На правах рукописи

ХАЙРУТДИНОВА
Гульнара Маратовна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ОЦЕНКЕ

ОТДАЛЁННЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ЗУБЦОМ Q

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Казань – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «­_____» ____________ 2013 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации ( 9).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации ( 9 «Б»).

Автореферат разослан «___» _____________2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Hесмотря на значительные достижения в профилактике, диагностике и лечении, инфаркт миокарда (ИМ) остается прогностически неблагоприятным заболеванием. ИМ является частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающейся в отдаленные сроки заболевания.

Большинство авторов связывает развитие ХCН в постинфарктном периоде с процессами ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Прогнозирование дезадаптивного ремоделирования ЛЖ имеет важное медико-социальное значение, поскольку позволяет заблаговременно идентифицировать пациентов с высоким риском развития XСН для проведения им своевременной фармакологической коррекции (, 2008).

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, определены важнейшие предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Большинство предикторов постинфарктного ремоделирования ЛЖ основано на данных эхокардиографии (Эхо КГ) без учета состояния электрической активности сердца (ЭАС). Однако только в сохранном функционирующем миокарде возможно возникновение электрического потенциала и адаптивный характер ремоделирования ЛЖ ассоциируется с увеличением ЭАС.

Изучению взаимосвязи электрокардиографических (ЭКГ) и эхокардиографических предикторов развития ХСН в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных исследователей.

В ряде работ показано, что исчезновение патологического зубца Q у пациентов в постинфарктном периоде ассоциируется с уменьшением нарушения сократимости ЛЖ (W. Jaarsma et al., 1987).

Установлено, что после ИМ с зубцом Q стойкий подъем сегмента ST в 30% случаев связан с образованием аневризм и региональной сократительной дисфункцией и не связан с большей дилатацией ЛЖ (L. Galiuto et al., 2007).

Противоположные данные получили C. Manes и соавторы (2003), указывающие на то, что элевация сегмента ST может быть ранним предиктором расширения желудочков и стойкой дисфункции после ИМ.

Е. Bosimini еt al. (2000) были проанализированы эволюционные изменения ЭКГ после острого ИМ и оценены их корреляции с функцией ЛЖ и ремоделированием у 536 пациентов, участвующих в GISSI-3-Echosubstudy. Отсутствие восстановления и, особенно, позднее появление новых негативных зубцов T прогнозирует неблагоприятное ремоделирование ЛЖ с прогрессивным ухудшением функции желудочков. Вместе с тем, динамический контроль за изменениями зубцов Т у больных после перенесенного ИМ с зубцом Q не вполне корректен ввиду его неспецифичности и в связи с тем, что этот суммарный потенциал не характеризует состояние ЭАС.

Таким образом, в литературе есть многочисленные указания на изучение взаимосвязи ЭКГ и Эхо КГ-показателей постинфарктного ремоделирования ЛЖ, но результаты их противоречивы.

В связи с этим, актуальным становится определение предикторов ремоделирования ЛЖ с учётом функциональной ЭАС у пациентов после ИМ с зубцом Q.

Цель исследования

Определение предикторов неблагоприятного течения ремоделирования левого желудочка во взаимосвязи с электрической активностью сердца у больных инфарктом миокарда с зубцом Q.

Задачи исследования

1. Определить критерии адаптивного и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ по ЭКГ-признакам у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q.

2. Изучить ЭКГ-критерии ремоделирования ЛЖ во взаимосвязи с Эхо КГ-параметрами ремоделирования ЛЖ.

3. Определить сроки развития ХСН при появлении электрокардиографических и эхокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования левого желудочка.

4. Изучить выживаемость больных инфарктом миокарда с зубцом Q в зависимости от ЭКГ-критериев ремоделирования ЛЖ.

Достоверность результатов

Работа выполнена на достаточном в количественном отношении материале исследований (215 пациентов). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ фирмы SPSS Inc. "Statistica for Windows", версия 6.0. Показатели представлены в виде М±m, где М – средняя арифметическая, m – ошибка средней, для ряда параметров рассчитывался 95% доверительный интервал. Для оценки распределения данных применяли тест Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по U-критерию Манна-Уитни для непараметрических данных. Степень взаимосвязи между показателями оценивали, рассчитывая коэффициент ранговой корреляции Спирмена для непараметрических и критерий Пирсона для параметрических данных. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для оценки выживаемости в монофакторном анализе использовалось построение кривых Каплана-Мейера, при оценке статистической значимости применялся критерий Жехана-Уилкоксона.

Научная новизна

Предложены новые неивазивные диагностические ЭКГ-критерии ремоделирования ЛЖ, позволяющие в раннем постинфарктном периоде прогнозировать риск развития ХСН в отдаленные сроки. Впервые установлено, что при появлении электрокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ ХСН развивается в среднем через 32,75±10,5 месяцев, при возникновении ЭхоКГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (индекс конечно-диастолического объема ЛЖ≥71,7 мл/м2) – в среднем через 14,18±6,54 месяцев. У 71,7% пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q ЭКГ-предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ предшествуют структурно-геометрическому ремоделированию в среднем за 21,16±9,24 месяца.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в научном обосновании принципов диагностики неблагоприятных исходов у пациентов после острого инфаркта миокарда с зубцом Q.

Практически значимыми являются разработка критериев неблагоприятного течения ремоделирования ЛЖ у больных ИМ с зубцом Q, основанных на анализе динамических изменений суммарной амплитуды зубцов QS и зубцов R на ЭКГ, а также определение сроков развития ХСН при возникновении ЭКГ и Эхо КГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Прогнозирование дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ позволяет заблаговременно выявить пациентов с высоким риском развития XСН и провести им своевременную фармакологическую коррекцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов QS над суммарной амплитудой зубцов R у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q является ЭКГ-предиктором дезадаптивного ремоделирования ЛЖ и прогнозирует неблагоприятный отдаленный исход.

2. Доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов R над суммарной амплитудой зубцов QS у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q является ЭКГ-предиктором адаптивного ремоделирования ЛЖ и прогнозирует благоприятный отдаленный исход.

3. Постинфарктное электрическое ремоделирование левого желудочка предшествует структурно-геометрическому и функциональному ремоделированию.

Апробация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2011 году (Москва), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» в 2011 году (Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов в 2012 году (Москва), на заседании научной проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Казанский медицинский государственный университет» 25 июня 2013 года.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертации опубликованы в 4-х научных работах, в том числе 3-х статьях в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Общий объем публикаций составляет 1,31 у. п.л., в том числе авторский вклад 1,16 у. п.л.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертантом самостоятельно проанализированы и статистически обработаны результаты собственных исследований.

Внедрение в практику

Комплексный анализ ЭКГ и Эхо КГ-критериев ремоделирования ЛЖ внедрен в клиническую работу ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками. Библиография включает 195 источников литературы, из них 71 на русском языке и 124 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включены 215 пациентов (средний возраст 58,1±3,4 лет, женщин 23,7%, мужчин - 76,3%), госпитализированных в кардиологическое отделение Больницы Скорой Медицинской Помощи (БСМП) города Набережные Челны с диагнозом Острый с зубцом Q инфаркт миокарда в период с 2000 по 2002 годы.

Критерии включения. В исследование включены больные обоего пола в возрасте до 80 лет с установленным диагнозом первичного Q-позитивного ИМ в соответствии с критериями ВНОК (2007), давшие письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения. Из исследования исключались больные с повторными ИМ, локализацией ИМ по задней стенке, развитием блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ, срывом синусового ритма на фибрилляцию предсердий, отсутствием и неудовлетворительным качеством изображения исходной Эхо КГ, гемодинамически значимыми пороками сердца, отказом пациента от участия в исследовании.

В ходе длительного (десятилетнего) периода наблюдения динамическая оценка взаимосвязи клинических, ЭКГ и Эхо КГ-данных была произведена у 87 больных (средний возраст 52,2 ± 1,8 года, 80,5% мужчин, 19,5% женщин).

Пациенты обследовались 3 раза: на 11-20-е сутки ОИМ (рубцующийся период ИМ), через 60,3±11,7 и 120,2±13,5 месяцев после развития ОИМ.

При госпитализации или во время контрольной явки пациентам было проведено клинико-инструментальное обследование, включающее регистрацию ЭКГ (соответственно, ЭКГ-1, ЭКГ-2, ЭКГ-3) , проведение Эхо КГ по стандартной методике (соответственно, Эхо КГ-1, Эхо КГ-2, Эхо КГ-3), оценку клинических данных с целью выявления признаков ХСН.

Пациенты были условно разделены на 2 группы в зависимости от срока развития ХСН в постинфарктном периоде: I группа - со стабильным темпом течения ХСН (развитие ХСН после 60 месяцев с момента ОИМ) и II группа - с прогрессирующим темпом течения ХСН (развитие ХСН до 60 месяцев после ОИМ). Первую группу составили 47 пациентов, во вторую вошли 40 человек.

