Клинико-инструментальные показатели ремоделирования левого желудочка в оценке отдалённых исходов у больных инфарктом миокарда с зубцом Q (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

ХАЙРУТДИНОВА
Гульнара Маратовна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ОЦЕНКЕ

ОТДАЛЁННЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ЗУБЦОМ Q

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Казань – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор
 

Официальные оппоненты:

 – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России

Хасанов Нияз Рустемович – доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

Ведущая организация:

НИИ кардиологии им. ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «­_____» ____________ 2013 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации ( 9).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации ( 9 «Б»).

Автореферат разослан «___» _____________2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Hесмотря на значительные достижения в профилактике, диагностике и лечении, инфаркт миокарда (ИМ) остается прогностически неблагоприятным заболеванием. ИМ является частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающейся в отдаленные сроки заболевания.

Большинство авторов связывает развитие ХCН в постинфарктном периоде с процессами ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Прогнозирование дезадаптивного ремоделирования ЛЖ имеет важное медико-социальное значение, поскольку позволяет заблаговременно идентифицировать пациентов с высоким риском развития XСН для проведения им своевременной фармакологической коррекции (, 2008).

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, определены важнейшие предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Большинство предикторов постинфарктного ремоделирования ЛЖ основано на данных эхокардиографии (Эхо КГ) без учета состояния электрической активности сердца (ЭАС). Однако только в сохранном функционирующем миокарде возможно возникновение электрического потенциала и адаптивный характер ремоделирования ЛЖ ассоциируется с увеличением ЭАС.

Изучению взаимосвязи электрокардиографических (ЭКГ) и эхокардиографических предикторов развития ХСН в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных исследователей.

В ряде работ показано, что исчезновение патологического зубца Q у пациентов в постинфарктном периоде ассоциируется с уменьшением нарушения сократимости ЛЖ (W. Jaarsma et al., 1987).

Установлено, что после ИМ с зубцом Q стойкий подъем сегмента ST в 30% случаев связан с образованием аневризм и региональной сократительной дисфункцией и не связан с большей дилатацией ЛЖ (L. Galiuto et al., 2007).

Противоположные данные получили C. Manes и соавторы (2003), указывающие на то, что элевация сегмента ST может быть ранним предиктором расширения желудочков и стойкой дисфункции после ИМ.

Е. Bosimini еt al. (2000) были проанализированы эволюционные изменения ЭКГ после острого ИМ и оценены их корреляции с функцией ЛЖ и ремоделированием у 536 пациентов, участвующих в GISSI-3-Echosubstudy. Отсутствие восстановления и, особенно, позднее появление новых негативных зубцов T прогнозирует неблагоприятное ремоделирование ЛЖ с прогрессивным ухудшением функции желудочков. Вместе с тем, динамический контроль за изменениями зубцов Т у больных после перенесенного ИМ с зубцом Q не вполне корректен ввиду его неспецифичности и в связи с тем, что этот суммарный потенциал не характеризует состояние ЭАС.

Таким образом, в литературе есть многочисленные указания на изучение взаимосвязи ЭКГ и Эхо КГ-показателей постинфарктного ремоделирования ЛЖ, но результаты их противоречивы.

В связи с этим, актуальным становится определение предикторов ремоделирования ЛЖ с учётом функциональной ЭАС у пациентов после ИМ с зубцом Q.

Цель исследования

Определение предикторов неблагоприятного течения ремоделирования левого желудочка во взаимосвязи с электрической активностью сердца у больных инфарктом миокарда с зубцом Q.

Задачи исследования

1. Определить критерии адаптивного и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ по ЭКГ-признакам у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q.

2. Изучить ЭКГ-критерии ремоделирования ЛЖ во взаимосвязи с Эхо КГ-параметрами ремоделирования ЛЖ.

3. Определить сроки развития ХСН при появлении электрокардиографических и эхокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования левого желудочка.

4. Изучить выживаемость больных инфарктом миокарда с зубцом Q в зависимости от ЭКГ-критериев ремоделирования ЛЖ.

Достоверность результатов

Работа выполнена на достаточном в количественном отношении материале исследований (215 пациентов). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ фирмы SPSS Inc. "Statistica for Windows", версия 6.0. Показатели представлены в виде М±m, где М – средняя арифметическая, m – ошибка средней, для ряда параметров рассчитывался 95% доверительный интервал. Для оценки распределения данных применяли тест Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по U-критерию Манна-Уитни для непараметрических данных. Степень взаимосвязи между показателями оценивали, рассчитывая коэффициент ранговой корреляции Спирмена для непараметрических и критерий Пирсона для параметрических данных. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для оценки выживаемости в монофакторном анализе использовалось построение кривых Каплана-Мейера, при оценке статистической значимости применялся критерий Жехана-Уилкоксона.

