Рекомендации для самостоятельной работы студентов РИ подготовке к практическому занятию (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры эндокринологии Заведующий кафедрой проф. _________________ "_ 31 _" _ августа ___ 2012 г

Рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 3	Современная практика внутренней медицины
Содержательный модуль № 5	«Ведение больных в эндокринологической клинике»
Тема занятия	Ведения больного с хроническими осложнениями сахарного диабета
Курс	6
Факультет	Медицинский № 1

Винница - 201 2

Тема: Ведение больного с хроническими осложнениями сахарного диабета

Актуальность. Хронические сосудистые и неврологические осложнения сахарного является причиной инвалидизации и ранней летальности больных. В патогенезе хронических осложнений ведущую роль отводят хронической гипергликемии, оксидативного стресса, гликуванню белков, активизации полиолового стресса, гликуванню белков, активизации полиолового пути обмена глюкозы, протеинкиназы С, дисфункции эпителия, нарушению липидного обмена, инсулинорезистентности и проч. Целью улучшения качества лечения является достижение целевых показателей состояния не более углеводного, а также липидного обмена и артериального давления: гликемия натощак 5,0 - 7,2 ммоль; постпрандиальная гликемия - <ммоль / л; гликированного гемоглобина (HbA1 c) - 7.0%; триглицериды (ТГ) - <1,7 ммоль / л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - <2,6 ммоль / л; холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВШ) -> 1,1 ммоль / л; артериальное давление (АД) - <130/80 мм. рт. ст.

Цель занятия. Научить студентов современной тактике ведения больных с хроническими осложнениями сахарного диабета, на практике применить современные стандарты диагностики, лечения и профилактики осложнений СД на основании курации пациентов в условиях стационара и поликлиники.

Студент должен знать:

1. Классификацию диабетических ангиопатий и нейропатий

2. Диабетическая ретинопатия: стадии процесса, диагноз, профилактика и лечение

3. Диабетическая нефропатия: стадии развития, диагноз, лечение и профилактика

4. Диабетическая нейропатия, классификация, диагностика и лечение

5. Диабетическая стопа: классификация, диагностика, лечение

6. Принципы лечения беременных, больных СД

7. Особенности проведения срочных и плановых хирургических вмешательств у больных СД

8. Режим инсулинотерапии: традиционная и интенсифицированная

9. Осложнения инсулинотерапии: гипогликемические состояния, синдром Сомоджи, аллергия, липодистрофии, инсулинорезистентность, инсулиновые отеки.

Студент должен уметь:

1. Проводить опросы и физиакальне обследования больных СД

2. Измерить и оценить уровень глюкозы капиллярной крови

3. Оценить уровень HbA1 c, ЛПНП, ЛПВП

4. Измерить и оценить АО

5. Составить план обследования больного СД с хроническими осложнениями, обосновать применение основных методов обследования, определить показания к их проведению

6. На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования обосновать и сформулировать диагноз СД и его осложнений

7. Назначения соответствующего лечения СД и вагитнистности

8. Назначить соответствующее лечение больным СД, требующих хирургического вмешательства

9. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста

Занятия проходят в виде работы студентов в составе работы студентов в составе малых бригад у постели больного с СД согласно учебной программы «Внутренняя медицина».

Хронометраж практического занятия (5,5 час.):

1. Утренняя лекарственная конференция - 30.;

2. Курация больных в отделении - 2ч.;

3. Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;

4. Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу,5 часа.

