Рекомендации для самостоятельной работы студентов РИ подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

Исследование:	Продолжительность диспансеризации
Исследования, специалисты	Частота
Невролог с определением всех видов чувствительности (тактильной, вибрационной, болевой, температурной, проприоцептивной), сухожильных рефлексов.	2 раза в год	Довичнна
Проведение ортостатической пробы (эндокринолог)	1 г. на год
Проба Вальсальвы (по ЭКГ)	1 г. на год
Анализ вариабельности сердечного ритма	1 г. на год
Кардиолог, гастроэнтеролог, уролог	По необходимости

Ведение больных с синдромом диабетической стопы   Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы и непосредственно угрожает развитием язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.   Классификация (формулировка диагноза) · Нейропатической формы: o передвиразкови изменения и язва стопы o диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко) · Нейро-ишемическая форма · Ишемическая форма
Диагностика	Обязательные методы исследования   o Анамнез o Осмотр нижних конечностей o Оценка неврологического статуса o Оценка состояния артериального кровотока o Рентгенография стоп и голеностопных суставов в двух проекциях o Бактериологическое исследование экссудата из раны   Анамнез Нейропатической формы Нейропатической формы Длительное течение СД и / или ная ность в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций Длительное течение СД и / или наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций Злоупотребление алкоголем Злоупотребление курением Осмотр нижних конечностей Нейропатической формы Ишемическая форма Кожа су , Участки гиперкератоза в участках чрезмерной нагрузки на стопы Цвет кожи бледный или цианотичный, кожа атрофическая, часто - трещины Специфическая деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов Неспецифический характер деформации пальцев, стопы Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует Безболезненные язвенные дефекты на участках избыточного на антаження Акральная некрозы, резко болезненны Отсутствие субъективной симптоматики Перемежающаяся хромота Группы риска развития синдрома диабетической стопы o Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений снижение функции периферической нервной системы o Лица с заболеваниями периферических сосудов любого генеза o Больные с деформациями стоп любого генеза o Больные с диабетической ретинопатией и нефропатией o Одинокие пациенты, преклонный возраст o Лица, злоупотребляющие алкоголем o Курильщики
Лечение	Лечение нейропатической формы с предъязвенного изменениями и язвой стопы o Компенсация углеводного обмена (HbA 1C <7%) o Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочное обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-качалка) o Удаление участков гиперкератоза и / или первичная обработка язвенного дефекта o Антибиотикотерапия при наличии признаков инфекции и язвенных дефектов 2 ст. и глубже o Использование современных атравматических средств. Лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы с остеоартропатией o Компенсация углеводного обмена (HbA 1C <7%) o Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка острой и подострой стадиях) o Антибиотикотерапия при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже o При наличии язвенных дефектов - использование современных атравматических средств для перевязки, соответствующих стадии язвенного процесса Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы 1. Консервативная терапия o Компенсация углеводного обмена (HbA 1C <7%) o Отказ от курения o Коррекция артериальной гипертонии o Лечение дислипидемии o Устранения явлений ишемии конечности: § дезагреганты (под контролем коагулограммы и состояния глазного дна), сосудорасширяющие препараты § антикоагулянты (под контролем коагулограммы и состояния глазного дна) 2. Реконструктивная операция на артериях в условиях отделения сосудистой хирургии и / или чрескожная баллонная ангиопластика 3. При наличии язвенных дефектов - антибактериальная терапия   Профилактика синдрома диабетической стопы o Поддержка долговременной устойчивой компенсации углеводного обмена (HbA 1C <7%) o Обучение больных правил ухода за ногами o Раннее выявление больных, входящих в группу риска синдрома диабетической стопы o Ношение ортопедической обуви o Посещение кабинета диабетической стопы (частота определяется индивидуально в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния)

