Возможность комплексного лечения с биоуправлением пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы (стр. 2 )

Группа	Шкала ММИЛ	р
5	6	7	8	9	10
1	53 (54-77.5)	51 (42-71)	60 (40-75)	54 (39.5-75)	64 (51-77)	47 (30-63)	>0,05
2	50 (38.5-76)	51 (42.5-71.5)	57 (40-72)	53 (40-76.5)	59 (47-76)	49 (36-65)
3	50 (40-63)	51 (35-83)	59 (42-77)	59 (42-85)	63 (49-82)	49.5 (37-66)

Как нами уже описывалось ранее [7], исходные значения показателей тревожности, депрессивности и вегетативной дисфункции до начала лечения у пациентов с СВД ССС так же не имели статистически значимых отличий между группами.

Таким образом, до начала стационарного лечения три терапевтические группы были сопоставимы по основным выше упомянутым характеристикам и показателям. Это позволило нам предположить, что изменения в состоянии пациентов определял метод получаемой в разных группах терапии.

В процессе лечения ощущение сердцебиения у пациентов с СВД ССС изменялось: от мучительного чувства сильного и частого биения сердца до менее интенсивного и возникающего только при сильном волнении. Через 18-21 день стационарного лечения жалобы на сердцебиение сохранялись у 131 человека (86% выборки), а через год – у 117 пациентов (77%). Вместе с тем, в результате терапии интенсивность и частота приступов уменьшилась: через 18-21 день у 65 из 131 человека ощущение сердцебиения наблюдалось только при волнении, через год - у 38 из 117 пациентов с сердцебиением (таблица 4).

Таблица 4 – Редукция симптома «сердцебиения» у пациентов с СВД ССС в процессе терапии

	Сердцебиение
Исходно	Через 18-21 день	Через 9-12 месяцев
частое	частое	при волнении	частое	при волнении
Всего, человек	%)	66 (43%)	65 (43%)	78 (51%)	38 (25%)
1 группа, человек	50 (100%)	23 (46%)	24(48%)	32 (64%)	14 (28%)
2 группа, человек	50 (100%)	27 (54%)	19 (38%)	32 (64%)	10 (20%)
3 группа, человек	52 (100%)	16 (31%)	22 (42%)	14 (27%)	14 (27%)
р	>0,05	<0,001	>0,05

Мы проанализировали различные варианты изменений ощущения сердцебиения у наблюдаемых пациентов от периода поступления в стационар до катамнестического исследования через 9-12 месяцев. В таблице 5 показаны варианты изменений «симптома сердцебиения» у больных СВД ССС изучаемой выборки в результате терапии. Одинаковые типы реагирования объединены в подгруппы.

Таблица 5 – Варианты изменения «симптома сердцебиения» пациентов выборки в результате лечения

Вариант реагирования (подгруппа)	Через 18-21 день	Через 9-12 месяцев
Наличие S	Наличие Sv	Наличие S	Наличие Sv
1	присутствует	нет	присутствует	нет
2	присутствует	нет	нет	присутствует
3	нет	присутствует	нет	присутствует
4	нет	присутствует	присутствует	нет
5	нет	нет	нет	нет
6	присутствует	нет	нет	нет
7	нет	присутствует	нет	нет
8	нет	нет	присутствует	нет
9	нет	нет	нет	присутствует

Примечание: S – сердцебиение;

Sv - сердцебиение при сильном волнении

Таким образом, пациенты выборки распределились на 9 подгрупп по варианту изменения ощущения сердцебиения (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение пациентов с СВД ССС по подгруппам в зависимости от варианта изменения ощущения сердцебиения

	Подгруппа, кол-во человек (% от кол-ва чел. в группе)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1 группа	20 (40)	2 (4)	10 (20)	11 (22)	2 (4)	2 (4)	2 (4)	0	1 (2)
2 группа	22 (44)	4 (8)	5 (10)	10 (20)	3 (6)	1 (2)	4 (8)	0	1 (2)
3 группа	12 (23)	3 (6)	10 (19)	0	11 (21)	1 (1,9)	12 (23)	2 (4)	1 (1,9)
р	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05	>0,05	<0,05	>0,05
Всего	54 (36)	9 (6)	25 (17)	21 (14)	16 (11)	4 (3)	18 (12)	2 (1)	3 (2)