Протокол обследования, установления диагноза, лечения и

Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ	Руководство к действиям
Поздравления	Поздоровайтесь и представьтесь больному
Знакомство	Соберите паспортные данные больного (П, И. Б., пол, возраст, место жительства, место работы и специальность)
Жалобы больного на момент обследования	Ухудшение зрения, отеки на лице, конечностях, повышение АД, боль в ногах, формирование язв на стопах
Ведение больных с диабетической ретинопатией
Диабетическая ретинопатия	- Микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, которая в терминальной стадиии приводит к полной потере зрения.
Классификация	Непролиферативная Препролиферативная Пролиферативная Макулопатия
План обследования	Обязательные офтальмологические методы диагностики: - Определение остроты зрения (визометрия) и полей зрения (периметрия); - Измерение внутриглазного давления (тонометрия); - Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; - Офтальмоскопия с расширенными зрачками. Дополнительные офтальмологические методы диагностики: - Фотографирование сосудов глазного дна с помощью фундус-камеры; - Флюоресцентная ангиография сосудов сетчатки; - Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки; - УЗИ при наличии значительных помутнел в стекловидном теле и хрусталике; - Гониоскопия (обзор угла передней камеры глаза).
Лечение ДР	Осуществляется эндокринологом и окулистом: 1. Компенсация углеводного обмена (HbA 1 c <7,0%). Между степенью компенсации гликемии и развитием ДР существует четкая зависимость. 2. Использование с лечебной и профилактической целью ангиопротекторов признано малоэффективным при пролиферативной стадии ДР, особенно на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. При непролиферативной стадии ДР ангиопротекторы используют для лечения микроаневризм и спазмов сосудов глазного дна. 3. Наиболее эффективным методом для лечения ДР и профилактике слепоты в настоящее время является лазерная фотокоагуляция: локальная, фокальная, панретинальная. 4. Лазер и криокоагуляция (в проекции цилиарного тела). 5. Витрэктомия с эндолазеркоагуляции.
Ведения больного с диабетической нефропатией
Диабетическая нефропатия	- Специфическое поражение сосудов почек при СД, что сопровождается формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием ХПН.
Классификация стадий развития диабетической нефропатии	I стадия - гиперфункции почек II стадия - начальных структурных изменений в почках ИИ I стадия - диабетическая нефропатия, начинается IV стадия - выраженной диабетической нефропатии V стадия - уремии
План обследования	- исследования микроальбуминурии (МАУ) - исследования протеинурии (в общем анализе мочи или в моче) - исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты) - исследования креатинина и мочевины сыворотки крови - исследования СКФ
Лечение Стадия микроальбуминурии	- оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c <7%) - ингибиторов АПФ или АРА в субпресорних дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах - при повышении АД более 130/80 мм рт. ст. - Постоянно; противопоказания - во время беременности - коррекция дислипидемий (при наличии) - диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела)
Стадия протеинурии	- оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c <7%) - поддержание АД на уровне 130/80 мм рт препараты первого ряда выбора - ингибиторы АПФ или АРА - постоянно; противопоказания - во время беременности - коррекция дислипидемий (при наличии) - постоянно - ограничения животного белка до 0,8 г белка на 1 кг массы тела - постоянно - предотвращать использование нефротоксических средств (контрасты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты) - эритропоэтин при подтверждении почечной анемии (Hb <110 г / л)
Стадия ХПН Консервативная стадия	- компенсация углеводного обмена (HbA1c <7%) - поддержание АД на уровне 130/80 мм рт препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА (с осторожностью - при уровне креатинина крови более 330 мкмоль / л). Рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия - ограничения животного белка до 0,8 г белка на 1 кг массы тела - постоянно - коррекция дислипидемий (при наличии) - постоянно - лечения почечной анемии (эритропоэтин) - при уровне Hb <110 г / л (под контролем АД, Hb, Ht, тромбоцитов крови, железа и ферритина сыворотки) - коррекция гиперкалиемии - коррекция фосфорно-кальциевого обмена - энтеросорбция
	- гемодиализ - перитонеальный диализ - трансплантация почки (в условиях специализированных центров)
Показания к началу заместительной почечной почечной терапии у больных СД с ХПН	- СКФ <15 мл / мин - калий сыворотки> 6,5 ммоль / л - тяжелая гипергидрация с риском развития отека легких - нарастания белково-энергетической недостаточности