Клиническое исследование

В соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН третьего пересмотра (2010) ХСН диагностировалась при наличии характерных жалоб больных: одышка в покое и физической нагрузке, быстрая утомляемость, и выявлении таких клинических признаков, как застойные хрипы в легких, III сердечный тон, тахикардия более 90 ударов в минуту, периферические отёки.

Инструментальное исследование

ЭКГ регистрировались в положении лежа в 12-ти стандартных отведениях и дополнительных отведениях по Нэбу на аппаратах «ЭКЗТ-01 БИОС» (Иж МЕДИКАЛ, Россия) и «CARDIOVIT AT-101» (Schiller, Швейцария) со скоростью 25-50 мм/с и стандартным усилением 1 мВ/см.

Измерения ЭКГ-параметров проводили визуально, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерений 0,25 мм или 2-4 мс), не менее чем в трех кардиоциклах в каждом отведении ЭКГ-12, с последующим расчетом средних значений. В ходе анализа ЭКГ определяли длительность и амплитуду зубцов, интервалов, с последующей коррекцией их по формуле Базетта.

Эхо КГ проводилась по стандартной методике в М - и В-режимах на аппаратах Aloka SSD 1700 фирмы Aloka LTD (Япония), Vivid 7 PRO фирмы General Electric (США).

В М-режиме измерялись конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу, передне-задний размер левого предсердия (ЛП). Показатели КДР ЛЖ и КСР ЛЖ стандартизировались к антропометрическим данным (отношением к площади поверхности тела) пациента с выведением индекса.

В В-режиме определялись объемные показатели ЛЖ: конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) и конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ) с последующей их индексацией, а также фракция выброса по Симпсону биплановым методом.

Для оценки структурно-геометрической перестройки ЛЖ у больных вычислялись такие основные параметры, как индекс сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд)=КДР ЛЖ/продольный размер ЛЖ в диастолу, индекс сферичности ЛЖ в систолу (ИСс)=КСР ЛЖ/продольный размер ЛЖ в систолу; миокардиальный стресс в диастолу (МСд)=0,334 х АДд х КДР ЛЖ/ТЗС ЛЖд х [1+(ТЗС ЛЖд/КДР ЛЖ)], г/см², где АДд – диастолическое артериальное давление, миокардиальный стресс в систолу (МСс)=0,334 х АДс х КСР ЛЖ/ТЗС ЛЖс х [1+(ТЗС ЛЖс/КСР ЛЖ)], г/см², где АДс – систолическое артериальное давление; индекс относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ = (ТМЖП+ТЗС ЛЖ)/КДР ЛЖ.

За нормальные значения ОТС принималась величина, равная или меньше 0,42. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась согласно рекомендациям ASE (2006) по формуле Devereux R.B. (1986) = 0,8х(1,04х [(КДР ЛЖ+ТМЖПд+ТЗСЛЖд)³-(КДР ЛЖ³])+0,6 с индексацией к площади поверхности тела (ИММЛЖ).

В качестве верхней границы нормы ИММЛЖ использовались значения 95 г/м² для женщин и 115 г/ м² для мужчин (R.M. Lang et al., 2006).

Определялись следующие типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия (ИММЛЖ≤N; ОТС<0,42); концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ≤N, ОТС≥0,42); концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ>N, ОТС≥0,42); эксцентрическая гипертрофия (ИММЛЖ>N, ОТС<0,42). 

Показатели Эхо КГ-1 принимались за 100%, в дальнейшем в процентном отношении вычислялись их динамические изменения (Эхо КГ-2 и Эхо КГ-1; Эхо КГ-3 и Эхо КГ-1).

Результаты исследования

Исходно группы пациентов со стабильным или прогрессирующим типами течения ХСН были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (по полу, возрасту, курению, встречаемостью артериальной гипертензии, наличию сахарного диабета, индексу массы тела, локализации ИМ, характеру некротического повреждения).

Ввиду летальных исходов через 60,3±11,7 месяцев после развития ИМ из группы со стабильным течением ХСН (I группа) было исследовано 36 человек, из группы с прогрессирующим течением ХСН (II группа) – 27, через 120,2±13,5 месяцев наблюдения – 29 и 18 пациентов соответственно.

Динамические изменения стадии и ФК ХСН у исследуемых обеих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика стадии и ФК ХСН у больных со стабильным и прогрессирующим темпами течениями ХСН

Примечание: ∆%1 – разность показателей в процентах между I и II визитом; ∆%2 - разность показателей в процентах между I и III визитом; достоверность между значениями у групп со стабильным и прогрессирующим типами течения ХСН *p<0,05, **p<0,01

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3