Методики инсулинотерапии у больных СД
Традиционная	Предусматривает ежедневное использование минимального количества инъекции одной и той же дозы инсулина (короткого и пролонгированного действия). Питание больного, физические нагрузки и весь распорядок дня не могут меняться. Показана людям пожилого возраста, психически больным, лицам, нуждающимся в постороннем уходе.
Интенсивная	Соответствует ритму физиологической секреции инсулина. Базальная секреция инсулина обеспечивается препаратами инсулина промежуточной или длительного действия, а пищевую (болюсно) секрецию инсулина замещают инсулины ультракороткого или короткого действия перед каждым приемом пищи. Показана молодым, социально-активным пациентам, помогает быстрее добиться компенсации диабета, улучшить качество жизни предупредить развитие хронических осложнений диабета.
Осложнения инсулинотерапии
Гипогликемические состояния	Частое осложнение обусловлено неадекватной дозой инсулина, нарушением режима питания и физических нагрузок. Развивается быстро, беспокоит слабость, чувство голода, потливость, судороги, потеря сознания.
Аллергические реакции	Наблюдаются как местные реакции и общие проявления, возникают сразу после введения инсулина или через некоторое время. Для выявления аллергии к инсулину нужно проводить внутри кожную пробу.
Инсулинорезистентность	Можно диагностировать если доза инсулина превышает 1,5 МЕ / кг, связанная с образованием антител к инсулину, необходимо менять препарат инсулина.
Инсулиновые липодистрофии и липогипертрофии	Деструктивные процессы в подкожной жировой ткани. Для предупреждения их развития необходимо постоянно менять место введения инсулинов.
Синдром Сомоджи	Проявляется значительным уровня гликемии после гипогликемической реакции необходимо снизить дозу инсулина на%; усилить гликемический контроль.
Инсулиновые отеки	Возникают в течение первых недель инсулинотерапии из-за задержки в организме натрия, спонтанно исчезают через несколько недель лечения.
Инсулиновая пресбиопия	Нарушение зрения, обусловлено нарушением рефракции и изменениями физических свойств хрусталика, проходит самостоятельно через 2-3 недели.

Самостоятельная работа

1. Изучение специальной литературы

- Эндокринология навч. посиб. для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. . - М.: Книга, 2012с., - 360с.

- Эндокринология. Под ред. проф. . Новая Книга. - Винницас., - 464с.

- Эндокринология. Под ред. Проф. . Новая Книга. - Винница, 2007с., - 236с.

- Учебно-методические пособия кафедр.

- Приказ МЗ Украины № 000 от 01.01.2001 «Об утверждении протоколов оказана медицинская помощь по специальности« Эндокринология ».

2. Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:

- Эндокринология. Ред. (г. Киев)

- Проблемы эндокринной патологии. Ред. (г. Харьков)

- Международный эндокринологический журнал. Ред. (г. Донецк)

- Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. (г. Киев)

- Журналы терапевтического профиля.

3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.

4. Написание протоколов клинического разбора больных.

1

Протокол клинического разбора больного

ФИО _____________________________________________ больного

Возраст ______________ Профессия _______________________________

Жалобы больного ___________________________________________

Anambes morbid ___________________________________________

Anamnes _____________________________________________ vitae

Результаты физикального обследования больного: _________________

Предварительный диагноз: _______________________________________

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

5. ______________________________________________________

План обследования: _________________________________________

Результаты лабораторного и инструментального обследования:

Обоснование клинического диагноза: _________________________

Клинический диагноз: ________________________________________

Основное заболевание: ___________________________________

Осложнения: ____________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________

Прогноз: ________________________________________________

Работоспособность: __________________________________________

Лечение: _______________________________________________

Медикаментозная терапия: __________________________________

Контроль гликемии: ________________________________________

Отметки об усвоении практических навыков

№ п / п	Навыки и манипуляции	Подпись студента / руководителя
1.	Практические навыки
1.1.	Уметь проводить опрос, физикальное обследование больного СД.
1.2.	Уметь анализировать данные лабораторного обследования
1.3.	Уметь назначить сахароснижающую терапию больному сахарным диабетом
2.	Уметь назначить схему лечения осложнений цукрвого диабета:
2.1.	Диабетической ретинопатии
2.2	Диабетической нефропатии
2.3	Диабетической невропатии
2.4	Синдрома диабетической стопы

1

Тесты исходного уровня знаний

1) Показаниями к гемодиализа у больных СД диабетической с нефропатией в терминальной стадии ХПН являются:

* Уровень креатинина> 500 мкмоль / л

Скорость клубочковой фильтрации <30 мл / мин

Макроальбуминурия> 200 мг / л

Альбумин / креатинин> 20 мг / ммоль

Уровень мочевины> 8,5 ммоль / л

2) Для скрининга ДН у больных сахарным диабетом выполняют следующее исследование:

* Определение микроальбуминурии

Анализ мочи по Нечипоренко

Определения СКФ

Определение креатинина сыворотки крови

Определение мочевины сыворотки крови

3) Какие профилактические средства следует проводить больным с нейропатической формой диабетической стопы?

