Дата падачы заяўкі | Нумар заяўкі | Нумар дзяржаўнай рэгістрацыі |
ЗАЯЎКА на рэгістрацыю і прадастаўленне права карыстання найменнем месца паходжання тавару ў Рэспубліцы Беларусь | У «Нацыянальны цэнтр інтэлектуальнай уласнасці» г. Мінск, вул. Казлова, 20 | |
ЗАЯВА Прадстаўляючы заяўку і ніжэйпералічаныя дакументы, прашу зарэгістраваць адзначанае ў заяўцы абазначэнне ў якасці наймення месца паходжання тавару і даць права карыстання ім. | ||
Заяўнік (указваецца поўнае найменне юрыдычнай асобы (згодна з устаноўчым дакументам) або прозвішча, імя, імя па бацьку фізічнай асобы ) | Для замежных заяўнікаў - (калі ён устаноўлены) | |
Поўны паштовы адрас заяўніка | ||
Тэлефон | Факс | |
Адрас для перапіскі (поўны паштовы адрас, прозвішча і ініцыялы або найменне адрасата) | ||
Тэлефон | Факс | |
Патэнтны павераны (поўнае імя, рэгістрацыйны нумар) | ||
Тэлефон | Факс | |
Заяўляемае абазначэнне (набіраць вялікімі літарамі) | ||
Від тавару або канкрэтны тавар ** | ||
Апісанне асаблівых уласцівасцяў тавару | ||
Месца вытворчасці (з указаннем межаў геаграфічных аб'ектаў) | ||
Пералiк дакументаў: | Колькасць лістоў | |
дакумент аб аплаце пошліны ва ўстаноўленым памеры | ||
заключэнне кампетэнтнага органа ў колькасці ___экзэмпляраў | ||
пераклад на беларускую або рускую мову дакументаў, якiя прыкладаюцца да заяўкi | ||
даверанасць, якая сведчыць аб паўнамоцтвах патэнтнага паверанага | ||
іншы дакумент (пазначыць) | ||
Подпіс заяўніка або яго прадстаўніка (з указаннем пасады, прозвішча і ініцыялаў, пры падпісанні ад імя юрыдычнай асобы подпіс кіраўніка змацоўваецца пячаткай) | ||
* Бланк, узор якога прыведзены ў гэтым дадатку, выконваецца на адным лісце з двух бакоў друкарскім спосабам.
** Калі пералік не змяшчаецца ў адведзенай графе, то ён цалкам прыводзіцца на асобным лісце ў якасці дадатку да заяўкi.
