Травматология и ортопедия (стр. 4 )

3. при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;

4. усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении заднего рога мениска);

5. "щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с на­ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок;

6. симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра;

7. приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;

8. болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;

9. симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротацион­ные движения голенью и стопой);

10. симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну­тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для иск­лючения других внутрисуставных повреждений.

Лечение

В острых случаях необходим покой, что достигается иммо­билизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые яв­ления проходят.

При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и вве­дение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в колен­ном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными. Если двух - трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.

Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтвер­ждении диагноза специальными исследованиями.

Повреждение связок коленного сустава

Наиболее часто при травме коленного сустава страдает внутренняя боковая связка. Часть волокон этой связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сус­тава связка задерживает вращение голени и препятствует отклонению голени кнаружи.

Клиника повреждения внутренней связки характеризу­ется

· острой болью;

· пальпация медиальной связки резко болезненна;

· припухлостью на месте повреждения;

· нередко гемартрозом;

· ограничением подвижности сустава;

· при полном разрыве внутренней связки - отклонения голени кнаружи;

· При выпрямлении но­ги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости.

На рентгенограмме при отклонении голени кнаружи выявляется клиновидная форма суставной щели.

Лечение При полном разрыве связки - иммобилизация конечности гипсовой повязкой на 6 недель. Если эффек­та не получено, сохраняется нестабильность коленного сустава, пока­зано оперативное восстановление связки. Изолированное повреждение наружной связки коленного сустава встречается редко и сочетается с другими повреж­дениями сустава.

Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок. Передняя крестообразная связка ограничива­ет смещение проксимального мыщелков большеберцовой кости кпереди, а задняя предупре­ждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается перед­няя крестообразная связка. Нередко это сочетается с повреждением бо­ковых связок и менисков.

Механизм травмы - резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе.

Клиника В остром периоде диагностировать разрыв трудно: преобладают симптомы, свойственные многим внутрисуставным повреждениям: гемартроз, резкая боль, наруше­ние опороспособности конечности.

После регресса острых явлений:

· сим­птом "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связи;

· симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообразной связки;

· неустойчивость коленного сустава при ходьбе;

· избыточная ротация голени внутрь;

Лечение

При неполных разрывах крестообразных связок применяют циркулярную гип­совую повязку до верхней трети бедра сроком на 5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

При полном разрыве связки пока­зана операция - восста­новление связки.

Переломы костей диафиза голени

Классификация

· Переломы одной из костей голени

· Перелом обеих костей голени

По уровню

· перелом в верхней трети

· перелом средней трети

· перелом нижней трети

Клиника боль, отечность, нарушение функции, деформация под углом, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени. При изолированных переломах – достоверные признаки не выражены.

Рентгенограмма уточняет диагноз.

Перелом обеих костей голени в н/3 со смещением отломков (у ребенка)	Перелом обеих костей голени в с/3 со смещением отломков (у взрослого)

Лечение

Изолированные переломы большеберцовой кости без смещения отломков лечат циркулярной гипсовой повязкой (гонитной) в течение 2 - 4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Гипсовой повязкой лечат так же репони­руемые и легко удерживаемые переломы у детей.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Вытяжение производят за пяточную кость или надлодыжечную область, груз по оси голени 10% от массы пострадавшего в течение 4-х недель.

После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение:

· открытые

· осложненные

· изолированные переломы б\б кости

· нерепонируемые скелетным вытядением

· при интерпозиции мягких тканей

При переломах диафизов обеих костей про­водят остеосинтез только большеберцовой кости.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль­шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз­личают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

№ пп	Клинико-рентгенологический признак	Вид перелома
пронационный	супинационный
1	Повреждение внутренней поверхности голеностопного сустава	· разрыв дельтовидной связки; · отрыв дельтовидной связки с фрагментом верхушки внутренней лодыжки; · горизонтальный перелом внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава	· косой или вертикальный перелом внутренней лодыжки
2	повреждение наружной поверхности голеностопного сустава	· перелом наружной лодыжки на уровне щели сустава без повреждения синдесмоза; · перелом н/3 малоберцовой кости с разрывом синдесмоза	· разрыв наружно боковой связки; · отрыв ее с фрагментом верхушки наружной лодыжки; · горизонтальный перелом наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава без повреждения синдесмоза;
3	Повреждения дистального межберцового синдесмоза	как правило	не бывает
4	Направление вывиха (подвывиха) стопы	кнаружи	к внутри

Если в момент травмы стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника

· боли в поврежденном суставе,

· по­теря опороспособности ноги,

· деформация сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы,

· ограничение активных и пассивных дви­жений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава

Пронационное повреждение голеностопного сустава (пере лом Дюпюитена)	Пронационное повреждение голеностопного сустава (без повреждения костных структур)	Супинационное повреждение голеностопного сустава (без смещения стопы)

Лечение

Первая помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения переломов со смещением отломков консервативный – одномоментная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой «сапожек» 6-10 недель (в зависимости от вида перелома).

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

Положение стопы в гипсовой повязке зависит от механизма травмы:

· При пронационных переломах пятке придают положение супинации;

· При супинационных переломах стопа занимает0-положение;

· При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20° .

· При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности.

Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения в стационар.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят

· сразу после вправления;

· через 6-7 дней (после спадения отека);

· при смене повязке.

Оперативному лечению подвергаются

· открытые переломы,

· при безу­спешной двухразовой репозиции,

· появлении вторичного смешения в гип­совой повязке.

Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

5 курс.

6-е занятие

Вывихи ключицы.

Классификация

вывих акромиального конца ключицы вывих стернального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих – 1. разрыв ключично-клювовидной связки и 2. ключично - акромиальной связки

Подвывих – разрыв только ключично - акромиальной связки

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

Общие признаки повреждения + Вынужденное положение руки: она приведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону. Ступенеобразная деформация надплечья; Симптом «клавиши» (пружинящего сопротивления).

Лечение.

Подвывих – консервативно – гипсовая повязка с пелотом или операция;

Вывих – только оперативно: пластическое восстановление поврежденных связок.

Вывихи плеча.

Классификация.

Передний (самый частый) Задний Подмышечный

Передний вывихи плеча

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

Общие признаки повреждения + Вынужденное положение руки: она отведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону. Западение дельтовидной мышцы Выстояние акромиального отростка лопатки Головка плеча пальпируется по передней поверхности грудной клетки на уровне сустава или чуть выше Относительное укорочение руки Симптом пружинящего сопротивления: если поврежденной руке пассивно придать «0»-положение в плечевом суставе (руку привести к туловищу), то она занимает это положение. Как только руки врача перестают воздействовать на плечо (убрать руки с плеча) – рука снова занимает вынужденное положение

Лечение. Одномоментное устранение вывиха

по Кохеру (если необходимо выиграть в силе, но нет переломо-выиха и больной не старого или пожилого возраста), Дженелидзе (при массовом постеплении больных с данной патологией), Мухину-Мота (при переломо-вывихах плече, у лиц пожилого и старческого возраста). Фиксация повязкой дезо 3 недели (в течение этого времени формируется соединительнотканный рубец капсулы, достаточный для функции).

26. Вывихи предплечья.

По направлению смещения предплечья по отношению к плечу:

Классификация.	Механизм травмы.
Передние	Падение на разогнутую руку
Задние (наиболее частые)	Падение на согнутую руку, на локтевой сустав

Клинические симптомы	Задний	Передний
конечность согнута в локтевом суставе под углом	45°	полное разгибание - 0°
предплечье	-	удлинено и супинировано
Локтевой отросток	выступает кзади	не пальпируется
Линия Маркса	не меняется	не меняется
локтевой отросток	смещен кзади от линии Гютера	не пальпируется
После репозиции руку фиксируют задней гипсовой шиной	сгибание в локтевом суставе 90°, лучше - 135°	сгибание в локтевом суставе 45°-35°
сопутствующим повреждением вывихов предплечья	повреждение локтевого нерва.	повреждение локтевого нерва.

Лечение.