К диагностике микоплазменных пневмоний

К диагностике микоплазменных пневмоний

Белорусская академия последипломного образования

Этиология. Долгое время считалось, что респиратор­ные заболевания, вызванные Mycoplasma pneumonia, — редкость. В то же время некото­рые авторы в своих работах выявляли этиологичес­кую роль микоплазм при ОРИ в 21% случаев среди детей 5—14 лет, в 16% — сре­ди молодых людей 15—24 лет и в 20% — у людей 25—60 лет [1—4].

К со­жалению, трудности диагностики не позволяли проводить постоянный микро­биологический мониторинг с целью установ­ления этиологического фактора, что особенно важно в период значительного подъема забо­леваемости

Возбудители микоплазменных инфекций относятся к классу Mollicutes се­мейства Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae. Из носоглотки и мочевых путей человека выделено 12 видов микоплазм, но патогенными свойствами обладают и наиболее часто встречаются M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum, M.incognitus. Реже выделяют M.buccale, M. salivarium, M.laidawii и др.

. Mycoplasma pneumoniae поражает слизистую оболочку дыхательных путей, a Mycoplasma hommis и М urealiticum — мочеполовых путей (вызывают развитие уретрита, ци­стита, цервицита, вагинита)

Этот фильтрующийся, неуязвимый для большинства антибиотиков агент был от­крыт в 1944 г американским ученым Итоном и занимает промежуточное положение между ви­русами и бактериями. В отличие от вирусов он культивируется в искусственной среде, в от­личие от бактерии склонен размножаться внут­ри клетки. Именно эти свойства и определили его высокую контагиозность и резистентность к традиционной антибактериальной терапии

Микоплазмы — это самореплицирующиеся прокариоты, стоящие между вирусами и бактериями, разнообразные по морфологии (шаровидные, кольцевидные, коккобациллярные, нитевидные) и варьирующие в раз­мерах от 125 до 250 мкм. Они не имеют ригидной клеточной стенки, покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной, что и обус­ловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость. Хотя по раз­меру микоплазмы близки к вирусам, они со­держат обе нуклеиновые кислоты — РНК и ДНК, обладают собственными системами репликации ДНК, транскрипции и синтеза белка. Микоплазмы окрашиваются по методу Романовского— Гимзы, а также грамотрицательны. Они устойчивы к низким температу­рам, погибают через 10 минут при 60°С в ще­лочной среде, через 15 минут — при УФО, через 5 минут — при действии 1%-ного ра­створа хлорамина или 1%-ного лизола; чув­ствительны к макролидам, линкозаминам, фторхинолонам, тетрациклинам.

Микоплазмы — мембранные паразиты, способные к переживанию во внутриклеточных инвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое благополучие, на­ступающее после активной специфической терапии, не всегда сопровождается гибелью возбудителя, а способ­ствует переходу острой формы инфекции в латентную с последующей хронизацией [6,7].

Существует генетическое детерминирование чувстви­тельности организма человека к микоплазмам. Человечес­кая популяция неоднородна по этому признаку [5,8,9]. Микоплазмы вызывают как локальные, так и генерализованные процессы.

Источник инфекции — больной человек, причем носители микоплазмы так же опасны в плане ее распространенности, как и больной. Выделение возбудителя может продолжаться достаточно долго — от нескольких дней до скольких месяцев. С постоянной периодичностью (каждые 3—5 лет) микоплазменная инфекция охватывает детские и взрослые коллективы. Часто в период подъема заболеваемости Mycoplasma pneumonia может быть ведущим агентом в этиологии ОРЗ более чем у 80% детей.

Наиболее часто болеют организованные дети 3—14 лет. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, но в основном при длительном тесном контак­те (например, в семье или закрытом детском коллек­тиве), вызывая вспышки респираторной заболе­ваемости (острые ринофарингиты, острые бронхиты, острые пневмонии).

Исследования, проведенные в пульмоно­логическом отделении 3-й детской клиничес­кой больницы совместно с Минской городской СЭС [3] позволили установить, что более чем у половины обследованных детей (53%) из мокроты выделена Mycoplasma pneumonia.

Микоплазма поражает зев, миндалины, бронхи, вызывая в них катаральные явления. Она проникает в ядро и цитоплазму альвеолоцитов, а также в клетки бронхиального эпителия, накапливается в просвете альвеол и дыхательных путей. Полости альвеол, альвеолярных ходов и бронхиол заполняются эпителиальными клетками, поврежденными микоплазмой, что способствует развитию ателектазов и циркуляторных нарушений.

