Вводная часть (стр. 6 )

Побочные действия: Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, стоматит, нарушения функции печени, гепатотоксичность. Со стороны нервной системы: ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, чрезмерная утомляемость, головокружение, энцефалопатия, судороги; редко - эпилептические припадки, кома, периферическая полиневропатия. Со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения. Со стороны мочеполовой и мочевыделительной системы: геморрагический цистит, дизурия, учащение мочеиспускания, нарушение функции почек, нефропатия, нарушение функции половых желез (азооспермия, аменорея). Прочие: выпадение волос, кардиотоксическое действие, фотосенсибилизация, иммунодепрессия, инфекционные осложнения, замедление скорости заживления ран, аллергические реакции. Передозировка. Симптомы: более быстрое развитие и резкая выраженность основных побочных эффектов. Лечение: симптоматическое с обязательным использованием уромитексана.

Способ применения и дозы:

В/в капельно (используют раствор с концентрацией не выше 4%), ежедневно утром (либо через день), по 50-60 мг/кг в течение 5 дней либо по 80 мг/кг в течение 2-3 дней. Средняя доза на курс - 250-300 мг/кг. Курс можно повторять через 4 нед. Для приготовления раствора 200 мг разводят в 5 мл воды для инъекций, 500 мг - в 13 мл воды для инъекций, приготовленный т. о. раствор разбавляют 500 мл раствора Рингера. Длительность инфузий - 0.5-2 ч. Для непрерывной инфузии (в течение суток) назначают в суточной дозе 125-250 мг/кг с последующим перерывом не менее 3-4 нед. Для этого раствор ифосфамида разводят в 3 л 5% раствора декстрозы или 0.9% раствора NaCl.

Особые указания: При необходимости назначения ифосфамида в период лактации следует прекратить грудное вскармливание. Женщинам репродуктивного возраста необходимо применять надежные методы контрацепции в течение всего курса лечения и на протяжении 3 мес после его завершения. Перед началом лечения необходима санация очагов хронической инфекции и коррекция возможных нарушений электролитного баланса. Во время терапии следует регулярно контролировать картину периферической крови, лабораторные показатели функции печени, почек, проводить общий анализ мочи. В период приема препарата возможно повышение концентраций мочевины и креатинина в плазме, увеличение выведения с мочой глюкозы, белка, фосфатов. Терапию ифосфамидом следует сочетать с приемом месны для предупреждения уротоксических эффектов. Необходим отказ от иммунизации как живыми, так и инактивированными вирусными вакцинами (если она не одобрена врачом в период лечения или в интервале от 3 до 12 мес после приема препарата). Др. членам семьи, проживающим с больным, следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита, а также избегать контактов с людьми, получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, закрывающую нос и рот. У пациентов пожилого возраста увеличивается частота возникновения поражений почек.

Взаимодействие: Месна снижает нефротоксичность. Цисплатин усиливает выраженность побочных эффектов со стороны ЦНС. Совместим с др. противоопухолевыми ЛС. При одновременном применении с ЛС, вызывающими миелотоксичный и нефротоксичный эффекты, возможно усиление побочного действия. При совместном применении с индукторами микросомальных ферментов печени возможно увеличение образования алкилирующих метаболитов. При одновременном применении усиливает гипогликемическое действие ЛС. Аллопуринол усиливает миелосупрессию.

Винбластин

Международное непатентованное наименование: Винбластин (Vinblastine)

Групповая принадлежность: Противоопухолевое средство, алкалоид

Лекарственная форма: концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения.

Фармакологическое действие: Противоопухолевое средство растительного происхождения, влияющее на метаболизм аминокислот. Механизм действия связан с денатурацией тубулина, что приводит к блокаде митоза. Подавляет деление клеток на стадии метафазы, приводит к атипичным митотическим процессам.

Показания: Лимфогранулематоз, лимфоцитарная лимфома, лимфосаркома, ретикулосаркома, неходжкинская лимфома, гистиоцитарная лимфома, хронический лейкоз, грибовидный микоз, герминогенная опухоль тестикул, герминогенная опухоль яичника, хорионэпителиома, миеломная болезнь, саркома Капоши, болезнь Леттерера-Сива, нейробластома, рак почки, рак мочевого пузыря, рак легкого.

