное выпадение матки;

г) полное выпадение матки;

д) выворот матки;

є) смещение матки по горизонтальной осе;

є) неправильный наклон матки;

ж) перегиб матки.

Выпадение половых органов - это смещение их вниз.

Различают:

1) цистоцеле - выбухание задней стенки матки в просвет влагалища;

2) цисто - уретроцеле - сочетание цистоцеле со смещением проксимальной части мочевыпускного канала.

з) ректоцеле - выбухание прямой кишки в просвет влагалища.

4) энтероцеле - выбухание петель тонкой кишки в просвет влагалища.

Степень выпадения устанавливают по максимальному смещению органа относительно постоянных анатомических ориентиров, например плоскости входа во влагалище, или плоскости, которая проходит через ягодичные ости.

Причины неправильного положения женских половых органов разделяются на три главных группы:

1. Врожденые - семейный анамнез гениального пролапса - следствие дефекта свойств соединительной ткани таза, или дефектом иннервации тазовых мышц.

2. Приобретеные - повреждение тазового дна в результате акушерской травмы, или из обстоятельств жизнедеятельности.

3. Старение - как потери гормональной поддержки в менопаузе и истощения репаративних свойств организма.

Клиника.

При выпадении половых органов больные жалуются на чувство тяжести, ноющая боль в крестцово-поясничном участке. Боль отсутствует при вставании, усиливается на протяжении дня, облегчается, когда больная ложится.

Диагностика.

Во время обследования нужно обратить внимание на обследование общего физического положения пациентки включительно с измерением массы тела, высоты, стоя без обуви. Нужно обратить внимание на положение пациентки, присутствие широких полосок растяжения на передней брюшной стенке (частые роды, астения).

При обзоре внешних гениталий обращают внимание на:

1) атрофия вульвы любой степени;

2) опущения и выпадения стенок влагалища и матки;

3) аномалии развития женских половых органов;

4) состояние леваторов и шейки матки;

5) топографию мочевого пузыря и прямой кишки.

Лечение неправильного положения половых органов может быть консервативним, или хирургическим, что определяется индивидуально.

Среди существующих методов лечения :

- общеукрепляющие

- ортопедические (пессарии Томаси, Ходжа, Шультце);

- хирургические.

К общеукрепляющим принадлежит снижение патологически увеличенного интраабдоминального давления регулированием массы тела пациентки, изменением условий жизни, избежание поднимания грузов, уменьшения усложняющих респираторных факторов. Улучшить эластичность тканей полового тракта и кровоснабжения можно благодаря назначению системной и местной заместительной гормональной терапии. Для укрепления мышц тазовой диафрагмы и системы тазовых сфинктеров разработана специальная длительная программа изометрического их сокращения.

Ортопедические методы. Для пациенток, которые требуют механической поддержки пролапса, может быть полезным применение соответствующего маточного пессария. Маточные кольца есть разных размеров и форм, что нуждается их индивидуального подбора. У больных с атрофическим вагинитом перед использованием пессариев за 4-6 недели до их введения назначают местную эстрогенную терапию. Среди осложнений этого метода лечение самое частое встречаются вагинит, пролежни стенок влагалища с формированием свищей. Для их профилактики проводят медицинские обзоры, частота которых определяется индивидуально. Силиконовые маточные круглые кольца изменяют 1 раз в 2 месяцы. Другие пессарии для предотвращения осложнений нужно на ночь удалять.

Оперативный подход в лечении неправильных положений женских половых органов часто является оптимальным. Цель операции - на длительное время удалить все дефекти опорных структур. Для достижения наибольшей эффективности результатов операции объем оперативного вмешательства должен ликвидировать причины, которые повлекли смещение, отвечать степени выпадения и хранить топографические соотношения между органами. Оперативные вмешательства по поводу неправильных положений половых органов обычно выполняют влагалищным доступом. При выпадении матки выполняют влагалищную экстирпацию матки. Преимуществом ее является одномоментная передняя и задняя кольпорафия, коррекция энтероцеле. Если женщина желает сохранить детородную функцию, выполняется операция гистеропексии. При этом матка фиксируется абдоминальным доступом к крестцово-остистым связкам, или крестцово-маточные связки к передней продольной связке поясницы. В последнем случае операция называется сакрогистеропексия, а крестцово-маточные связки фиксируются к крыжу не непосредственно, а с помощью синтетической сетки или части фасции. Этапы хирургических методов : кольпоперинеопластика, ампутация шейки матки, срединная кольпоперинеография (операция Лефора-Нейгебайера), операция укорачивания круглых маточных связок путем фиксации их к передней стенке матки, вентро суспензия матки за круглые связки, вентрофиксация матки, влагалищная экстирпация матки и пластика промежности.

V. План организации занятия

Организацигнный момент	2% учебного времени
Мотивация темы	3% учебного времени
Контроль виходного уровня знаний	20% учебного времени
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя	35% учебного времени
Контроль конечного уровня знаний	20% учебного времени
Оценка знаний студентов	15% учебного времени
Обобщение преподавателем, задание домой	5% учебного времени

VІ. Методика организации учебного процесса на практическом занятии.

6.1 . Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целеустремленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.

6.2. Основной этап - должен быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических); обеспечивать работу студентов с больными с целью приобретения практических навыков в соответствии с конкретными целями занятия.

Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя. Самостоятельная работа распределяется между 4-5 студентами и выполняется в 2-З больных. Каждая группа проводит курацию больных в гинекологическом отделении: собирают анамнез, проводят общий обзор больной с эндометриозом, ювенильным маточным кровотечением, опущением или выпадением матки. Потом вместе с преподавателем проводят специальное гинекологическое обследование, оценивают данные ультразвукового исследования. На основании данных общего и специального обследования устанавливают диагноз, проводят дифференциальную диагностику, назначают лечение. По возможности, студенты принимают участие в оперативном лечении больных с полным выпадением матки. Преподаватель контролирует работу студентов, обсуждая результаты обследований, обращая внимание студентов на особенности течения заболевания и врачебной тактики у каждой обследуемой, направляя самостоятельные действия студентов. Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе есть решение ситуационных задач. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись устно или в письменном виде и разбирались преподавателем во время занятия по обсуждении результатов.

6.3. Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого студента на протяжении занятия, стандартизированный контроль конечного уровня усвоения материала совершается путем решения студентами ситуационных заданий, устных докладов о проведенной работе, проводится анализ успешности студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успешности студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успешности и посещения занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. В конце занятия проводится оценка знаний студентами вопросов деонтології. Целесообразно коротко информировать студентов о теме следующего занятия и методических приемах относительно подготовки к нему.

VІІ. Дополнения. Средства для контроля:

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение понятию "эндометриоз".

2. Этиология и патогенез эндометриоза.

3. Классификация эндометриоза.

4. Основные методы диагностики эндометриоза.

5. Назовите наиболее характерные клинические симптомы эндометриоза.

6. Методы лечения и профилактики эндометриоза.

7. Показание к хирургическому лечению эндометриоза.

8. Осложнения эндометриоза.

9. Этиология, патогенез детских гинекологических заболеваний. Факторы, которые влияют на половое дозревание девочек-подростков.

10. Классификация, клиника гинекологических заболеваний у девочек.

11. Классификация нарушений периода полового дозревания. Зажигательные заболевания половых органов у девочек. Клиника ювенильных маточных кровотечений.

12. Тактика и ведение больных ювенильным кровотечением девочек. Показания к оперативному лечению при ювенильных кровотечениях у девочек.

13. Основные симптомы при травмах женских половых органов.

14. Принципы и методы лечения гинекологической патологии у девочек.

15. Основные принципы диагностики, особенности течения гинекологических заболеваний у девочек. Особенности обследования девочек.

16. Инструментарий, который используется при диагностике и лечении гинекологической патологии у девочек.

17. Профилактика возникновения заболеваний женских половых органов в детском возрасте.

18. Нормальное положение внутренних половых органов и факторы, которые способствуют обеспечению нормального положения внутренних органов женщины.

19. Подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппарат матки и влагалища.

20. Основные причины неправильных положений внутренних половых орга-нов женщины.

21. Клиническая классификация аномалий положения половых органов женщины.

22. Клинические проявления неправильных положений женских половых органов. Зависимость клиники от степени пролапса.

23. Методы диагностики неправильных положений женских половых органов.

24. Методы лечения неправильных положений женских половых органов.

25. Показания к консервативному методу лечения неправильних положений женских половых органов.

26. Обстоятельства, которые учитывают при подборе хирургического метода лечения неправильных положений женских половых органов.

27. Профилактика неправильных положений половых органов женщины.

28. Основные виды аномалий развития женских половых органов.

Тестовые задания

1. Эндометриоз - это :

а. Дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрию.

б. Опухолевидный процесс.

в. Доброкачественное разрастание ткани за морфологическими и

функциональными свойствами подобной к эндометрию.

г. Правильные ответы а) и в).

*д. Все ответы правильны.

2. Информативность метросальпингографии в диагностике эндометриоза матки обеспечивается:

а. Применением только водного контрастного раствора.

б. "Тугим" заполнением полости матки контрастным раствором.

в. Проведением исследования в 2-ю фазу менструального цикла.

*г. Правильные ответы а) и б).

д. Все ответы верны.

3. Ендометриоидную кисту яичника следует дифференцировать:

а. С воспалительным образованием придатков матки.

б. С кистомой яичника.

в. С субсерозной миомой матки.

г. Правильные ответы а) и б).

*д. Все ответы верны.

4. Термин "аденомиоз" застовується:

а. Во всех случаях выявления эндометриоза независимо от локализации.

*б. Только при очаговых разрастаниях ендометриоидной ткани во

внутреннем слое матки.

в. При эндометриозе, который сопровождается образованием кист.

г. Только в тех случаях, когда прорастание биометрию сопровождается

наличием миоматозных узлов.

д. Только при ретроцервикальному эндометриозе.

5. Для внутреннего эндометриоза тела матки 3-й стадии накануне менструации НЕ характерно:

*а. Уплотнение матки при бимануальном исследовании.

б. Увеличение матки.

в. Размягчение матки.

г. Резкая боль.

6. Влияние беременности на развитие эндометриоза :

а. Вызывает увеличение ендометриоидных гетеротопий в первые 2-3 месяца

со следующим наступлением их обратного развития.

б. Особенно заметное обратное развитие эндометриоза наблюдается

в послеродовом периоде у женщин с лактацией.

в. Активизируется развитие эндометриоза на протяжении всей беременности.

*г. Правильные ответы а) и б).

д. Ничто из перечисленного.

7. Гистеросальпигнография в диагностике внутреннего эндометриоза матки наиболее информативная:

а. За 1-2 дни до начала менструации.

*б. Сразу после менструации.

в. На 12-14-й день.

г. На 16-18-й день.

д. На 20-22-й день.

8. Едометриоз шейки матки встречается после:

а. Абортов.

б. Диатермокоагуляции шейки матки.

в. Гистеросальпингографии.