Ответ:

* Осматривать стопы перед сном

Парить ноги

Ходить босиком

Носить исключительно спортивная обувь

Делать тонизируя ванночки со льдом

4) Ишемическую форму диабетической стопы, диагностируют с помощью:

* Допплерография артерии н / конечностей

Денситометрии

Термометрии

Томографии

5) сахарный диабет протяжении 30 лет. За последний год доза инсулина уменьшилась на 18 ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7 г / л, глюкозы - 0,8%, много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:

* Диабетическая нефропатия

Инсулинорезистентности

Декомпенсации сахарного диабета

Пиелита

Синдрома хронической передозировки инсулина

6) Больной, 42 лет, с юности сахарный диабет, получает инсулин. Во время очередного обследования выявлено: общий анализ крови - без патологий, анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,5 г / л, лейкоциты - 2-6 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Суточный диурез - 1,2 л, креатинин крови - 0,17 ммоль / л. АД - 120/60 мм рт. ст. О какой патологии почек вы подумаете:

* Диабетическая нефропатия

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, ХПН 1

Диабетическая нефропатия, микроальбуминурия

Амилоидоз

7) Диабетическая вегетативная нейропатия сердца проявила себя следующей симптоматикой:

* Ортостатической гипотензии

Мерцательной аритмией

Брадикардией

Артериальной гипертензией

Снижением пульсового давления

8) Начальные проявления диабетической ретинопатии больной чувствует за симптоматикой:

* Симптоматика отсутствует

Близорукость

Слезотечение

Ощущение жжения в глазах

Дальнозоркость

Клинические задачи для самоподготовки

1) У больного, 23 года, страдающий сахарным диабетом 1 типа в течение 8 лет, HbA 1 c - 8,1%, альбуминурия за сутки 230 мг, АД - 130/85 мм. рт. ст, после назначения эналаприла с ' появился сухой кашель. Больной курит. Какой из гипотензивных препаратов ему целесообразно назначить:

* Лозартан

Гипотиазид

Периндоприл

Анаприлин

Карведилол

2) Больному сахарным диабетом типа 2 с диабетической нефропатией на начальной стадии / за CE Mogensen / целесообразно назначить такой гипогликемизирующий препарат:

* Гликвидон

Глюкованс

Глибенкламид

Метформин

Розиглитазон

3) Больная, которая имеет СД, надела новую обувь, в котором ходила в течение дня. Вечером заметила появление язвы на левой пятке размером 2 см. Язва не болела, поэтому больной приняла горячую нежную ванну, смазала самодельной мазью. Через 2 дня появилась боль в ноге, t 39 0, язва увеличилась до 5 см в диаметре, появился гнойный налет. Госпитализирована в хирургическое отделение. О каком осложнения СД идет речь?

* Нейропатической формы синдрома диабетической стопы.

Ишемическая форма диабетической стопы

Смешанная форма диабетической стопы

Флегмона стопы

Диабетический пузырь

4) Пациентка 60 лет с СД типа 1 долгое время жаловалась на боль в ногах при ходьбе. Могла пройти без остановкиметров. При осмотре: голени бледные, сухие, холодные. Пульсация на артериях пальпаторно отсутствует. Зафиксировано некротические изменения и пальца правой стопы. Какой вариант хронических осложнений СД у больной?

* Синдром диабетической стопы, ишемическая форма.

Нейропатической формы диабетической стопы

Смешанная форма диабетической стопы

Флегмона стопы

Диабетический некроз стопы

5) Женщина 25 лет болеет сахарным диабетом с 2-летнего возраста, осложненный прогрессирующей диабетической ретинопатией и прогрессирующей нефропатией, консультируется относительно возможности беременности. Которая целесообразна рекомендация больной?

Беременность противопоказана

Беременность возможна при нормализации давления

Беременность возможна при стойкой компенсации сахарного диабета

Беременность возможна после проведения фотокоагуляции сетчатки

Беременность возможна при уменьшении протеинурии

6) Больному сахарным диабетом 1 типа установлен диагноз «синдром диабетической стопы нейропатической формы». Какой из указанных препаратов целесообразно назначить пациенту?

* Производные тиоктовой кислоты

Производные пентоксифиллина

Статины

Антиагреганты

Антитромбоцитарные препараты

8