Противопоказания: Гиперчувствительность к винкоалкалоидам, острые инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в т. ч. ветряная оспа, опоясывающий лишай), тяжелое угнетение функции костного мозга (лейкопения - число лейкоцитов ниже 4 тыс./мкл, гранулоцитопения - менее 750/мкл, тромбоцитопения - число тромбоцитов ниже 120 тыс./мкл, инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками), беременность, период лактации. C осторожностью. Гипербилирубинемия, механическая желтуха, угнетение костномозгового кроветворения (в т. ч. на фоне сопутствующей лучевой или химиотерапии), гиперурикемия (особенно проявляющаяся подагрой или уратным нефроуролитиазом), печеночная недостаточность (дозы снижают), пожилой возраст.

Побочные действия: Со стороны органов кроветворения: лейкопения, гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, паралитическая кишечная непроходимость, стоматит, геморрагический энтероколит, язвы ЖКТ, кровотечения из ЖКТ. Со стороны нервной системы: парестезии пальцев, снижение глубоких сухожильных рефлексов, периферический неврит, депрессия, головная боль, судороги, головокружение, неврит VIII пары черепно-мозговых нервов (глухота, головокружение, нистагм). Со стороны ССС: повышение АД, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, болезнь Рейно (усиление симптоматики). Со стороны дыхательной систем: острая дыхательная недостаточность, бронхоспазм, прогрессирующая одышка, фарингит. Со стороны эндокринной системы: нарушение секреции АДГ. Прочие: алопеция, астения, оссалгия, боль в челюстях, изъязвление кожи, азооспермия, светобоязнь, носовые кровотечения. Местные реакции: воспаление, флебит и некроз в месте инъекции. Передозировка. Симптомы: лейкопения, поражение периферических нервов, судороги, кома. Лечение: специфического антидота нет. В качестве симптоматической терапии рекомендуются следующие мероприятия: уменьшение введения жидкости и назначение диуретиков. Назначение противоэпилептических ЛС. Применение клизм и слабительных ЛС. Контроль деятельности ССС, за показателями картины периферической крови, при необходимости - переливание крови. Гемодиализ неэффективен.

Способ применения и дозы:

В/в, в/в капельно, 1 раз в неделю. Дозу подбирают индивидуально, с учетом характера заболевания, чувствительности больного (степень снижения числа лейкоцитов). Начальная доза для взрослых - 0.025-0.1 мг/кг (3.7 мг/кв. м). Ежедневно контролируют число лейкоцитов: при отсутствии снижения их ниже 2-3 тыс./мкл через неделю, повторяют инъекцию в дозе 0.15 мг/кг (при числе лейкоцитов не менее 4 тыс./мкл - на 7 день после инъекции). В дальнейшем при отсутствии лейкопении разовую дозу можно увеличить до 0.2 мг/кг. Между инъекциями необходимо соблюдать 7-дневный интервал и тщательно контролировать число лейкоцитов. После достижения терапевтического эффекта назначают поддерживающую дозу 0.15 мг/кг, которую вводят каждые 7-14 дней до полного устранения симптомов. При числе лейкоцитов меньше 3 тыс./мкл необходимо прервать лечение и профилактически назначить антибиотики. Возможна др. схема введения: начальная доза - 0.025-0.1 мг/кг. Далее при ежедневном контроле числа лейкоцитов вводят каждый день в дозе 2.5 мг, увеличивая до 5 мг (но не более). В этом случае терапевтический эффект достигается в течение 2-3 дней. После нормализации числа лейкоцитов лечение можно продолжить в меньшей дозе. Детям - 1 раз в неделю по 0.075 мг/кг (2.5 мг/кв. м). Вторую дозу вводят после нормализации числа лейкоцитов (обычно на 3-10 день). Если первая доза не вызвала уменьшения числа лейкоцитов, дозу увеличивают до 0.1, 0.15, 0.2 мг/кг. При повышении концентрации прямого билирубина выше 3 мг% дозу снижают в 2 раза. Используют свежеприготовленный раствор, для чего содержимое ампулы разводят непосредственно перед введением в 5 мл 0.9% раствора NaCl.

Особые указания: Применение в период беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание. Винбластин можно вводить только в/в. С особой осторожностью следует применять винбластин у пациентов пожилого возраста из-за возможной повышенной чувствительности к препарату. В случае попадания препарата в паравенозные мягкие ткани иглу необходимо вынуть, после чего инъекцию следует проводить в др. вену. Симптомы воспаления, возникшие в месте паравенозно введенного препарата, проходят в течение нескольких дней. В процессе лечения необходимо ежедневно контролировать число лейкоцитов в периферической крови. В случае выраженной лейкопении (менее 3 тыс./мкл) целесообразно сделать перерыв в применении винбластина. Не рекомендуется вводить в сосуды конечности с нарушенным кровообращением. В период лечения необходимо определять гематокрит, Hb, тромбоциты, активность АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин, мочевую кислоту.

Взаимодействие: Не следует назначать винбластин на фоне лучевой терапии или применения миелотоксичных ЛС (взаимное усиление миелотоксического действия), за исключением специальных программ химиотерапии. При одновременном применении снижает действие противоэпилептических ЛС (например фенитоина). Необходима осторожность в случае сочетанного назначения с др. потенциально ототоксичными ЛС (например содержащими Pt). Аллопуринол, колхицин, сульфинпиразон, блокаторы канальцевой секреции повышают риск развития мочекислой нефропатии (повышение образования мочевой кислоты на фоне лечения), что требует коррекции доз противоподагрических ЛС. Наиболее предпочтительным препаратом для предотвращения или устранения гиперурикемии на фоне терапии винбластином является аллопуринол. Миелодепрессанты и лучевая терапия усиливают угнетение функции костного мозга. Инактивированные и живые вирусные вакцины - интервал между прекращением применения винбластина и восстановлением способности реагировать на вакцину зависит от дозы, основного заболевания и др. факторов и варьирует от 3 до 12 мес.

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ (Г-КСФ)

Назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки и нейтропении с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения доксорубицина/цисплатина (более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет ≥ 5000/μL и отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.

После ТГСК с дня «+4» назначается Г-КСФ в дозе 5 (10) мкг/кг/день подкожно или внутривенно до момента восстановления лейкоцитов >5,0х109/л.

КИШЕЧНАЯ ДЕКОНТАМИНАЦИЯ

В качестве кишечной деконтаминации per os рекомендовано назначение противогрибковых препаратов (нистатин, амфотерицин В, низорал) и препаратов, действующих на флору кишечника (аминогликозиды, полимиксин, ванкомицин, фторхинолоны). Кишечная деконтаминация с первого дня от начала режима кондиционирования до. При появлении мукозита III-IV степени кишечная деконтаминация прекращается и возобновляется как только больной начинает принимать питание через рот.

Схема 1. Примерная схема деконтаминации для детей младше 5 лет.

вес	нистатин (табл.)	Гентамицин (амп. по 80мг)
до 20 кг	250 тыс. ед. х 4 раза	10 мг х 3 раза
20-40 кг	500 тыс. ед х 4 раза	20 мг х 3 раза
более 40 кг	1000 тыс. ед х 4 раза	20 мг х 4 раза

Схема 2. Примерная схема деконтаминации для детей старше 5 лет.

- Ципрофлоксацин 15 мг/кг/день на 2 приема;

- Флюконазол 4-6 мг/кг/день на 2 приема (максимальная доза 400 мг)

или

- Амфотерицин В 20 мг/на прием 2 раза в сутки.

Профилактика бактериальных инфекций

Ципрофлоксацин 20 мг/кг/сут каждые 12 часов со дня -10 до восстановления гранулоцитов выше 500/мкл при отсутствии кишечной РТПХ.

Амикацин 20 мг/кг/сут на 3 приема с –10 по –3 день.

Профилактика анаэробной инфекции Метронидазол 20-30 мг/кг.