Клиническая картина заболевания имеет ряд особенностей, знание которых поможет лечащему врачу заподозрить пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumonia, и своевременно назначить этиотропное лечение. Следует отметить, что дети до года, как правило, не болеют микоплазменной пневмонией из-за имеющегося у них пассивного иммунитета. В то же время у детей первых лет жизни пневмонии протекают тяжело, с высокой лихорадкой и токсикозом в отличие от детей старшего возраста и взрослых, которые достаточно хорошо переносят это заболевание (у них отсутствуют токсикоз и дыхательная недостаточность). Обращает на себя внимание семейный характер заболевания, когда в одной семье поражено несколько членов (и дети и взрослые), что не характерно для бактериальных пневмоний. Так, отличительной особенностью сезонного (1998 г) подъема заболеваемости пневмонией в г. Минске было то, что лечение на догоспитальном этапе у всех поступивших в стационар детей с подтвержденной микоплазменной инфекцией оказалось безуспешным. 75% детей не ответили на антибиотики пециллинового ряда, 12,5% — на цефалоспорины I—III поколений и 12,5% — на аминогликозиды. Все эти дети поступили в стационар поздно, в среднем на 13,0±3,5 дня, что подтверждает неэффективность лечения в амбулаторных условиях.

Особенности клинического течения микоплазменной пневмонии у детей.

Начало развития заболевания возможно по двум вариантам. Для первого характерно повышение температуры до 38—40°, которое удерживается в течение 2—10 (иногда до 15—20) дней, а затем постепенно снижается либо па­дает критически Для второго варианта дебюта болезни ха­рактерны катаральные явления со стороны верхних дыха­тельных путей, нормальная или субфебрильная темпера­тура тела, сохраняющаяся в течение 6—10 дней К концу первой недели она может повышаться до 38—40°, удержи­ваясь 1—2 дня, затем снижаться до субфебрильных цифр (двухволновая кривая), и еще в течение 5—10 дней у ре­бенка может регистрироваться повышенная температура Лихорадка часто сопровождается токсикозом (бледность, возбуждение или адинамия, анорексия, головная боль, рвота, иногда продолжительностью до 6 дней, признаки менингизма), который выражен тем более, чем младше ребенок

Таким образом, начало заболевания более типично для ОРВИ, и часто признаков острой пневмонии в дебюте болезни нет, а диагноз ставится лишь на основании рентгенологического заключения.

Кашель при микоплазменной пневмонии в первые 10— 12 дней сухой, может быть частым, даже изнурительным, но может и не слишком беспокоить ребенка. Лишь к концу второй недели он становится слабопродуктивным, но мок­рота скудная и отделяется с трудом. У многих детей сухой кашель сохраняется в течение 30—60 дней после перене­сенной острой пневмонии

Признаки интоксикации наблюдаются у детей преиму­щественно раннего возраста Одышка не типична, но мо­жет быть экспираторного характера.

Данные стето-акустического исследования обычно скудные, однако при неадекватной терапии могут прослушиваться влажные хри­пы, которые сохраняются достаточно долго. На рентгенограмме легких в 50% выявляются интерстициальные изменения, в 30% - очаговые и сегментарные инфильтративные изменения с тенденцией к слиянию, нередко имеет место верхнедолевая локализация патологического процесса. Осо­бенностью этих очаговых теней является размытость и не­четкость краев, медленное их рассасывание, что приводит к затяжному течению пневмонии. Однако назначение этиотропного лечения зна­чительно сокращает продолжительность болезни и приво­дит к быстрой ликвидации воспаления в легочной ткани В анализе крови отмечается умеренно выраженный лей­коцитоз, но чаще количество лейкоцитов в норме, СОЭ ускорена незначительно (не более 30 мм/ч), на "хвосте" пневмонии у половины больных регистрируется увеличе­ние количества эозинофилов (6—7%), нейтрофильный сдвиг не выражен (не более 9—10% палочкоядерных нейтрофилов). Сердечно-сосудистая система и желудочно-ки­шечный тракт не страдают

После перенесенной микоплазменной пневмонии мо­жет длительно сохраняться сухой кашель и постинфекци­онный субфебрилитет, не требующий лечения

Антибактериальная терапия при микоплазменной ин­фекции весьма специфична, так как возбудитель чувстви­телен только к макролидам и антибиотикам тетрациклинового ряда. Именно эти антибактериальные препараты обладают способностью проникать внутрь клетки, унич­тожая находящиеся там микоплазм

Клинические варианты респираторного микоплазмоза включают поражение верхних дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит) и легких (пневмонии). Течение заболевания легкое, реже — среднетяжелое.

Исследования на добровольцах показали, что инкубационный период составляет 3—11 дней, пос­ле которого следует короткий продромальный период продолжительностью до 1 суток и появляются основ­ные симптомы заболевания: сухость, першение и боль в горле, сухой кашель, умеренная головная боль и общее недомогание. Объективно: гиперемия и увели­чение фолликулов на задней стенке глотки, субфебрильная температура, редко доходящая до 38°. Кашель, появляющийся в первые дни заболевания, нарастает, становится приступообразным, но остается малопро­дуктивным в течение 2—3 недель. Если микоплазменная инфекция локализуется только в верхних дыха­тельных путях, она может самопроизвольно закончить­ся. В других случаях она может поражать легкие или вызывать ряд внелегочных осложнений. Клинически это проявляется ухудшением состояния, повышением тем­пературы с ознобом и признаками интоксикации: ло­мотой в суставах и пояснице, головной болью. Часть больных жалуется на разлитую боль в животе, носо­вые кровотечения, полиморфную сыпь и т. д. При об­следовании детей выявляются альбуминурия, микрогематурия, дистрофические изменения миокарда. В общем анализе крови обнаруживаются нерезко выра­женные воспалительные изменения.

Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой, продолжающейся до 2 и даже 3 недель, но в большинстве случаев она имеет более вяло­текущий характер в сравнении с другими бактериаль­ными пневмониями.

Ведущим клиническим симптомом болезни при всех клинических вариантах пневмонии остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.

Особенность микоплазменной пневмонии — несо­ответствие физикальных изменений рентгенологическим данным, а также отсутствие эффекта от стартовой анти­бактериальной терапии, проводимой антибиотиками группы пенициллина или цефалоспоринов.

При аускультации лишь на 3—5-е сутки определяет­ся ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких слабо выражены, но рентгенологически пневмония диагнос­тируется легко. Причем микоплазменную этиологию позволяет заподозрить появление тени инфильтрации, которая на всех этапах развития заболевания слабо - или среднеинтенсивная, неоднородная; видна на фоне рез­ко измененного тяжистого легочного бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и петлевидных элементов [5].

При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония довольно быстро регрес­сирует клинически, но рентгенологически сохраняет­ся в течение 4—6 недель. Из осложнений респираторного микоплазмоза следует отметить возникновение полиморфной эритемы.

Микоплазменная пневмония наиболее часто встре­чается среди детей и лиц молодого возраста (от 5 до 35 лет). Заболевание передается воздушно-капельным пу­тем Инкубационный период микоплазменной инфек­ции составляет около 3 недель Согласно ­скому (1995), все клинические проявления микоплаз­меннои пневмонии разделяются на две группы

I Респираторные

• в верхних дыхательных путях (фарингит, трахеит, бронхит),

• легочные (пневмония, плевральный выпот, абсцесс легких)

II Нереспираторные

• гематологические (гематологическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура),

• желудочно-кишечные (гастроэнтерит, гепатит, панкреатит),

• скелетно-мышечные (миалгия, артралгия, полиартрит),

• сердечно-сосудистые (миокардит, перикардит),

• дерматологические (полиморфная эритема, другие сыпи),

• неврологические (менингит, менингоэнцефалит периферические и

черепно-мозговые невриты, мозжеч­ковая атаксия),

• генерализованные инфекции (полилимфоаденопатия, септикопиемия)

Диагностические критерии микоплазменной пневмонии

1. Mycoplasma pneumoniae наиболее частая причи­на легочных инфекций в возрасте 5—35 лет

2. Постепенное развитие слабости, ринита, фарингита

3. Продолжительный, мучительный кашель с неболь­шим количеством вязкой слизистой мокроты

4. Аускультация легких жесткое дыхание, сухие рас­сеянные хрипы, реже — очаговая крепитация и мелкопузырчатые хрипы

5. Рентгенография легких: в 50% случаев — интерстициальные изменения, в 30% случаев — очаговая и сегментарная инфильтрация.

6.Внереспираторные проявления: гемолитическая анемия, миокардит, перикардит, гепатит, кожные сыпи, лимфаденопатия, иногда спленомегалия.

6. Высокие титры антител к микоплазме в крови (не ниже 1:64 при повторном исследовании).

7. Обнаружение микоплазмы в мокроте методом полимеразной цепной реакции или иммунофлюоресцентным методом.

9. Эффективность лечения макролидами, тетрациклинами, фторхинолонами

Для диагностики микоплазменных инфекций используются следующие методы.

1. Микробиологический. Производится посев смывов из носоглотки, мокроты, на специальные пи­тательные среды.

2. Серодиагностика микоплазменной инфекции. Наиболее часто применяется реакция связывания комплемента (РСК).

3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах человека.

3.1. Радиоиммунный анализ — один из самых чув­ствительных методов иммунологической диагностики. Он выявляет антигены микоплазм в исследуемом материа­ле даже в небольшом количестве.

3.2. Метод прямой, а чаще непрямой иммунофлюоресценции используется для быстрого обнаружения ан­тигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учиты­ваются по интенсивности свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 ч от момента забора материала.

3.3. В последнее время в экспресс-диагностике появи­лось новое направление — метод ДНК - и РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной реакции, который позволяет выявлять мико­плазмы даже в тех случаях, когда другими методами воз­будитель не обнаруживается.

Лечение микоплазменных инфекций. В связи с отсутствием клеточной стенки у микоплазм препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда неэффек­тивны. Для лечения микоплазмоза необходимо исполь­зовать макролиды (азалиды): эритромицин (и его синтетический аналог эрацин): курс лечения не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов. Препарат назначается 4 раза в сутки в следующих дозах: детям до 3 мес — 20—40 мг/ кг; от 4 мес до 15 лет (весом до 50 кг) — 30—50 мг/кг; взрослым — 2—4 г; азитромицин (сумамед): курс лечения такой же. Назначается один раз в сутки: в первый день — 10 мг/ кг, в последующие дни — 5 мг/кг. В настоящее время используются и новые антибио­тики этого ряда: аромицин, ровамицин, жозомицин.

Кроме того, можно использовать линкозамины, наи­более распространенным из, которых является, клиндамицин (далацин С). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов заболевания при мико­плазменной пневмонии. Используется в суточных дози­ровках 8—25 мг/кг в 3~4 приема., В случае острой необхо­димости при тяжелом течении — до 40 м. г/кг в сутки. У детей старше 8 лет и. взрослых применяют доксициклин. Длительность курса лечения та же.

Эффективны и фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай) – 0,25-0,75 г внутрь внутрь 2 раза в сутки или в/в 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, ломефлоксацин – 0,4 г 1 раз в сутки.

Взрослым можно применять тетрациклин – доксициклин в суточных дозах: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни — 2—4 мг/кг в два приема.

При отсутствии вышеназванных препаратов можно назначать рифампицин, линкомицин в сочетании с рифампицином. Важно помнить, что абсолютно неэффективны беталактамные производные, аминогликозиды, цефалоспорины (I-III поколений).

Лечение пневмонии предусматривает про­ведение поддерживающей терапии, соблюдение постель­ного режима, прием жаропонижающих средств, поддер­жание водно-электролитного баланса и другую симпто­матическую терапию. При развитии бронхообструктивного синдрома возникает необходимость применять бронхолитики. При выраженных аутоиммунных нарушениях, особенно при развитии бронхиолита, показаны глюкокортикостероиды.

Прогноз при микоплазменной пневмонии в случае своевременного назначения этиотропной терапии благоприятный. При назначении неадекватной терапии пневмонии могут принимать затяжное течение с последующим развитием хронического бронхолегочного процесса.

Литература.

1. // Пульмонология. 2000. - №1. - С. 6-11.

2. , , Царевский ­логия, патогенез; ускоренная лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии,— Алма-Ата: Казахстан, 1988. — 163 с.

3. , , и др. // Мед. новости№ 1-2. - С. 26-27.

4. , Фурлетова диаг­ностика пневмоний. — М.:Агар, 1997. — 13с.

5. , , Вульфович ­цинская микоплазмология. — М.: Медицина, 1995. — 288 с.

6. , , и др. // Вести. АМН СССР№ 6. - С. 26-30.

7. Hermann R., Gihlmann H:W. H., Regula J. T. et al. //Mikrobielle Evolution und Infektion - 50. Tagung der DGHM und 25. Jahrestagung der DGI. —Einhorn-Presse Verlag GMBH, Reinebek, 1999. - S: 14-18.

8. International organization for Мycoplasmology / Intern. Congress (9; 1992). August 2-7, 1992, Ames, Iowa, USA. - Ames, 19P

9. Цинзерлинг инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. — СПб.: Сотис, 1993. — 231 с.

Клинические проявления микоплаз­менной пневмонии

(­ский -1995)

I. Респираторные

• в верхних дыхательных путях (фарингит, трахеит, бронхит),

• легочные (пневмония, плевральный выпот, абсцесс легких)

II. Нереспираторные

• гематологические (гематологическая анемия,

тромбоцитопеническая пурпура),

• желудочно-кишечные (гастроэнтерит, гепатит, панкреатит),

• скелетно-мышечные (миалгия, артралгия, полиартрит),

• сердечно-сосудистые (миокардит, перикардит),

• дерматологические (полиморфная эритема, другие сыпи),

• неврологические (менингит, менингоэнцефалит,

периферические и черепно-мозговые невриты, мозжеч­ковая

атаксия),

• генерализованные инфекции (полилимфоаденопатия,

септикопиемия).

Диагностические критерии микоплазменной пневмонии

1. Mycoplasma pneumoniae наиболее частая причи­на легочных инфекций в возрасте 5—35 лет.

2. Постепенное развитие слабости, ринит, фарингит

3. Продолжительный кашель с неболь­шим количеством вязкой слизистой мокроты.

4. Аускультация легких – жесткое дыхание, сухие рас­сеянные хрипы, реже — очаговая крепитация и мелкопузырчатые хрипы.

5. Рентгенография легких: в 50% случаев — интерстициальные изменения, в 30% случаев — очаговая и сегментарная инфильтрация.

6. Внереспираторные проявления: гемолитическая анемия, миокардит, перикардит, гепатит, кожные сыпи, лимфаденопатия, иногда спленомегалия.

7. Высокие титры антител к микоплазме в крови (не ниже 1:64 при повторном исследовании).

8. Обнаружение микоплазмы в мокроте методом полимеразной цепной реакции или иммунофлюоресцентным методом.

9. Эффективность лечения макролидами, тетрациклинами,

фторхинолонами.

Для диагностики микоплазменных инфекций

используются следующие методы.

1. Микробиологический метод. Посев смывов из носоглотки,

мокроты на специальные пи­тательные среды.

2. Серодиагностика. Реакция связывания комплемента (РСК).

3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах

человека.

3.1. Радиоиммунный анализ. Выявляет антигены микоплазм в

исследуемом материа­ле даже в небольшом количестве.

3.2. Прямая и непрямая иммунофлюоресценция.

Метод быстрого обнаружения ан­тигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учиты­ваются по интенсивности свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 часа от момента забора материала.

3.3. Экспресс-диагностика — метод ДНК - и РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной реакции, который позволяет выявлять мико­плазмы даже в тех случаях, когда другими методами воз­будитель не обнаруживается.

Лечение микоплазменной пневмонии

Макролиды (азалиды)

1. Азитромицин (сумамед). Назначается один раз в сутки за час до еды или через 2-3 часа после нее: в первый день — 10 мг/ кг, в последующие 4 дня — 5 мг/кг.

2. Рокситомицин – внутрь 0,15 каждые 12 час.

3. Кларитромицин – внутрь 0,5 каждые 12 час или в/в 4-8мг/кг каждые 12 час.

4. Спирамицин – внутрь 0,15 1,0 каждые 12 час или в/в 0,75-1,5 г каждые 12 час.

В настоящее время используются и новые антибио­тики этого ряда: аромицин, ровамицин, жозомицин.

Линкозамины

1. Клиндамицин (далацин С). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня после исчезновения симптомов заболевания.

Используется в суточных дози­ровках 8—25 мг/кг в 3~4 приема. В случае острой необхо­димости при тяжелом течении — до 40 мг/кг в сутки.

Фторхинолоны

1. Ципрофлоксацин (ципробай) – 0,25-0,75 г внутрь внутрь 2 раза в сутки или в/в 0,2-0,4 г 2 раза в сутки.

2. Ломефлоксацин – 0,4 г 1 раз в сутки.

Тетрациклины

1. Доксициклин: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни — 2—4 мг/кг в два приема.

Возбудители микоплазменных инфекций

Относятся к классу Mollicutes се­мейства Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae.

Из носоглотки и мочевых путей человека выделено

12 видов микоплазм, но патогенными свойствами обладают и наиболее часто встречаются:

M. pneumoniae, M. hominis, M. genitalium, Ur. urealiticum,

M. incognitus, реже выделяют M. buccale, M. salivarium, M. laidawii и др.

Mycoplasma pneumoniae поражает слизистую оболочку дыхательных путей,

Mycoplasma hominis и М. urealiticum — мочеполовых путей (вызывают развитие уретрита, ци­стита, цервицита, вагинита).