Научная новизна

Предложены новые неивазивные диагностические ЭКГ-критерии ремоделирования ЛЖ, позволяющие в раннем постинфарктном периоде прогнозировать риск развития ХСН в отдаленные сроки. Впервые установлено, что при появлении электрокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ ХСН развивается в среднем через 32,75±10,5 месяцев, при возникновении ЭхоКГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (индекс конечно-диастолического объема ЛЖ≥71,7 мл/м2) – в среднем через 14,18±6,54 месяцев. У 71,7% пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q ЭКГ-предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ предшествуют структурно-геометрическому ремоделированию в среднем за 21,16±9,24 месяца.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в научном обосновании принципов диагностики неблагоприятных исходов у пациентов после острого инфаркта миокарда с зубцом Q.

Практически значимыми являются разработка критериев неблагоприятного течения ремоделирования ЛЖ у больных ИМ с зубцом Q, основанных на анализе динамических изменений суммарной амплитуды зубцов QS и зубцов R на ЭКГ, а также определение сроков развития ХСН при возникновении ЭКГ и Эхо КГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Прогнозирование дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ позволяет заблаговременно выявить пациентов с высоким риском развития XСН и провести им своевременную фармакологическую коррекцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов QS над суммарной амплитудой зубцов R у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q является ЭКГ-предиктором дезадаптивного ремоделирования ЛЖ и прогнозирует неблагоприятный отдаленный исход.

2. Доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов R над суммарной амплитудой зубцов QS у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q является ЭКГ-предиктором адаптивного ремоделирования ЛЖ и прогнозирует благоприятный отдаленный исход.

3. Постинфарктное электрическое ремоделирование левого желудочка предшествует структурно-геометрическому и функциональному ремоделированию.

Апробация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2011 году (Москва), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» в 2011 году (Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов в 2012 году (Москва), на заседании научной проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Казанский медицинский государственный университет» 25 июня 2013 года.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертации опубликованы в 4-х научных работах, в том числе 3-х статьях в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Общий объем публикаций составляет 1,31 у. п.л., в том числе авторский вклад 1,16 у. п.л.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертантом самостоятельно проанализированы и статистически обработаны результаты собственных исследований.

Внедрение в практику

Комплексный анализ ЭКГ и Эхо КГ-критериев ремоделирования ЛЖ внедрен в клиническую работу ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками. Библиография включает 195 источников литературы, из них 71 на русском языке и 124 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включены 215 пациентов (средний возраст 58,1±3,4 лет, женщин 23,7%, мужчин - 76,3%), госпитализированных в кардиологическое отделение Больницы Скорой Медицинской Помощи (БСМП) города Набережные Челны с диагнозом Острый с зубцом Q инфаркт миокарда в период с 2000 по 2002 годы.

Критерии включения. В исследование включены больные обоего пола в возрасте до 80 лет с установленным диагнозом первичного Q-позитивного ИМ в соответствии с критериями ВНОК (2007), давшие письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения. Из исследования исключались больные с повторными ИМ, локализацией ИМ по задней стенке, развитием блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ, срывом синусового ритма на фибрилляцию предсердий, отсутствием и неудовлетворительным качеством изображения исходной Эхо КГ, гемодинамически значимыми пороками сердца, отказом пациента от участия в исследовании.

В ходе длительного (десятилетнего) периода наблюдения динамическая оценка взаимосвязи клинических, ЭКГ и Эхо КГ-данных была произведена у 87 больных (средний возраст 52,2 ± 1,8 года, 80,5% мужчин, 19,5% женщин).

Пациенты обследовались 3 раза: на 11-20-е сутки ОИМ (рубцующийся период ИМ), через 60,3±11,7 и 120,2±13,5 месяцев после развития ОИМ.

При госпитализации или во время контрольной явки пациентам было проведено клинико-инструментальное обследование, включающее регистрацию ЭКГ (соответственно, ЭКГ-1, ЭКГ-2, ЭКГ-3) , проведение Эхо КГ по стандартной методике (соответственно, Эхо КГ-1, Эхо КГ-2, Эхо КГ-3), оценку клинических данных с целью выявления признаков ХСН.

Пациенты были условно разделены на 2 группы в зависимости от срока развития ХСН в постинфарктном периоде: I группа - со стабильным темпом течения ХСН (развитие ХСН после 60 месяцев с момента ОИМ) и II группа - с прогрессирующим темпом течения ХСН (развитие ХСН до 60 месяцев после ОИМ). Первую группу составили 47 пациентов, во вторую вошли 40 человек.

Клиническое исследование

В соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН третьего пересмотра (2010) ХСН диагностировалась при наличии характерных жалоб больных: одышка в покое и физической нагрузке, быстрая утомляемость, и выявлении таких клинических признаков, как застойные хрипы в легких, III сердечный тон, тахикардия более 90 ударов в минуту, периферические отёки.

Инструментальное исследование

ЭКГ регистрировались в положении лежа в 12-ти стандартных отведениях и дополнительных отведениях по Нэбу на аппаратах «ЭКЗТ-01 БИОС» (Иж МЕДИКАЛ, Россия) и «CARDIOVIT AT-101» (Schiller, Швейцария) со скоростью 25-50 мм/с и стандартным усилением 1 мВ/см.

