Стандарт оказания государственной услуги «Оформление документов для инвалидов на социальное обслуживание на дому, в том числе для детей-инвалидов, нуждающихся в постороннем уходе и помощи»
_________________________________
(наименование учреждения)
Ф. И.О. _______________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________
Адрес проживания _____________________________________________
Номер телефона ______________________________________________
Категория инвалидности _________________________________________
Жилищные условия _____________________________________________
Наличие родственников _________________________________________
(указать Ф. И.О., родство, место жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на надомное обслуживание. С порядком и условиями оказания социального обслуживания на дому ознакомлен (а).
Прилагаю следующие документы:
1) _____________________________
2) _____________________________
3) _____________________________
4) _____________________________
5) _____________________________
6) _____________________________
7) _____________________________
8) _____________________________
Дата _______________ Подпись ____________
Рекомендация об оказании надомного обслуживания _________________
_______________________________________________________________
(указать причины по которым лицо принято/не принято на надомное обслуживание)
Дата _______________ Подпись, должность _______________
М Е Д И Ц И Н С К А Я К А Р Т А
_____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Ф. И.О. _______________________________________________________________
Дата рождения «___» ______ ______ г.
Домашний адрес ______________________________________________________
Медицинский осмотр
(с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях)
терапевт ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
хирург ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
невропатолог_________________________________________________________
____________________________________________________________________
психиатр ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
окулист______________________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________________
дерматовенеролог ____________________________________________________
По показаниям:
стоматолог __________________________________________________________
эндокринолог ________________________________________________________
кардиолог ___________________________________________________________
ортопед _____________________________________________________________
нарколог ____________________________________________________________
онколог _____________________________________________________________
гинеколог ___________________________________________________________
общий анализ мочи и крови (RW и ВИЧ) _________________________________
анализ на кишечную группу ____________________________________________
Заключение: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(с указанием нуждаемости в постоянном постороннем уходе и помощи)
Рекомендация о предоставлении надомного обслуживания __________________
____________________________________________________________________
М. П.
Руководитель медицинской организации: _____________________
(Ф. И.О., подпись)
«___» _________ 200__ г.
АКТ № _________
обследования материально-бытовых условий
1. Ф. И.О. ____________________________________________________________
2.Дата рождения _____________________________________________________
3. Адрес проживания __________________________________________________
4. Номер телефона __________________________________________________
5. Последнее место работы ____________________________________________
6. Вид и размер пенсии (пособия) _______________________________________
7. Семейное положение _________________________________________
8. Наличие детей и близких родственников ______________________________
_______________________________________________________________________________ (Ф. И.О. адрес их проживания, номер телефона (рабочий и домашний)
9. Условия проживания _______________________________________________
(благоустроенная квартира, частный дом, комната в общежитии, др.)
____________________________________________________________________
(указать этаж, количество комнат, наличие санузлов, центрального отопления, лифта)
10. Наличие приусадебного участка _____________________________________
11. Нуждаемость в социальном обслуживании (указать объем и виды соц. услуг) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата _____________ Подпись, должность ________________