Самой «успешной» по варианту изменения ощущения сердцебиения является подгруппа 5, так как через 18-21 день лечения сердцебиение перестало беспокоить пациентов и через 9-12 месяцев не возвратилось (таблица 5). Доля пациентов 3 группы, входящих в эту подгруппу статистически значимо выше, чем 1 и 2 групп (таблица 6). Самой «неуспешной» являлась первая подгруппа, так как ощущение сердцебиения продолжало возникать часто и через 18-21 день, и через 9-12 месяцев после проведенного лечения. Доля пациентов 3 группы, входящих в 1 подгруппу «успешности» значимо меньше, чем 1 и 2 групп. Таким образом, из таблицы 6 видно, что пациентов с сохраняющимся «симптомом сердцебиения» в 3 группе значительно меньше, чем в 1 и 2. Однако именно к самой «неуспешной» подгруппе относилось самое большое число пациентов выборки, что говорит об устойчивости «симптома сердцебиения».

Одной из задач проводимых нами сеансов БОС являлось «научение» умению погружаться в такое психофизиологическое состояние, при котором увеличивается дыхательная аритмия сердца и происходит нормализация частоты сердечных сокращений. В процессе нашего исследования мы наблюдали, что в результате удачного выполнения задания на сеансе у тренируемого улучшалось общее самочувствие, психологическое состояние и наблюдалось приподнятое настроение в результате осознания успеха. В противном случае, когда не происходило желательных сдвигов в значении параметра, могло усиливаться ощущение сердцебиения, сопровождающееся тахикардией. Сами пациенты истолковывали это «необходимостью наблюдения за пульсом». В случае отсутствия болезненных фиксаций пациента на ЧСС «неудавшийся» сеанс приводил к «просто состоянию успокоения», и, видимо, носил функцию релаксации. У части пациентов (у 23% человек третьей группы) в процессе курса БОС-терапии не прослеживалась динамика возрастания навыка контроля за ЧСС, сеансы с выполненным заданием чередовались с «неудачными» в хаотической последовательности. Мы отметили, что вне сеанса такие больные были особенно фиксированы на симптоме сердцебиения. У нескольких пациентов возникший на сеансе приступ тахикардии сопровождался сильной тревогой. В результате у них сложилось отрицательное отношение к процедуре, хотя при обучении релаксационному диафрагмальному дыханию с помощью БОС-тренинга без использования датчика ЧСС достигались неплохие результаты. По собственному настоянию они выбыли из исследования (3 человека).

С целью выявления предиктора эффективности предлагаемой нами комплексной терапии с использованием БОС, мы составили усредненные профили ММИЛ пациентов 3 группы, вошедших в разные подгруппы «успешности». Подгруппами «успешности» с наибольшим количеством людей, а значит, с наиболее частым вариантом изменения ощущения сердцебиения, являются подгруппы 1, 3, 5 и 7 (таблица 6, рисунок 2). Использовались результаты исследования ММИЛ, проведенного перед началом лечения.

Рисунок 2 - Профиль ММИЛ пациентов с разными вариантами изменений ощущения сердцебиения в результате терапии

При исчезновении в результате терапии ощущения сердцебиения – подгруппа 5 - в усредненном профиле ММИЛ все шкалы в разбросе коридора нормы. Профиль говорит о таких характерологических особенностях как высокий уровень жизнелюбия, уверенность в себе, высокая мотивация достижений, гибкость установок и коммуникативность.

Подгруппы 7 и 3 можно назвать подгруппами «частичного успеха», они имеют схожие профили в нормативном разбросе с преобладанием черт истероидного регистра. Более высокая 8 шкала в подгруппе с сохранением «симптома сердцебиения» при волнении через 18-21 день и 9-12 месяцев (подгруппа 3) говорит об индивидуалистичности, своеобразии сферы интересов и трудностях в адаптации.

Общий профиль пациентов подгруппы 1 значимо отличался от 3, 5 и 7 подгрупп более высокими шкалами 1-ипохондрии и 3-истерии (р<0,05). У «неуспешной» подгруппы 1 завышенная 1 шкала, превышающая 3-ю более, чем на 5 единиц, определяет акцентуацию характера по типу сензитивно-тревожной личности с ипохондрическими проявлениями, эмоциональной незрелостью, снижением критичности, пассивным отношением к конфликту и эгоцентричностью.

Подводя итог, отметим: на протяжении исследования ощущение сердцебиения у пациентов с СВД ССС изменялось. В случае эффективности терапии уже при выписке из стационара мучительное ощущение сильного и частого биения сердца становилось менее интенсивным и возникало только при сильном волнении. В дальнейшем характер этого субъективного симптома зависел от стойкости терапевтического эффекта, который определялся приобретенными в процессе психотерапии навыками и психологическими особенностями пациента. Проведенное исследование позволяет утверждать, что одним из предикторов успешности овладения навыком саморегуляции посредством ДАС-БОС и ЧСС-БОС является отсутствие выраженных ипохондрических черт личности, что согласуется с результатами других исследователей. И наоборот, их присутствие может приводить к нежелательным побочным эффектам в виде усиления фиксации на актуальном болезненном ощущении сердцебиения.

Выводы:

1. Ощущение сердцебиения при СВД ССС достаточно резистентно к терапии, включающей психофармакологическое влияние и психотерапию.

2. Включение в комплексное лечение БОС-терапии способствует большему снижению частоты и интенсивности ощущения сердцебиения у пациентов с СВД ССС.

3. При комплексном лечении с БОС по ЧСС и ДАС наибольший клинический эффект выявлялся у пациентов с гармоничным профилем ММИЛ. У больных, имевших частичную редукцию «симптома сердцебиения», наблюдался профиль ММИЛ в нормативном разбросе с преобладанием черт истероидного регистра. У пациентов с отсутствием изменений в частоте и интенсивности ощущения сердцебиения в процессе комплексной терапии регистрировали резко выраженные ипохондрические тенденции, неустойчивость и незрелость эмоций.

4. Для пациентов с СВД ССС с профилем ММИЛ, одновременно завышенным по шкалам невротического сверхконтроля/ипохондричности, эмоциональной лабильности/истерии и оптимизма/гипомании нецелесообразно рекомендовать БОС-терапию по ЧСС и дыхательной аритмии сердца в период обострения.

Литература:

1. Аведисова, психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами / С. А Аведисова // Психиатрия и психофармакологияТ. 5. - С. 92-93.

2. Аверьянов, метода биологической обратной связи в практике системной поведенческой психотерапии / , // Здоровье России и биологическая обратная связь: Материалы XVI Общероссийского форума 16-23 марта 2003 г. - СПб., 2003. – 218 с.

3. Айвазян, связь в лечении гипертонической болезни: механизмы действия и предикторы эффективности / // Биоуправление: теория и практика / под ред. , Р. Колл – Новосибирск, 1993. - С.105-107.

4. Гендугова, эффективности БОС-тренинга у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / [и др.] // Практическая неврология и нейрореабилитация№ 3. - С. 24-26.

5. Дмитриева, : соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы у лиц, работающих с психофизическим напряжением: (Клинико-организационные аспекты лечения, реабилитации, профилактики) / [и др.] – М.: Миклош, 2009. – 536 с.

6. Иванов, расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: дис.…д-ра мед. наук: 14.00.18 / ; Научный центр психического здоровья РАМН. – Москва, 2002. – 297 с.

7. Каминская, Ю. М. БОС-терапия в комплексном лечении больных соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы / // Психиатрия, психотерапия и медицинская психология. – 2010. - № 1. - C. 25-33.

8. Простомолотов, вегетативные дисфункции. (Клиника, патогенез, терапия): дис.…д-ра мед. наук: 14.00.18 / ; Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. Бехтерева. – Санкт-Петербург, 2002. – 300 с.

9. Скок, А. Б. Биоуправление в клинической практике: обзор / // - Неврологический журнал. – 2000. - Т. 5, № 4. - C. 52-56.

10. Хворостина, А. В. Лечение тревожно-депрессивных расстройств пограничного уровня у неврологических больных методом адаптивного биоуправления): дис.…к-та мед. наук: 14.00.05, 14.00.13 / А. В. Хворостина; ГНЦ - Институт биофизики Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ и СР РФ. – Москва, 2005. – 188 с.

11. Gureje, O. The natural history of somatization in primary care / О. Gureje, G. Simon // Psychological Medicine. – 1999. - V 29. - N 3. – P. 669-676.

Annotation

Kaminskaya Yu.M.

Baikova I. A.

Possibility of complex treatment with biofeedback of patients with «neurosis of heart».

Article is devoted efficiency of influence of a method of complex therapy with biofeedback on a subjective symptom of palpitation at patients with somatoform autonomic dysfunction of cardiovascular system. It is shown, that use of complex treatment with respiratory sinus arrhythmia and heart rate trainings promotes more expressed change of frequency and intensity of sensation of palpitation, stability of result in the remote period. Influence of psychological features of patients on result of treatment is studied.

Key words: somatoform autonomic dysfunction of cardiovascular system, biofeedback, biofeedback - therapy.