Измерения ЭКГ-параметров проводили визуально, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерений 0,25 мм или 2-4 мс), не менее чем в трех кардиоциклах в каждом отведении ЭКГ-12, с последующим расчетом средних значений. В ходе анализа ЭКГ определяли длительность и амплитуду зубцов, интервалов, с последующей коррекцией их по формуле Базетта.

Эхо КГ проводилась по стандартной методике в М - и В-режимах на аппаратах Aloka SSD 1700 фирмы Aloka LTD (Япония), Vivid 7 PRO фирмы General Electric (США).

В М-режиме измерялись конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу, передне-задний размер левого предсердия (ЛП). Показатели КДР ЛЖ и КСР ЛЖ стандартизировались к антропометрическим данным (отношением к площади поверхности тела) пациента с выведением индекса.

В В-режиме определялись объемные показатели ЛЖ: конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) и конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ) с последующей их индексацией, а также фракция выброса по Симпсону биплановым методом.

Для оценки структурно-геометрической перестройки ЛЖ у больных вычислялись такие основные параметры, как индекс сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд)=КДР ЛЖ/продольный размер ЛЖ в диастолу, индекс сферичности ЛЖ в систолу (ИСс)=КСР ЛЖ/продольный размер ЛЖ в систолу; миокардиальный стресс в диастолу (МСд)=0,334 х АДд х КДР ЛЖ/ТЗС ЛЖд х [1+(ТЗС ЛЖд/КДР ЛЖ)], г/см², где АДд – диастолическое артериальное давление, миокардиальный стресс в систолу (МСс)=0,334 х АДс х КСР ЛЖ/ТЗС ЛЖс х [1+(ТЗС ЛЖс/КСР ЛЖ)], г/см², где АДс – систолическое артериальное давление; индекс относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ = (ТМЖП+ТЗС ЛЖ)/КДР ЛЖ.

За нормальные значения ОТС принималась величина, равная или меньше 0,42. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась согласно рекомендациям ASE (2006) по формуле Devereux R.B. (1986) = 0,8х(1,04х [(КДР ЛЖ+ТМЖПд+ТЗСЛЖд)³-(КДР ЛЖ³])+0,6 с индексацией к площади поверхности тела (ИММЛЖ).

В качестве верхней границы нормы ИММЛЖ использовались значения 95 г/м² для женщин и 115 г/ м² для мужчин (R.M. Lang et al., 2006).

Определялись следующие типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия (ИММЛЖ≤N; ОТС<0,42); концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ≤N, ОТС≥0,42); концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ>N, ОТС≥0,42); эксцентрическая гипертрофия (ИММЛЖ>N, ОТС<0,42)

Показатели Эхо КГ-1 принимались за 100%, в дальнейшем в процентном отношении вычислялись их динамические изменения (Эхо КГ-2 и Эхо КГ-1; Эхо КГ-3 и Эхо КГ-1).

Результаты исследования

Исходно группы пациентов со стабильным или прогрессирующим типами течения ХСН были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (по полу, возрасту, курению, встречаемостью артериальной гипертензии, наличию сахарного диабета, индексу массы тела, локализации ИМ, характеру некротического повреждения).

Ввиду летальных исходов через 60,3±11,7 месяцев после развития ИМ из группы со стабильным течением ХСН (I группа) было исследовано 36 человек, из группы с прогрессирующим течением ХСН (II группа) – 27, через 120,2±13,5 месяцев наблюдения – 29 и 18 пациентов соответственно.

Динамические изменения стадии и ФК ХСН у исследуемых обеих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика стадии и ФК ХСН у больных со стабильным и прогрессирующим темпами течениями ХСН

Группы

Стадийность ХСН

стадия ХСН

11-20-е сутки ОИМ

стадия ХСН

через 60,3±11,7 месяцев после ОИМ

стадия ХСН

через 120,2±13,5 месяцев после ОИМ

∆%1

∆%2

I

1,11±0,18

1,14±0,12

1,56±0,18

2,70

40,54

II

1,02±0,16

1,90±0,14*

2,52±0,20**

86,27

147,06

группы

Функциональный класс ХСН

ФК

11-20-е сутки ОИМ

ФК

через 60,3±11,7 месяцев после ОИМ

ФК

через 120,2±13,5 месяцев после ОИМ

∆%1

∆%2

I

1,30±0,22

2,09±0,22

2,33±0,22

60,77

79,23

II

1,32±0,18

2,50±0,16

3,32±0,20*

89,39

151,52

Примечание: ∆%1 – разность показателей в процентах между I и II визитом; ∆%2 - разность показателей в процентах между I и III визитом; достоверность между значениями у групп со стабильным и прогрессирующим типами течения ХСН *p<0,05, **p<0,01

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Инфаркт

Миокард

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.