Социальные услуги

Заполняется сотрудниками ОФ «Бота»

Регистрационный номер заявки: _____________________________ Дата получения: ___________________________________________

СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ

ФОРМА ЗАЯВКИ

1.1.   Программное направление: (Пожалуйста, отметьте только ОДНО направление)	Дошкольное образование	Молодежь: развитие потенциала и предотвращение рисков	Услуги для детей и молодежи с особыми нуждами	Дети и молодежь, находящиеся в сложной жизненной ситуации
1.2. Название проекта:
1.3. Продолжительность проекта: Начало мм/гг ______________/____________ Окончание мм/гг __________/____________ Продолжительность проекта ____________________ месяцев
1.4. Общий бюджет проекта, в тенге (1.4.1+1.4.2+1.4.3) = ________________________________
1.4.1. Сумма, запрашиваемая от Фонда «Бота»: _______________________тенге	1.4.2. Сумма нефинансового вклада (оборудование, мебель, вклад волонтеров и др.): ___________________тенге	1.4.3. Сумма финансового вклада и его источник: _________________тенге Источники финансового вклада: 1) 2) …..
1.5. Место/а реализации проекта: Область/и: ___ _______________________________________________ Район/ы : ___________________________________________________ Город/а: ___________________________________________________ Сельский/е округ/а: ____________________________________________ Село/а: ______________________________________________________
1.6. Получала ли Ваша организация грант от Фонда «Бота» на изучение потребностей населения и разработку плана действий? (нужное обвести кружком) ДА НЕТ

2.1. Юридическое наименование организации:
2.2. Адрес:
Фактический адрес: Почтовый индекс:____________________ Область:____________________________ Город:______________________________ Район:______________________________ Село:_______________________________ Улица/дом/кв.:____________________	Юридический адрес (если отличается от фактического):	Веб сайт:
2.3. Дата регистрации организации:_________________________________________________
2.4. Руководство организации:
ФИО директора организации:
Тел рабочий: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
ФИО руководителя проекта/координатора:
Тел рабочий: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
ФИО бухгалтера организации:
Тел.: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
ФИО бухгалтера проекта:
Тел рабочий: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:

2.5. Миссия организации 2.5.1. Какова миссия Вашей организации? 2.5.2.Какова основная деятельность вашей организации согласно уставу и миссии?

2.6. Количество сотрудников в Вашей организации: 2.6.1. Штатных сотрудников____________________ из них: Административный штат:_________________ Программный штат: _______________________ 2.6.2. Привлеченные эксперты (включая занятых неполный день):____________ 2.6.3. Волонтеров ________________ из них: Оказывающих административную поддержку и помощь в организации мероприятий:________________________ Профессионалы /специалисты (пожалуйста, перечислите):_________________ ___________________________________________________________________ 2.7. Потенциал организации: Опишите следующие пункты (не более 3-х страниц): ü Экспертиза в области выбранного программного направления ü Опыт реализации проектов и управления грантами ü Сотрудничество/сетевая работа Вашей организации с другими НКО в Казахстане, с государственными органами, международными организациями и бизнес сектором. ü Как Вы обеспечите беспрерывное и надлежащее выполнение текущей работы Вашей организации одновременно с реализацией нового проекта в случае получения гранта от Фонда «Бота»?

2.8. Предоставьте информацию о 3-х последних проектах, реализованных Вашей организацией за последние 3 года, согласно выбранного Вами программного направления (пункт 1.1.):

Название, цели и задачи проекта	Основная деятельность по проекту	Основные достигнутые результаты	Дата начала и окончания проекта	Сумма полученных средств и источник финансирования	Контактная информация донора (рекомендательное письмо, если имеется, приложить)

3. СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА

3.1. Краткое резюме проекта

Кратко опишите цель, задачи проекта, деятельность, целевые группы и ожидаемые количественные и качественные результаты, которые произойдут по окончании проекта (не более 5-6-ти предложений).

3.2. Обоснование необходимости проекта

3.2.1. Опишите кратко ситуацию, объясните почему данный проект необходим.

3.2.2. Проводилась ли оценка потребностей или другая деятельность для определения потребностей? Пожалуйста, опишите, каким образом Вы определили необходимость данного проекта.

3.3. Целевые группы

3.3.1. Кто получит пользу от реализации проекта? Пожайлуста, заполните таблицу. Например, Группа А:дети с особыми нуждами из малообеспеченных семей; 20 человек; возраст – 4-7 лет; проживающие в районе школы №2; информация предоставлена отделом соц. защиты г. Абай. Группа Б: 35 человек; возраст - 22 – 45 лет; родители/опекуны детей с особыми нуждами из малообеспеченных семей; информация предоставлена отделом социальной защиты г. Абай
Группы бенефициаров	Количество	Возраст	Другие характеристики	Источник информации
Группа А
Группа Б
…

3.3.2. Каким образом представители вышеуказанных групп были вовлечены в процесс планирования проекта? Например, представители безработной молодежи г. Коктобе, участвуя в фокусных группах, предложили организации открыть новый вид услуги (компьютерное обучение).