Ведение больных с диабетическими нейропатиями
Диабетическая нейропатия	- Комплекс клинических и субклинических синдромов, характеризующееся диффузным или локальным поражением периферических и / или автономных нервных волокон вследствие сахарного диабета.
Классификация (формулировка диагноза)	Поражение периферической нервной системы: · Диабетическая полинейропатия: сенсорная (симметричная) моторная (симметричная) сенсомоторная (симметричная) · Диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спинномозговых нервов) Автономная (вегетативная) нейропатия: кардиоваскулярная форма; гастроинтестинальная форма; урогенитальтна форма, нарушение распознавания гипогликемии.
Диагностика	Исследования для диагностики нейропатии у больных СД типа 1 проводят через 1 год после дебюта СД, у больных СД типа 2 - с момента диагностики СД. Перечень обязательных исследований для диагностики ДН: 1. Осмотр ног для выявления сухости кожи, гиперкератоза, мозолей, инфицированных поражений кожи, нарушенного роста ногтей. 2. Оценка сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова). 3. Оценка тактильной чувствительности (монофиламент). 4. Оценка болевой чувствительности (тупым концом иглы) 5. Оценка температурной чувствительности. 6. Оценка проприоцептивной чувствительности (сенситивная атаксия - неустойчивость в позе Ромберга) 7. Определение вибрационной чувствительности (градуированным камертоном). 8. Электромиография (ЭМГ) - стимуляция сенсорного икроножных нерва (n. Suralis dextr.) И двигательного (n. peroneus dextr.) · амплитуда потенциала действия · амплитуда М-ответа скорости распространения возбуждения 9. Выявление ортостатической гипотензии (снижение АД> 30 мм рт. ст. при изменении положения из лежачего в стоячее) 10. Проба Вальсальвы (увеличение ЧСС при напряжении, напряжении) 11. Изменение ЧСС на вдохе и на выдохе.   Дистальная полинейропатия (ДПН) Сенсорная: боль в ногах острый жгучий или ноющая, усиливается в покое, особенно ночью, онемение, парестезии, в т. ч. болезненные, напряженность, покалывание, снижение порога тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ сенсорного нерва. Моторная: Ночные судороги в мышцах, слабость в мышцах, атрофии, неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, возможны микросимптомы в виде изменения зрачковых рефлексов, слабости конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ двигательного нерва. Вегетативная (автономная) нейропатия - развивается, как правило, через 5-10 лет от начала СД. У большинства больных она имеет бессимптомное течение, пока патологические изменения не станут устойчивыми. Автономная нейропатия к нарушению двигательной и сенсорной функции различных органов и систем. Клиника зависит от изменений иннервации того или иного органа: · Кардиопатия: Головокружение при вставании как проявление ортостатической гипотонии, снижение АД при вставании с постели более чем на 30 мм. Рт аритмии, постоянная тахикардия, тахикардия покоя, отрицательная проба Вальсальвы или брадикардия, снижение коэффициента Вальсальвы <0,21 ( по ЭКГ: max RR на выдохе / max RR   на вдохе. В норме он> 0,21); внезапная смерть. · Нейропатия мочевого пузыря: Атония его, уменьшение частоты стула, недержание мочи (самоспорожнювання его), увеличение размеров мочевого пузыря по данным УЗИ · Нейропатия желудка: гастропарезом - значительное похудание, ощущение переполнения желудка, тошнота, рвота, анорексия, рефлюкс · Нейропатия толстой, тонкой, прямой кишки, исходники: их дисфункция, диарея, возникающая после каждого приема пищи, или в ночное время, запоры, сменяющиеся поносами. · Нейропатия кожи: Нарушение выделения пота - потливость после употребления пищи (особенно острой), сухость ног (ангидроз) · Иногда первым симптомом нейропатии является искажение вкусовой чувствительности: снижение чувства сладкого, соленого и кислого (повышение порога чувствительности); искажение восприятия кислого и соленого (воспринимаются наоборот), а также сладкого, которое в малых количествах воспринимается как горькое, в больших воспринимается нормально. Центральная нейропатия · Церебрастеническими синдром: неврозоподобные состояния, нарушения сна, снижение памяти, апатия, подавленное состояние, депрессия по типу астено-ипохондрического синдрома, обесивно-фобический синдром и т. д. · Энцефалопатия: стойка органическая церебральная патология с соответствующими клиническими признаками и изменениями в неврологическом статусе. · Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза: головокружение, шум в ушах, неустойчивость психики, колебания мнестических нарушений, дисфорические расстройства, нарушение темпа психической деятельности.
Лечение	1. Компенсация сахарного диабета (1с <7,0%). 2. Медикаментозное лечение (в соответствии с рекомендациями врачей других специальностей): 1. ά-липоевая (тиоктовая) кислота 2. Комплекс витаминов группы В 3. Cимптоматична терапия болевого синдрома и судом (габабентин, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, трициклические антидепрессанты, карбамазепин, противосудорожные.) 4. Ангиопротекторными средства 5. Метаболическая терапия 6. Серосодержащие препараты (тиосульфат натрия) 7. При вегетативных расстройствах используются препараты симптоматического ряда, действие которых направлено на возмещение утраченной функции органа: · Увеличение нервно-мышечной проводимости: антихолинэстеразные препараты · При ортостатической гипотонии для поддержания постоянного объема крови в вертикальном положении 1. Для увеличения ОЦК: o Высокое положение головы и верхней части туловища во время сна o Есть - 5-6 раз в сутки o Применение кухонь соли 3-4 г / сут, жидкости - до 2,5-3 л / сутки o Тугое бинтование ног, тазового пояса, живота, эластичные чулки o Двигательная активность с изотоническими нагрузками o Запрет длительного пребывания в постели 2. Повышение активности симпатической нервной системы: o минералокортикоиды
Профилактика синдрома диабетической стопы	o Поддержка долговременной устойчивой компенсации углеводного обмена (HbA 1C <7%) o Обучение больных правил ухода за ногами o Раннее выявление больных, входящих в группу риска синдрома диабетической стопы o Ношение ортопедической обуви o Посещение кабинета диабетической стопы (частота определяется индивидуально в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния) o ά-адреномиметики o Уменьшение вазодилатации: НПВС, β-блокаторы a. Нейропатия мочевого пузыря o Повышение сокращение детрузора - холинергические препараты o Улучшение работы сфинктера - α-адреномиметики o Электростимуляция мышц тазового пояса b. Нейропатия ЖКТ o Употребление пищи, легко усваивается (ограничение жиров, клетчатки) o Прием слабительных (при запорах) o Холиномиметики o Электростимуляция спинальных корешков o Антихолинэстеразные препараты 3. Физиотерапевтическое лечение 4. ЛФК   Показания для госпитализации в эндокринологическое отделение: · Болевой синдром при нейропатии нижних конечностей. · Для коррекции лечения при выраженных проявлениях нейропатии, особенно автономной
Критерии эффективности лечения	Отсутствие клинических проявлений нейропатии

Диспансерное наблюдение: