Вводная часть (стр. 4 )

Если остаточная масса присутствует после 4 курса JEB и уровень маркеров нормальный, нужно рассмотреть возможность повторной операции .

Группа высокого риска

Эти пациенты должны получить в общей сложности 6 курсов JEB с 21-дневными интервалами. Проведение большего количества курсов не показано для того, чтобы достичь нормализации маркеров.

Шесть курсов JEB является достаточным для достижения «нормальных» показателей АФП (см. Приложение А для нормального значения <2 лет). Если уровень AФП еще ​​не совсем вернулся в норму для данного возраста после 6 курсов, то продолжать следить за уровнем маркеров еженедельно.

Если остаточная масса присутствует после 6 курса JEB и уровень маркеров нормальный, нужно рассмотреть возможность повторной операции .

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия назначается с 21-ми интервалами, если нейтрофилы больше 1х109/л и тромбоциты более 100х109/л.

Каждый курс JEB будет проводится по схеме (см. Приложение 1):

День 1 - Этопозид 120 мг/м2 внутривенно на 2-4 часа в концентрации 0,25-0,4 мг / мл на 0,9% физиологическом растворе.

День 2 - Этопозид в дозировке как в день 1

Карбоплатин 600мг/м2 внутривенно на 1 час в 50-100 мл 5%-ой глюкозы.

День 3 - Этопозид в дозировке как в день 1

Блеомицин 15,000 МЕ/м2 внутривенно в течение 30 минут.

СХЕМЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОСТИ ОПУХОЛИ

Схема 1: - цисплатин - 20 мг\м2, в\в 1-5 дни;

- винбластин - 0,2 мг\кг, в\в, 1-2 дни.

- блеомицин - 15-30 Ед\м2, в\в, 2, 9 и 16 дни, через каждые 3 недели.

Схема 2: - цисплатин – 100 мг\м2 , в\в, 1 день;

- Этопозид - 100 мг\м2, в\в, 1-3 дни;

- блеомицин - 15 Ед\м2, в\в, 2 день., через каждые 3 недели.

Схема 3: - карбоплатин - 600 мг\м2, в\в, 1 день,

- этопозид - 120 мг\м2, в\в, 1-3 дни,

- блеомицин – 15 Ед\м2, в\в, 2,9, 16 дни, через каждые 3 недели.

Дозы для детей < 12 месяцев
Дозы этопозида, блеомицина и карбоплатина должны быть скорректированы в соответствии со следующими правилами:
Стартовые дозы:

· для детей <6 месяцев - 50% расчетной дозы на площадь поверхности тела

· для детей 6 месяцев-1 год - 75% расчетной дозы на площадь поверхности тела

В возрасте до 1 года доза может быть увеличена (максимум до 100%) по усмотрению лечащего врача.
Площадь поверхности тела должна рассчитываться с использованием веса тела в соответствии с рекомендациями Группы CCLG Химиотерапия стандартизации в 1998 году.

СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК

При нерезектабельности опухолевого процесса первым этапом проводится химиотерапия с последующим хирургическим лечением и послеоперационной химиотерапией.

Химиотерапия является обязательным компонентом в лечении опухолей яичников у девочек. Для лечения герминогенных опухолей яичников применяют схему VAB-6:

Винбластин — 4 мг/м2 внутривенно в 1-й день

Циклофосфан — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день

Дактиномицин -- 1 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день

Блеомицин — 15 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни

Цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно капельно в 4-й день

Интервалы между курсами 3—4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии.

С целью уменьшения легочной ток­сичности блеомицина предложены другие модификации:

Винбластин — 3 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й дни

Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни

Цисплатин — 20 мг/м2 внутривенно в 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й дни. Интервалы между курсами 3—4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии.

или

Этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни

Ифосфамид — 1500 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни с Уромитексаном в стандартном режиме, Интервалы между курсами 3—4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии.

При дисгерминоме показана следующая схема химиотера­пии, которая может быть использована и при лечении других герминогенных опухолей:

Винкристин — 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день

Этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни

Цисплатин — 20 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й дни.

Курсы проводят с интервалом 3 нед; количество курсов – 6.

При лечении детей группы высокого риска (огромные опухоли, состояние после экстренных операций по поводу раз­рыва или перекрута ножки опухоли, нерадикально выполнен­ные операции) рекомендуется чередование режимов VAB-6 и сле­дующих схем лечения:

Этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день

Цисплатин — 20 мг/м2 внутривенно в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.

Интервалы между курсами 3 нед. Каждый режим препаратов вводится до 4 раз; следовательно, общее количество курсов — 8.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия не является неотъемлемой частью лечения герминогенных опухолей. Однако она может быть применима для некоторых пациентов с рецидивом опухоли.

Лучевая терапия при опухолях яичников практически не применяется, за исключением дисгерминомы яичников.

В случаях нерадикальной операции или при лечении метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30—45 Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты даже при распространенном опухолевом процессе. Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.

Рекомендации при рецидиве опухоли и опухолях с плохим ответом на лечение

Стратегия лечения

Рекомендуется, чтобы пациенты лечились винбластином, ифосфамидом и цисплатином в общей сложности 5 курсов. Кроме того, является важным произведение радикальной резекции остаточных масс, если это возможно.

Необходимые обследования при рецидиве

1. Должно быть получено гистологическое подтверждение рецидива, и оно является обязательным для гормоннеактивных опухолей.

2. Определение уровня АФП/ХГЧ.

3. МРТ или КТ всех видов рецидива, КТ грудной клетки, сканирование костей.

4. Аспирационная и трепанбиопсия костного мозга.

5. Стадия рецидива должна быть выделена в соответствии с пунктами 3 и 4.

6. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Рекомендовано проведение 6 курсов ВиЦИ по схеме:

Ви – Винбластин 3 мг/м2 День 1 + 2

И – Ифосфамид 1,5 мг/м2 День 1-5

Ц – Цисплатин 20 мг/м2 День 1-5

Двухпросветная центральная венозная линия необходима для проведения химиотерапии.

День 1	Линия 1	Т0	Винбластин 3 мг/м2 внутривенно
			начать гидратацию с 0,45% физиологического раствора/2.5% декстрозы 200 мл/м2 с Месной 250 мг в течение 3 часов
	Т+3	Ифосфамид 1,5 мг/м2 в течение 1 часа. Поменять гидратацию на 0,45% физиологического раствора/2.5% декстрозы + 20 ммоль калия хлорида на 1 л/м2/сутки с Месной 1,8 мг/м2 в течение 3 часов и не останавливать инфузию минимум 12 часов после введения последней дозы Ифосфамида
Линия 2	Т+3	Начать введение Цисплатина Цисплатин 20 мг/м2/сутки на 0,45% физиологического раствора/2.5% декстрозы на 2 л/м2 + 20 ммоль калия хлорида, сульфат магния 5 ммоль/л и кальция глюконат 0,6 ммоль/л.
День 2	Как при день 1
День 3	Как при день 2		Без Винбластина
День 4	Как при день 3		Без Винбластина
День 5	Как при день 4		Без Винбластина
День 6	Линия 2	Т+123	Начать введение Цисплатина после гидратации С 0,45% физиологического раствора/2.5% декстрозы на 2 л/м2 + 20 ммоль калия хлорида, сульфат магния 5 ммоль/л и кальция глюконат 0,6 ммоль/л, маннитол 6 гм/л.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

БЛОК PEI:

Этопозид 100мг/м2 – 1,2,3 дни;

Цисплатин 20 мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни;

Ифосфамид – 1500мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни (на фоне Месны 1,5г/м2 день).

БЛОК ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ PEI-HD с аутотрансплантацией стволовых клеток:

Этопозид 300мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни;

Цисплатин 20 мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни;

Ифосфамид – 2000мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни (на фоне Месны 3г/м2 день).

БЛОК PIА:

Цисплатин 20 мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни;

Ифосфамид – 1500мг/м2 – 1,2,3,4,5 дни (на фоне Месны 2,0г/м2 день).

Доксорубицин 45 мг/м2 – 1 день.

СБОР ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Мобилизация стволовых клеток обязательна для пациентов для проведения БЛОКА ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ PEI-HD.

Мобилизация должна иметь место так рано насколько это возможно у пациентов без поражения костного мозга, что позволяет получить оптимальное качество собранных клеток. Если пациент имеет поражение костного мозга, мобилизация стволовых клеток должна иметь место только тогда, когда достигается костномозговая ремиссия.

Рекомендуется подсчет CD34+ клеток, чтобы определить оптимальное время харвестинга. Минимальная клеточность 6 × 106/кг должна обеспечить количество СD 34+ клеток для одной трансплантации. Чтобы обеспечить достаточное количество клеток может понадобиться более чем один забор. Необходимо продолжить G-CSF в этот день и на следующий день повторить процедуру.

В случае инициального поражения костного мозга (по данным световой микроскопии) рекомендуется повторить исследование костного мозга перед мобилизацией стволовых клеток, чтобы методом световой микроскопии исключить контаминацию костного мозга. В случае персистирующего поражения рекомендуется отложить харвестинг до момента очищения костного мозга.

Количество CD 34+ в мкл периферической крови должно быть ≥ 10. Стимуляцию перед забором ПСК G-CSF в дозе 10 мкг/кг/д (250 – 300 мкг/м2/д) п/к или в/в рекомендуется начинать через 24 часа после введения последней дозы цитостатического препарата и продолжать до момента сбора ПСК.

Должно быть получено достаточное количество клеток, которые направляются в соответствующий референс центр (лабораторию) молекулярной биологии, чтобы исследовать набранные клетки методом ПЦР на специфичный транскрипт.

Значения уровня АФП у нормальных доношенных новорожденных
(от Blohm и др.: Klinische Padiatre 1991, 203: 246)

Возраст (дни)	Значение Альфапротеина (АФП) (нг/мл)	Диапазон АФП 95,5 % (нг/мл)
0	41,687	9,120-190,546
1	36,391	73,943-165,959
2	31,769	6,950-144,544
3	27,733	6,026-125,893
4	24,210	5,297-109,648
5	21,135	4,624-96,605
6	18,450	4,037-84,334
7	16,107	3,524-73,621
8-14	9,333	1,480-58,887
15-21	9,631	575-22,910
22-28	1,396	316-6,310
29-45	417	30-5,754
46-60	178	16-1,995
61-90	80	6-1,045
91-120	36	3-417
121-150	20	2-216
151-180	13	1,25-129
181-720	8	0,8-87

Примечание: Значения АФП в этой таблице находятся в нг / мл. Большинство значений АФП теперь сообщается в кЕд/л. Для преобразования нг/мл до кЕд/л умножить на 0,84. Для преобразования кЕд/л до нг/мл умножить на 1,2.