Амоксициллин 25-40 мг/кг, максимально - 1,5 г/сут/ сут с -10 дня.

Профилактика грибковых инфекций Грибковая инфекция.

- Профилактика грибковой инфекции проводится по показаниям при наличии у больного в анамнезе или на момент начала режима кондиционирования очагов грибковой инфекции или обнаружении грибков в посевах крови. Профилактика осуществляется на фоне режима кондиционирования и до снижения уровня лейкоцитов менее 1,0х109/л. На фоне развития лейкопении менее 1,0х109/л вопрос о режиме профилактики определяется индивидуально.

Фунгилин (амфоморонал) (суспензия) детям до 1 года 1г/сут, старше - 1-2 г/сут со дня –14, отмена при восстановлении гранулоцитопоэза, отсутствии РТПХ и стероидной терапии.

- Если имеются бактериологические подтверждения грибковой инфекции, вызванной Candida spp., профилактика проводится -

Флюконазол (вориканазол) – 6-8-12 мг/кг/сут 1 р/сут в виде однократной 2-4 часовой инфузии, при РТПХ и назначении стероидов - дольше. При аутотрансплантациях флюконазол отменяется при отсутствии грибковой инфекции с момента восстановления гранулоцитов.

Итраконазол (вместо флюконазола) 5-8 мг/кг 1 раз/сут с едой, не в один прием с антацидами – с –14 дня при отягощенном грибковом анамнезе.

Каспофунгин (Кансидас) 50 (70) мг/сутки 1 раз в день капельно более 1 часа

-

ИНФЕКЦИИ

Профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции

Ганцикловир (лечение ЦМВ-инфекции) посттрансплантационный период: после достижения приживления (гранулоциьы >500/мкл в течение 3-х дней) 10 мг/кг в/в на 2 введения - 2 недели, назначается при 2-кратной PCR - позитивности или позитивности на ранние АГ; при клинике, совместимой с висцеральной ЦМВ инфекцией (интерстициальный пульмонит + однократно ПЦР-ЦMВ-pos). Рекомендовано определение антигенов ЦМВ методом ПЦР с частотой 1 раз в неделю. В случае обнаружения вируса начать терапию

Герпес вирус I и II типов, VZV.

Ацикловир 250 мг/м2 х 3 раза в день внутривенно, со дня начала режима кондиционирования до д+30 или 200 мг х 5раз в день per os. При появлении у больного мукозита ³ III степени, или наличии у больного в анамнезе рецидивирующих инфекций, вызванных герпес вирусом I и II типов, или отсутствии у больного профилактики ЦМВ инфекции Ганцикловиром доза Ацикловира увеличивается до 500 мг/м2 каждые 8 часов с момента падения лейкоцитов < 1,0х109/л. Как только питание через рот становится возможным профилактика осуществляется в дозе 200 мг каждые 5 часов перорально до д+100 или дольше у больных с осложненным течением посттрансплантационного периода.

-

Пневмоцистная инфекция

Профилактика пневмоцистной инфекции начинается до трансплантации, в период проведения кондиционирования и возобновляется с момента приживления трансплантата при условии лейкоциты>1.0x109/л, тромбоциты >75.0x109/л и продолжается течение 12 мес,3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии.

- Триметоприм/сульфаметоксазол (БактримÒ, БисептолÒ), в дозе 3-5 мг/кг (по триметоприму) перорально 3 раза в неделю, через день. Отмена через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии.

Общая профилактика

ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Рекомендовано назначение фолиевой кислоты, витаминов В1, В2, Д, А с. Витамин К с д+20 1 раз в неделю до. На весь период получения циклоспорина А назначить Mg2+ (магний В6, магний сульфат внутривенно). На фоне приема преднизолона обеспечить прием солей калия из расчета 3-4 ммоль/кг/день.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Месна (уромитексан) - общая доза - 180% от дозы циклофосфамида. Режим введения: непосредственно перед началом введения циклофосфамида 80% от дозы циклофосфамида быстрой инфузией, 100% от дозы циклофосфамида вводят постоянной 22-ти часовой инфузией с момента начала инфузии циклофосфана. Разводить на 5% р-ре глюкозы.

Гиперинфузия с защелачиванием 4 л/м2 + лазикс каждые 6 часов. Режим принудительный мочеиспусканий – каждые 2 часа в течение суток при введении циклофосфамида.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Режимы химиотерапии, в данном протоколе требуют 24-часовой инфузии. Объем инфузионной терапии во время проведения ХТ – 3 л\м2\сутки за счет назначения: 0,9% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы в соотношении 1/3. Инфузионная терапия начинается за 24 часа до момента первого введения химиопрепаратов и продолжается в течение всех дней введения и 2-3 дня после последнего введения химиопрепаратов.

Под суточным объемом вводимой жидкости понимается весь объем жидкости, вводимый внутривенно, включая препараты крови, различные внутривенные инъекции и т. п. При необходимости в парентеральном питании суточный объем вводимой жидкости может частично покрываться концентрированными растворами глюкозы и аминокислот.

В суточную инфузию обязательно добавление растворов калия из расчета 3-4 ммоль/кг веса больного (1 ммоль К+=1 мл 7,5% раствора KCl).

Для поддержания адекватного диуреза при введении больших объемов жидкости применение петлевых диуретиков (фуросемид) может быть рекомендовано под контролем ионного состава крови и периодической коррекцией по калию.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

1) Пациенты в отделении ТГСК получают облученные (гамма-облучение с целью профилактики посттрансфузионной реакции «трансплантат против хозяина») и фильтрованные (снижение количества лейкоцитов с целью уменьшения риска аллоиммунизации и вероятности передачи вирусных инфекций) препараты крови.

Препараты гранулоцитов подвергаются только облучению. Трансплантат ТГСК не фильтруется и не облучается.

2) ЦМВ-серонегативные пациенты по возможности получают ЦМВ-серонегативные препараты крови (данная информация должна быть обязательно указана в заявке).

Показаниями к трансфузии эритроцитарной массы являются:

- снижение уровня гемоглобина < 80 мг/дл

- снижение уровня гемоглобина < 100 мг/дл в условиях активного кровотечения (продолжительное носовое кровотечение, геморрагический цистит, кровотечение из ЖКТ, легочный геморраж) или при подозрении на внутреннее кровотечение

- снижение уровня гемоглобина < 100 мг/дл у клинически нестабильного пациента (полиорганная недостаточность, шок, сепсис)

- снижение уровня гемоглобина < 100 мг/дл при сопутствующих сердечных, легочных или цереброваскулярных заболеваниях, которые приводят к значительному снижению доставки О2 в ткани.

- острая потеря крови в объеме > 15 % ОЦК или снижение уровня гемоглобина на 20 мг/дл и более в течение 24 часов.

- уровень гемоглобина < 100 мг/дл при ожидаемой острой потере крови в объеме 15% ОЦК (при подготовке к хирургическому вмешательству)

Дозировка 10 мл/кг (максимально 15 мл/кг), в/в со скоростью 3-5 мл/кг/час (как правило трансфузия занимает от 2 до 4 часов)

1 доза – 250 мл, трансфузия более двух доз единовременно не рекомендована.

Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы являются:

- снижение уровня тромбоцитов </мкл в отсутствие активного кровотечения у клинически стабильного пациента

- уровень тромбоцитов </мкл у пациента с признаками кровотечения, в условиях ДВС синдрома, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК, при подготовке к инвазивным процедурам или после них (или 75? или 100?).

- уровень тромбоцитов < /мкл в условиях активного жизнеугрожающего кровотечения (требующего трансфузии эритроцитарной массы, кровотечения во внутренне пространство, внутричерепное кровоизлияние, или в условиях высокого риска кровотечений)

Дозировка: 10 мл/кг, только от одного донора, в/в со скоростью 10/мл/кг/час Минимальное время введения – 30 мин.

АНТИЭМЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Начинается за 30 минут до первого введения химиопрепарата. При необходимости продолжается 24-48 часов после последнего введения химипрепаратов. Антиэметическую терапию предпочтительно проводить препаратами блокаторами 5НТ3 рецепторов серотонина (Одансетрон (зофран ZophrenÒ), гранисетрон (китрил KytrilÒ), трописетрон (новобан NovobanÒ)) в рекомендованных дозировках. Их можно сочетать с глюкокортикоидами (дексаметазон)

Дексаметазон – 0,2 мг/кг – медленно струйно перед введением циклофосфана + Н3-блокатор., или метилпреднизолон) для усиления противорвотного эффекта. При отсутствии блокаторов серотониновых рецепторов можно назначать нейролептики (аминазин, дроперидол, галоперидол) в сочетании с глюкокортикоидами.

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНООККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ

Гепарин из расчета 100-150 ед/кг/сутки на 4 приема через 6 часов (или непрерывной 24 часовой инфузией) с первого дня начала режима кондиционирования до д+30 (в зависимости от клинической картины гепарин может быть отменен раньше или продолжен) или др. препараты для профилактики и лечения этих осложнений.

Урсофальк 10-15 мг/кг/сут - с I дня кондиционирования до +35, при гипербилирубинемии дольше.

ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА

Начало приема антацидов с первого дня кондиционирования. Омепразол (омез или пирен, зантак), алгелдрат+магния гидроксид (маалокс). Отмена Н2-блокаторов при появлении признаков острой РТПХ. При отсутствии мукозита антациды отменяются. Не назначать совместно с орунгалом в 1 прием.

Иммуноглобулины в/в (Октагам, Интраглобин): 200 мг/кг со дня -1, далее при снижении уровня IgG ниже 500 мг/дл.

ПРОФИЛАКТИКА ЦИТОЛИТИЧЕСКОЙ ГИПЕРУРИКЕМИИ

Аллопуринол 10 мг/кг за 1 день до начала миелоаблативного кондиционирования, прекращение - на -1 день

Немедикаментозное лечение (режим, диета, сан-эпид. режим отделения и т. д.)

· изолированные (боксированные) палаты

· ламинарный поток воздуха

· низко бактериальная пища

· усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция

· при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками

· уход за центральным катетером. Должны использоваться только центральные катетеры из тефлона производства известных западных фирм (например, Braun «Certofix»).Применение отечественных катетеров из полиэтилена в силу их высокой тромбогенности и риска развития катетерной инфекции запрещается. Смена катетера по леске запрещается

· правильная обработка рук

· достаточное количество перчаток, масок, шприцев

· изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением

· личная гигиена

Необходимо помнить, что в большинстве случаев неудачи и перерывы в индукционной ПХТ связаны не просто с дефектами сопроводительной терапии, а с нарушением элементарных правил санитарно-эпидемического режима и наблюдения за больным, и ведут к ухудшению прогноза долгосрочной выживаемости пациента.

Дозирование и приготовление препаратов для полихимиотерапии.

Дозирование медикаментов как для внутривенного, так и для перорального применения осуществляется исключительно на площадь тела пациентов. У грудных детей доза препаратов составляет в первые шесть месяцев жизни 2/3 (две трети), а с седьмого по двенадцатый месяцы жизни 3/4 (три четверти) от дозы, вычисленной в соответствии с поверхностью тела. Каждый раз перед началом нового этапа терапии вновь определяется площадь поверхности тела и соответственно пересчитываются дозы препаратов. При интратекальном введении препаратов и облучении черепа дозирование осуществляется в соответствии с возрастом пациента, но не с площадью поверхности тела.

Обязателен врачебный контроль приготовленных сестрой для парентерального введения цитостатических препаратов. Для уменьшения вероятности ошибки и облегчения контроля все препараты для парентерального применения должны разводиться в соответствии с требованиями, представленными в специальной таблице разведений. Парентеральное введение таких препаратов, как винкристин и даунорубицин (рубомицин), и пункция периферических вен для этого должны производиться врачом или опытной сестрой в обязательном присутствии врача. Такие препараты как дексаметазон и 6-меркаптопурин в период нахождения больного в отделении должны приниматься ребёнком только в присутствии дежурной медсестры.