Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 1 )

Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет им.

Зав. кафедры

акушерства и гинекологии № 2

д. м.н.,проф. _______

„31” августа 2012 року

Методические рекомендации для студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Акушерство и гинекология
Модуль 4.	Заболевания женской репродуктивной системы. Планирование семьи.
Смысловой модуль 12.	Гинекологические заболевания.
Тема занятия	Эндометриоз. Методы диагностики, лечения и профилактики эндометриоза. Неправильные положения, травматические повреждения половых органов и аномалии развития женских половых органов.
Курс	6
Факультет	медичний
Автор	к. мед. н., доцент

Винница – 2012

І. Актуальность темы.

Эндометриоз - это доброкачественное заболевание, которое связано с наличием эктопических участков эндометриоидной ткани. Частота эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, колеблется от 2% до 27% и всреднем складывает 10-12%. Но настоящая частота заболевания не выяснена, что связано с трудностями при диагностике эндометриоза и бессимптомным его течением. Относительная частота и тяжелый клинический ход едометриоза разных локализаций сосредоточивает внимание на вопросах этиологии и патогенеза данного заболевания, а также выбора оптимальной терапии. Аномалии развития и неправильные положения половых органов занимают важное место в патологии гениталий, как причины неудовлетворительного качества жизни. В последние годы наблюдается рост этой патологии. Исследование генеза врожденных пороков развития урогенитальной системы предопределено тем, что они приводят к тяжелым страданиям женщин и являются причиной нарушения репродуктивной функции и неудовлетворительного качества жизни. Аномалии развития матки, влагалища часто сочетают с изъянами мочевыделительной системы. Это предопределено тем, что эти органы развиваются из общих эмбрионных закладок мюллерових и Вольфових протоков. Достаточно часто врожденные пороки развития женских половых органов сочетают с аномалиями развития костной системы, а в ряде случаев с аномалиями развития кишечника. Поэтому знания причин, методов диагностики и лечения неправильных положений женских половых органов необходимы врачам разных специальностей в их практической деятельности.

II. Конкретные цели:

1. Ознакомить с теориями возникновение эндометриоза. Обнаруживать факторы развития возникновения эндометриоза.

2. Гистологическая картина ендометриоидных гетеротопий.

3. Классификация эндометриоза.

4. Клиническая картина разных форм эндометриоза и методы лечения эндометриоза.

5. Диагностика эндометриоза. Разрабатывать план обследования больной при подозрении на эндометриоз.

6. Складывать план лечения эндометриоза.

7. Выучить причины возникновения гинекологических заболеваний у девочек.

8. Знать гинекологические заболевания, которые встречаются часто у девочек.

9. Ознакомиться с организацией гинекологической помощи девочкам.

10. Знать особенности методов обследования девочек, больных гинекологическими заболеваниями.

11. Знать особенности хода и лечения гинекологических заболеваний у девочек.

12. Проводить диагностику разных видов патологии гинекологической детского возраста.

13. Уметь назначать адекватное лечение с учетом этиологических факторов.

14. Оказать первую врачебную помощь при ювенильном кровотечении.

15. Знать основные виды аномалий развития женских половых органов.

16. Причины неправильных положений женских половых органов.

17. Классификация неправильных положений женских половых органов.

18. Методы диагностики и дифференциации неправильных положений женских половых органов.

19. Оценить результаты обследования для постановки диагноза и возможных методов лечения, реабилитации, возобновления качества жизни.

20. Методы лечения неправильного положения женских половых органов (консервативные и хирургические).

21. Профилактика неправильных положений женских половых органов. Определить мероприятия индивидуальной профилактики рецидива гениального пролапса.

ІІІ. Базовые знания, умения, навыки, которые необходимы для изучения темы.

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия, топографическая анатомия	Анатомия внутренних женских половых органов, строение таза. Нормальное положение внутренних половых органов. Анатомо-физиологические особенности внутренних половых органов в разные возрастные периоды.
Физиология	Физиология репродуктивной системы. Процессы регуляции менструального цикла.
Гистология	Гистологическая структура эндометрия в разные фазы менструального цикла. Значение терминов "пролиферация", "секреция", "гиперплазия".
Патологическая анатомия	Патогенез развития нарушений менструального цикла.
Пропедевтика внутренних болезней.	Собрать жалобы, общий анамнез, владеть методами обследования больной по органам и системам, вспомагательными методами обследования. Чтение и интерпретация результатов клинических и биохимических исследований крови, мочи.
Акушерство и гинекология	Методы обследований в акушерско-гинекологической практике. Сбор гинекологического анамнеза. Чтение и интерпретация результатов исследований вагинальных выделений, бактериальных исследований, УЗИ, данных лапароскопического исследования.

IV. Содержание учебного материала

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз - это патологический доброкачественный процесс, при котором в миометрии или в других органах половой системы и за ее пределом возникают очаги, структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальних элементов, подобных структуре эндометрию. Этиология эндометриоза неизвестна, хотя существует несколько распространенных теорий его развития.

Эмбрионная теория (дизонтогенетична) утверждает, что эндометриоидные гетеротопии развиваются из парамезонефральних протоков или из зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткани эндометрию.

Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за счет метаплазии эмбрионной брюшины или целомического эпителия.

Трансплантационная теория утверждает, что эндометриоидные гетеротопии могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса менструальной крови, а потом распространяться в организме больной лимфогенным и гематогенным путем.

В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэндокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При данном заболевании появляется дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла, а также некоторое снижение стероидогенной функции яичников, которая проявляется в виде незначительной неполноценности желтого тела. Значительную роль в развитии эндометриоза играют перенесенные инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, расстройства менструального цикла в пубертатном периоде, осложнения родов и абортов, стрессовые ситуации. В последнее время большое значение отводят изменениям в иммунной системе. Определенно при эндометриозе снижения активности Т-клеточного иммунитета, повышения активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества иммуноглобулинов классов G и А, появление аутоантител к тканям ендометриальных очагов. На возникновение эндометриоза также влияет мультифакториальная наследственность (сумма генетических и факторов внешней среды).

Гистологическое строение эндометриоза характеризуется соединением железистого и стромального компонентов, которые, в отличие от нормального эндометрия, имеют разное соотношение. Условно эндометриоидные гетеротопии можно разделить на три типа: железистые, стромальные, смешанные. Под воздействием функции яичников и центров гипоталамо-гипофизарной системы, которые регулируют их деятельность, в очагах эндометриоза происходят циклические превращения, подобные изменениям в слизистой оболочке матки. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальна реакция.

Эндометриоз отличается от опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии, способностью к автономному росту, зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Одной из его особенностей есть отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы, что стоит учитывать во время операции.

В зависимости от локализации процесса выделяют:

1) эндометриоз гениталий - внутренний и внешний;

2) экстрагенитальный эндометриоз

Внутренний эндометриоз (аденоміоз) - это эндометриоз тела матки и канала шейки матки.

Внешний эндометриоз распределяется на перитонеальную (яичников, тазовой брюшины) и экстраперитонеальную формы (влагалища, влагалищной части шейки матки, ректовлагалищной перепонки, ретроцервикальный).

Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз прямой кишки, мочевого пузыря, слепой кишки и червеподобного отростка, сальника, печени, легких, почек, мозга, тонкой кишки, кожи и тому подобное.

По глубине проникновения в миометрий аденомиоз распределяют на четыре стадии:

I - прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II - распространенность процесса к середине толщины миометрию;

III - повреждение патологическим процессом всей стенки матки;

IV - переход патологического процесса на париетальную брюшину и соседние органы.

Среди классификаций внешнего эндометриоза по степени распространенности наиболее примененной является классификация, которая выделяет "малые" формы, :

- одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;

- одиночные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного и рубцового процессов.

Средняя тяжесть:

1. гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием кист.

2. наличие незначительного периовариального или перитубарного спаечного процесса.

3. гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, но без перехода процесса на толстый кишечник.

Тяжелая форма:

1) эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром до 2 см;

2) поражения яичников с выразительным периовариальным или перитубарным процессом;

3) поражения маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости

4) поражения тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

5) поражения крестцово-маточных связок с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

6) распространенность процесса на мочевую систему и кишечник.

В значительной степени клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, его длительности, сопутствующих заболеваний, психо-емоційної характеристики больной. Но существуют клинические проявления, которые являются общими для всех видов данного заболевания,

1. Длительный ход. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

2. Наиболее постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При длительном и тяжелом ходе эндометриоза боль тревожит и по завершении менструации. Боль нетипичная для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда она не проявляется при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза.

3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте.

4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника) или экстрагенитального эндометриоза перед и во время менструации.

5. Характерные нарушения менструальной функции, которые проявляются чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также другие расстройства - меноррагии, перед - и пост менструальные кровянистые выделения, нарушения ритма менструации и др.

6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Причины этой патологии разные: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малому тазу, изменения в эндометрии.

Диагноз эндометриоза устанавливают на основании характерного анамнеза (типичные жалобы на боль во время менструации, постоянная боль ноющего характера внизу живота и в пояснице, расстройства менструального цикла по типу полименореи), данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического (гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и тому подобное). Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит от возраста женщины, локализации, распространенности и проявлений симптомов заболевания, наличия фертильности и необходимости возобновления репродуктивной функции при бесплодии.

Основные виды лечения :

- консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия;

- хирургическое органосберегающее, которое предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранения органов;

- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников;

- комбинированное (медикаментозное и хирургическое).

Принципы консервативной терапии :

- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);

- применение иммуномодуляторов (лаферон, Т-активин, тималин, спленин);

- влияние на оксидантну систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат);

- притеснение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен);

- активация функции печени и поджелудочной железы (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

- нейротропное влияние (ноотропил, милдронат, пирацетам и др.).

Гормональная терапия включает:

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, гравистат);

- прогестагены (дуфастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, медроксипрогестерона ацетат);

- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен);

- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, даноген, дановал);

- агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (золадекс, декапептил, синарел).

Профилактика эндометриоза заключается в предотвращении и своевременном лечении тех заболеваний, которые приводят к его развитию, а также в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие участки организма.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Пороки развития матки и(или) влагалища :

І. Аплазия влагалища.

1. Полная аплазия влагалища и матки.

2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментна матка.

3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке.

II. Однорогая матка.

III. Удваивание матки и влагалища.

IV. Двурогая матка.

V. Внутриматочная перегородка.

VI. Пороки развития маточных труб и яичников.

VII. Редкие формы пороков развития половых органов.

Диагностика пороков развития матки и влагалища должна базироваться на:

- данных анамнеза

- клиники

- детального гинекологического исследования

- результатах дополнительных исследований (рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторной урографии, эхографии, гистеросальпингографии, лапароскопии, МРТ, гистероскопии), что позволяет выявить и уточнить форму аномалии развития не только половых, но и органов мочевыделительной системы.

Аномалии развития производных мюллеровых протоков (американская классификация, 1979) :

Класс І. Сегментарная агенезия

- влагалища

- шейки матки

- тела матки