Методична розробка для самостійноі підготовки до практичного заняття студентам 6 курсу (стр. 4 )

§ Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та антифосфоліпідним синдромом комбінована терапія (аспірин та гепарин) достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54%. Визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (Ig M і Ig G) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування.

§ Застосування кортикостероїдів у жінок з звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватись збільшенням материнської та неонатальної захворюваністі.

§ Будь-яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви.

Виявлення і лікування бактеріального вагінозу, обстеження на ТОRCH інфекції у ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів.

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.

Клінічні ознаки: Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):

1. двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;

2. випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях;

3. наявність хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів в минулих пологах;

4. інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.

· При огляді :

1. вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;

2. розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти;

3. пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки.

· При трансвагінальному УЗД:

1. укорочення шийки матки до 25 мм та більше в терміні тижні;

2. клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.

Недостатність лютеїнової фази. Діагностика недостатності лютеїнової фази менструального циклу: визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів);

- визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі);

- визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);

- гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);

- визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна складати більше 0,4° С);

- дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22 – 24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).

Прегравідарна підготовка включає: І. Припинення шкідливих впливів: відмова від паління; відмова від вживання алкоголю; виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва; уникнення психоемоційних перевантажень та стресів.

ІІ. Оздоровлення жінки та лікування хронічних захворювань:

1. нормалізація режиму праці та відпочинку;

2. створення сприятливих психоемоційних станів на виробництві та в сім’ї (побуті);

3. раціональне харчування;

4. регулярні фізичні навантаження (ранкова гімнастика, плавання, прогулянки, тощо);

5. санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, піелонефрит);

6. нормалізація маси тіла;

7. щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи;

8. вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері;

9. підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

· цукровий діабет: стійка компенсація вуглеводного метаболізму упродовж трьох місяців до запліднення та призначення фолієвої кислоти 800 мкг на день за 3 місяці до зачаття;

· артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

· гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

· епілепсія (перехід на протисудомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800мкг на день за 3 місяці до зачаття);

· вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

· хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину);

· інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби); виявлення та лікування ВІЛ інфекції.

Лікування звичного невиношування:

1. призначення фоліевої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3;

2. лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій).

У групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії.

Використовуються: масляний розчин прогестерону (в/м); мікронізований прогестерон (вагінально або перорально); гидрогестерон (перорально). (не можна призначати одночасно!)

Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності невідомі. В будь якому разі не слід перевищувати дози встановлені виробником. Не доведена ефективність застосування імунотерапії (культури лімфоцитів, внутрішньовенно людський імуноглобулін).

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500г у терміні вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів.

У зв'язку з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гecтації, доцільно виділити такі періоди: 22-27 тижнів; 28-33 тижні; 34-36 тижні + 6 днів гестації.

Доцільно забезпечення прав роділлі на залучення близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення передчасних пологів:

1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване погодження його з жінкою.

3. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми.

4. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності.

5. Знеболювання пологів за показаннями.

6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу “кенгуру” при виходжуванні дітей з малою масою.

Діагностика та підтвердження пологів:

Підтвердження пологів: у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви; наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд; зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне вкорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки - вимірюється у сантиметрах;

- поступове опускання передлеглої частини плода (голівка, сідниці) до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin. interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Таблиця. Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки	Період	Фаза
Шийка не розкрита	Хибні пологи/відсутність пологової діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см	Перший	Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки матки не менше (або більше) – 1 см/год. Початок опускання голівки плода	Перший	Активна
Повне розкриття шийки матки (10 см). Голівка плода у порожнині тазу. Немає позивів до потуг	Другий	Рання
Повне розкриття шийки (10 см). Передлегла частина плода досягає дна тазу. Роділля починає тужитись	Другий	Пізня (потужна)
Третій період починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням посліду	Третій

Послідовність дій при веденні передчасних пологів. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар лікар акушер-гінеколог: - ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності, звернувши увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження, та дані гравідограми; з’ясовує скарги;

- для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

- здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначаює термін вагітності та очікувану масу плода; запитуює про відчуття рухів плода самою роділлею та проводить аускультацію серцебиття плода;

- проводять зовнішнє, та за відсутності передчасного розриву плодових оболонок, внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі, встановлює строк вагітності, акушерський діагноз, визначає тактику ведення вагітної (роділлі);

- до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш, ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, задовільному стані плода проводять токоліз.

Токолітична терапія призначається на термін 48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та при необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги.

1. ніфедипін 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності;

2. бета-миметиками (гініпрал, рітодрин та їх аналоги); гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину;

3. використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується;

4. науково доведено, що сульфат магнію не тільки не має вираженої токолітичної активності, тобто, не попереджує передчасні пологи, а майже в три рази підвищує постнатальну смертність.

Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняють [A]. Далі пологи ведуть згідно партограми;

Профілактику респіраторного дистрес синдрому плода проводять з 24 до 34 тижнів при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24мг, чи бетаметазону по 12мг кожні 24 години, на курс 24мг. Не рекомендується проводити повторні курси профілактики респіраторного дистрес синдрому плода - це підвищує ризик відставання в психомоторному розвитку дитини і посилює проблеми її поведінки. Не використовувати кортикостероїди за наявності клінічних проявів тяжкої інфекції.

Проведення інтранатальної антибактеріальної терапії здійснюють у разі наявності ознак інфекції. Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться. (ведення пологів – дивись тему 8. Клініка та ведення пологів).

Переношування вагітності - вагітність, що триває 42 тижні або більше. Її частота становила 7—10%.Пологи при переношуванні називають запізнілими.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обу­мовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Істинне переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у ново­народжених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити пору­шення оваріально-менструальної функції, вік первістки (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та вікових первісток), екстрагенітальна патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, з надмірною масою тіла, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов’язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів та відсутності скорочувальної діяльності матки в терміні доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виділяються також наднирниками плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, при цьоому чим більше вона виражена, тим більше переношена вагітність.

При переношуванні вагітності знижується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м’язах матки, простаг­ландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м’язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок, відбувається в результаті комбінації мате­ринських, плодових і генетичних факторів. У жіночій консультації виділена група ризику вагітних по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла, ожирінням, соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади сер­ця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов’язковим є дослідження фето-плацентарного комплексу, проведення КТГ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід.

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, вислуховування серцебиття плода стетоскопом на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це допомагає встановити очікувану дату пологів. Од­нак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимір краніо-куприкової довжини плода в першому триместрі вагітності. Під час другого триместру вагітності біпарієтального діаметру - відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимірювання стегна плода (±6,7 днів). У третьому триместрі вагітності жодні фізичні параметри або УЗД не можуть точно встанови­ти очікувану датупологів (в межах ±14-21 днів).

При запізнілих пологах значно збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабкості пологової діяльності, часто у зв’язку з великими розмірами плода, ригідністю ма­ткового вічка, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв’язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлене старінням плаценти (різке зниження її метаболічної і транспортної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% пере­ношених дітей і у 3% доношених.

Клінічні прояви переношуваності у дітей:

1. Слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини;

2. Суха, зморщена шкіра, при сильному переношуванні — ма­церація шкіри;

3. Забарвлення меконієм шкіри, оболонок і пуповини;

4. Довгі нігті;

5. Наявність сировидної змазки тільки у зоні шиї і пахових складках.

Ведення переношеної вагітності Потрібно впродовж 1—2 тижнів вагітності обстежувати жінок з метою установ­лення діагнозу пролонгованої або істинно переношеної вагітності. Для цього проводять амніоскопію, КТГ, визначення БПП, доплерометричну оцінку плодового кровотоку. При вагітності 42 тижні рекомен­дується проводити активне розродження.

Дородову підготовку естрогенами не проводять. Очікувальна тактика може мати місце при пролонгованій неускладненій вагітності (до 42 тижнів), а в інших випадках потрібно проводити активну тактику. Метод розродження необхідно обрати після визначення біологічної готовності матки до пологів. Зрілість шийки матки визначають за спеціальною шкалою, враховують вираженість 4-х ознак: консистенція шийки матки, її довжина, прохідність цервікального каналу і розміщення шийки матки відносно провідної осі таза. Кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів (0-2 - незріла шийка матки, 3-4 - недостатньо зріла, 5-6 – дозріваюча, 7-8 – зріла. Якщо шийка матки готова до родозбудження при 42—43 тижнях вагітності, його необхідно провести. Застосування простагландинів при незрілій шийці матки дає позитивні результати. Застосовувати внутрішньовенне кранельне введення простагландину Е (0,75 мг, розведеного на фізіологічному розчині), чи ендоцервікальний гель (Препідил-гель), що містить 0,5 мг активної речовини простагландину Е2 або для піхвового введення (0,75 мг активної речовини).

Жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ФПН, для дородової підготовки слід застосовувати простагландини або дотримуватись очікувальної тактики ведення до повних 42 тижнів вагітності, при про­лонгованій вагітності, ускладненій ФПН, — індукція пологів або плановий кесарів розтин, при істинно переношеній вагітності, не ускладненій ФПН — індукція пологової діяльності, при істинно переношеній вагітності, усклад­неній ФПН, краще проводити плановий кесарів розтин.

5.2. Теоретичні питання до занняття:

1. Визначення поняття багатоплідної вагітності.

2. Перелічіть причини багатопліддя.

3. Класифікація багатоплідної вагітності.

4. Назвіть ускладнення багатоплідної вагітності.

5. Опишіть варіанти положення плодів в матці.

6. Як провести пологи при багатоплідді?

7. Етіологія і патогенез мимовільних абортів.

8. Стадії розвитку мимовільних абортів.

9. Клініка загрожуючого мимовільного аборту.

10. Клініка прогресуючого мимовільного аборту.

11. Клініка неповного мимовільного аборту.

12. Клініка повного мимовільного аборту.

13. Клініка завмерлої вагітності.

14. Методи діагностики загрози переривання вагітності.

5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на заннятті:

1. Зібрати загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез.

2. Провести бімануальне гінекологічне обстеження (на фантомі).

3. Виконати зовнішнє акушерськє обстеження

4. На фантомі продемоснтувати основний момент зовнішнього профілактичного повороту плода.

5. Провести диференційну діагностику багатоплідної вагітності.

6. Провести аускультацію плодів.

7. Виконати амніотомію (на фантомі).

8. Визначити ознаки вагітності, що переношується.

5.4. Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю:

1. Методи лікування загрози переривання вагітності.

2. Діагностика і лікування прогресуючого мимовільного аборту.

3. Діагностика і лікування неповного мимовільного аборту.

4. Діагностика і лікування повного мимовільного аборту.

5. Діагностика істмікоцервікальної недостатності.

6. Методи лікування істмікоцервікальної недостатності.

7. Профілактика звичного викидня.

8. Що таке аномалії скоротливої діяльності?

9. Як класифікуються аномалії пологової діяльності?

10. Які діагностичні критерії різних видів аномалій пологової діяльності (слабкості пологової діяльності, надмірної пологової діяльності, дискоординованої пологової діяльності)?

11. Що таке прелімінарний період?

12. З якою метою використовується шкала Бішопа?

13. Яке лікування аномалій пологової діяльності?

14. На чому базується диференційна діагностика різних видів аномалії пологової діяльності?

15. Що таке переношена вагітність?

16. Які методи діагностики переношеної вагітності?

17. Яка тактика ведення переношеної вагітності?

Б. Задачі для самоконтролю

№ 1. Вагітна Т., 26 років, вагітність третя, термін 38-39 тижнів. Пологи другі. Таз нормальний. Госпіталізована через 4 години після початку регулярної пологової діяльності. При дослідженні матки над входом в малий таз визначається сідниці, Серцебиття чітко вислуховується зліва та справа. Обвід живота – 119 см, висота стояння дна матки – 42 см. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря (Багатоплідна вагітність. Пологорозрішення шляхом кесарського розтину).

№ 2. У вагітної К. в терміні вагітності 40-41 тиждень при внутрішньому акушерському дослідженні встановлено, що шийка матки по вісі тазу м’яка, довжиною до 1 см, зовнішнє вічко пропускає 1 палець, голівка притиснута до входу в малий таз. Який висновок можна зробити на основі даного спостереження? (Шийка матки «зріла)

№ 3. Роділля К., у якої пологи тривають 10 годин. Пологова діяльність активна (3 перейми тривалістю 40 секунд за 10 хвилин), почала скаржитися на зменшення частоти переймів та їх тривалості. Яке ускладнення виникло? (Вторинна слабкість пологової діяльності)

В. Тестові завдання для самоконтролю

1. Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду становить:

A. 6-8 год.

B. Не більше 2 год.

C. 24 год.

D. 48 год.

E. До 1 год.

2. За допомогою шкали Бішопа визначається:

A. Серцебиття плода

B. Тонус матки

C. Ступінь «зрілості» шийки матки

D. Відношення передлеглої частини плода до площини входу в малий таз

E. Істинна кон’югата

3. Препарати вибору для лікування слабкості пологової діяльності є:

A. Окситоцин

В. Гексопреналін (гініпрал)

С. Но-шпа

D. Ніфедипін

E. Метилдоза

4. Ознакою дискоординованої пологової діяльності є:

A. Незначні перейми

В. Гіпертонус нижнього сегменту

С. Стрімке просування голівки

D. Швидке розкриття шийки матки

E. Відходження навколоплідних вод

5. Швидкими називаються такі пологи у першонароджуючих, що тривають:

A. 10 годин

В. 15 годин

С. 24 години

D. Менше 6 годин

E. