Критерии определения инвалидности у больных ИБС
после прямой реваскуляризации миокарда
Белорусская медицинская академия последипломного образования (Бел МАПО),
Г. Минск, Республика Беларусь
Прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является признанным и наиболее эффективным способом лечения прогрессирующих и резистентных к медикаментозному лечению форм коронарной недостаточности и эффективным реабилитирующим фактором.
В то же время возвращение больных к трудовой деятельности продолжает оставаться низким, а при освидетельствовании во МРЭК у большинства больных после операции определяется необоснованно высокий уровень инвалидности, что превращается в серьезную социальную проблему.
Вынесенное без учета оценки функциональных нарушений, ошибочное экспертное заключение отрицательно действует на больного, снижая стремление и мотивацию к труду, происходит трудовая дезадаптация. При проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) эффективное оперативное лечение ИБС должно расцениваться не как факт, утяжеляющий состояние больного, а как фактор благоприятного реабилитационного прогноза.
Современные представления о МСЭ, основанные на концепции последствий болезни, потребовали разработки научно-обоснованных принципов МСЭ у данной категории больных, методик оценки медицинских и социальных последствий оперативного лечения.
В связи с этим целью исследования явилась разработка критериев определения инвалидности у больных ИБС, перенесших операции ПРМ.
В исследование включено 152 пациента, подвергшиеся ПРМ в годах. Средний возраст пациентов составил 46,7+2,1 лет. В ходе проведенного кардиохирургического лечения пациентам было наложено в среднем 2,3+0,3 шунта.
Для характеристики клинико-функционального состояния больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда использовался стандарт экспертно-реабилитационной диагностики состояния сердечно-сосудистой системы (ССС). Для формирования систематизированного подхода в оценке изучаемых показателей, степень функциональных нарушений, их качественная и количественная характеристика, оценивались по функциональным классам: от легкой степени (ФК 1) до резко выраженной (ФК 4). Градация выявленных нарушений по ФК позволяла осуществить дифференцированный подход при определении степени нарушений, вызванных как основным заболеванием, так и проведенным кардиохирургическим вмешательством.
В соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности у больных ИБС после ПРМ проводилась экспертная оценка степени ограничений основных категорий жизнедеятельности, которая также оценивалась по функциональным классам (от ФК I до ФК IV).
Результаты исследования. Медико-социальная экспертиза больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда является важным звеном в комплексной системе реабилитации и осуществляется исходя из оценки клинико-функциональных, психологических и социальных факторов, с учетом требований, предъявляемых профессией и условиями труда больного.
В ходе проведенного исследования определены основные клинико-функциональные критерии состояния больных после ПРМ: степень выраженности функциональных нарушений ССС, стадия патологического процесса, характер течения ИБС, наличие и тяжесть осложнений ИБС и сопутствующих заболеваний, отягощающих течение основного заболевания, степень поражения коронарного русла, наличие послеоперационных осложнений, дисфункция или рестеноз шунтов.
В результате проведенного нами исследования выделены клинико-функциональные классы (КФК 1-4), которые характеризуют степень функциональных нарушений ССС. Градация выявленных нарушений по КФК позволяет осуществить дифференцированный подход в оценке ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации.
Существенную роль при определении возможности восстановления трудоспособности имеют психологические факторы: отношение пациента к болезни, к здоровью, к труду; оценка психологического благополучия как элемента качества жизни, которые могут значительно дезадаптировать больного.
Одним из составляющих звеньев экспертной оценки последствий ПРМ является профессиографический анализ, позволяющий определить наличие и степень выраженности остаточной трудоспособности у больного. Полученные данные также дифференцируются по ФК (в пределах четырех).
Совокупность полученных критериев позволяет определить степень ограничений основных категорий жизнедеятельности (передвижения, участия в трудовой деятельности и самообслуживания), являющихся медико-социальными экспертными критериями для данной категории больных.
В итоге выносится решении о степени социальной недостаточности у каждого конкретного пациента.
В ранние сроки после оперативного лечения длительность временной нетрудоспособности (ВН) должна определяться дифференцированно, исходя из оценки КФК состояния ССС пациента, данных экспертно-реабилитационной, психологической диагностики, наличия и тяжести осложнений, эффективности проведения восстановительного лечения.
При благоприятном клинико-трудовом прогнозе, высоком реабилитационном потенциале (РП), отсутствии инвалидности до операции, когда возможен возврат к труду, целесообразно продление ЛН до полного или частичного восстановления трудоспособности (свыше 4-х месяцев с санкции МРЭК), что будет способствовать профилактике инвалидности и возвращению к труду данной категории лиц.
Если ВН составила более 4-х мес., а прогноз еще не ясен, при эффективной реваскуляризации, при отсутствии инвалидности до операции, относительно благоприятном фоне заболевания, небольшом объеме операции, отсутствии послеоперационных осложнений, целесообразно продление ВН (с санкции МРЭК) для снижения тяжести инвалидности или ее профилактики.
Социальная дезадаптация, определяющая инвалидность, возникает при ограничении хотя бы одного критерия жизнедеятельности умеренной (ФК 2) или более выраженной степени.
Инвалидность 3 группы устанавливается при:
· эффективной реваскуляризации, незначительных или умеренных (ФК1-2) нарушениях функции ССС, но при наличии противопоказанных факторов в работе, при снижении объема выполняемых работ или квалификации (ограничение трудоспособности (ФК 2)) или при наличии длительной инвалидности 2 группы до операции;
· ФК3 нарушений функции ССС, приводящих к умеренным ограничениям передвижения и/или участия в трудовой деятельности (ФК 2).
Инвалидность 2 группы устанавливается:
· при выраженных и значительно выраженных (ФК 3, 4) нарушениях функции ССС, в том числе после резекции, пластики постинфарктной аневризмы, после тромбоза или рестеноза шунта при прогрессировании СН, после тромбоэмболических осложнений с выраженными последствиями, при неудовлетворительных результатах реваскуляризации, когда труд недоступен или противопоказан;
· при значительных ограничениях трудоспособности (ФК3), определяемой при возможности работать только в специально созданных условиях из-за значительно выраженных (ФК3) нарушений функции ССС.
Как правило, инвалидность 1 группы у данной категории больных не устанавливается.
Для определения перспектив и направлений реабилитационных мероприятий, рекомендуемых инвалиду (больному ИБС после ПРМ), ключевую роль играет определение реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
Высокий РП предполагает полное или почти полное восстановление трудоспособности в процессе проведения реабилитационных мероприятий Оценка категорий жизнедеятельности: передвижение – ФК 0, 1; самообслуживание – ФК 0, 1; участие в трудовой деятельности – ФК 0, 1; способность к обучению, переобучению - ФК 0, 1. Такие показатели являются объективными критериями благоприятного клинического и трудового прогнозов и допустимости для больных разнообразных видов трудовой деятельности, в том числе связанной с физическим напряжением.
Средний РП отражает возможность частичного восстановления способности к труду при прогнозировании сохранения легких нарушений функции при неполном профессиональном восстановлении; возможен возврат к труду в обычных производственных условиях за счет подбора профессии более низкой квалификации или снижения объема, освоения новой профессии после переобучения. Оценка основных категорий жизнедеятельности: передвижение – ФК 1,2; самообслуживание – ФК 0,1, 2; участие в трудовой деятельности – ФК 2; способность к обучению, переобучению – ФК 1, 2. Данные показатели свидетельствуют о менее благоприятном клиническом и трудовом прогнозе и об ограничении возможности больных выполнять работу, характеризующуюся систематическим физическим напряжением.
При низком РП прогнозируется возврат к труду только в специально созданных условиях, предполагается возможное отсутствие или незначительный результат при проведении реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление конкретного вида жизнедеятельности. Основные категории жизнедеятельности: передвижение – ФК 3; самообслуживание – ФК 2, 3; участие в трудовой деятельности – ФК 3; способность к обучению, переобучению – ФК 3. Выраженное снижение функциональных резервов ССС объективизирует неблагоприятный клинический и трудовой прогноз и служит критерием утраты больными трудоспособности в профессиях физического труда.
Таким образом, правильная экспертно-реабилитационная тактика в отношении больных ИБС после ПРМ позволит значительному числу пациентов вернуться к показанным видам труда. Все это имеет значительный экономический эффект в каждом конкретном случае, что особенно важно в связи с увеличивающимся ежегодно количеством кардиохирургический операций.