3.3.3. Каким образом представители целевых групп будут принимать участие в реализации проекта? Например, родители детей с особыми нуждами будут обучать других родителей навыкам ухода за детьми на дому.

3.4. Проектная команда

ФИО члена проектной команды	% занятости в данном проекте	Соответствующий задачам проекта опыт работы (количество лет)	Должность в проекте	Специфическая роль в проекте/ответственность

3.5. Партнеры по проекту и заинтересованные стороны 3.5.1.Перечислите, пожалуйста, всех партнеров проекта и заинтересованные стороны и опишите их участие в проекте (например, акимат, другие государственные организации, НПО, представители бизнес-сектора, СМИ, международные организации или др.), а также виды поддержки (информационная, финансовая, консультативная, и т. д.).
Наименование партнера, заинтересованной стороны	Вид поддержки и на что она конкретно направлена

3.5.2.Каким образом Ваша организация будет сотрудничать с партнерами для достижения целей проекта и получения ожидаемых результатов?

3.6. Рабочий план проекта

Инструкция по заполнению рабочего плана:

ü Укажите цель проекта.

ü Количество задач будет зависеть от сущности проекта и, соответственно, может быть больше или меньше, чем указано в данной таблице

ü Во второй колонке опишите деятельность по проекту или шаги, с помощью которых будут достигнуты задачи и цель проекта.

ü В третьей колонке укажите временные промежутки, в период которых деятельность по проекту (по каждому шагу) будет осуществляться.

ü В четвертой колонке опишите ожидаемые результаты. Они должны показывать количественные и качественные результаты, которые будут достигнуты в ходе деятельности.

ü В пятой колонке укажите роль партнеров, если таковые есть, с указанием наименований партнеров.

ü Последняя колонка (6) предназначена для ваших комментариев и заметок, для важной информации по содержанию проекта, например, какие-то факторы, могущие повлиять на достижение желаемого результата.

ЦЕЛЬ ПРОЕКТА:

ЗАДАЧИ	ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬ-НОСТЬ	МЕСЯЦ(Ы)	ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ	РОЛЬ ПАРТНЕ-РОВ (если есть)	КОММЕНТА-РИИ/ЗАМЕТ-КИ
1	2	3	4	5	6
Задача 1
Задача 2
Задача 3
Задача…..

3.7. Предоставьте данные о количественных результатах проекта:

Индикаторы	На начало проекта	На конец проекта
Общее количество бенефициаров
Общее количество услуг*
Новые услуги	0

* “услуги” –это то, что Вы предоставляется бенефициарам, такие, как, например, консультации, тренинги, обучение, и. т.д. В категории «тренинг», необходимо считать разные виды тренинга как отдельные виды услуг (например, если вы проводите тренинг по компьютерным навыкам и тренинг по развитию бизнес навыков, то количество услуг необходимо считать как 2 услуги).

4. План МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

Необходимо заполнять согласно задачам проекта, указанным в Рабочем плане (п. 3.7). Предоставьте, пожайлуста, Ваши планы по мониторингу и оценке хода реализации проекта и заполните таблицу внизу (что Вы будут мониторить и как Вы собираетесь оценивать прогресс в проекте? Как часто? Кто будет проводить это? Какие методики и инструменты Вы планируете использовать?).

Задача	Индикаторы	Источник для сбора данных	Периодичность из­мерения	Ответственные лица
Задача 1.
Задача 2.
Задача …

5. УСТОЙЧИВОСТЬ ПРОЕКТА

Опишите план устойчивости Вашего проекта и обозначьте задачи и стратегии их достижения, которые помогут Вашему проекту быть устойчивым и успешным после завершения финансирования ОФ «Бота».

Например, задача: «Информировать общественность, государственные органы и местные бизнес организации о результатах проекта для привлечения новых заинтересованных сторон, а также средств для продолжения проекта». Возможные стратегии: «Приглашение представителей СМИ, гос. структур и бизнесменов на мероприятия, выпуск статей в местной газете, пресс-релизы в ходе выполнения проекта, проведение оценки эффективности и качества предоставленных услуг и опубликование результатов и т. д.».

Задача	Стратегия

6. РИСКИ ПРОЕКТА

Предоставьте анализ рисков, которые необходимо преодолеть для успешного и устойчивого внедрения проекта:

Наименование рисков	Степень влияния на проект	Меры по предотвращению

7. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

Бюджет проекта должен быть детальным и представлен в формате MS Excel (отдельный шаблон прилагается в Excel файле: Шаблон бюджета.xls).

8. СПИСОК ТРЕБУЕМЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВКЕ

1. Копия свидетельства о регистрации юридического лица (без нотариального заверения)

2. Заполненная Анкета по управлению грантами (файл: Анкета.doc)

3. Детальный бюджет проекта (файл: Шаблон бюджета.xls)

4. Резюме руководителя организации и всех членов проектной команды (включая бухгалтера)

5. Письма поддержки и/или подтверждений вклада всех партнеров

ФИО директора организации:

Подпись: ____________________________

ФИО бухгалтера организации:

Подпись: ____________________________

Дата: «___» _____________ 2010 г. Печать организации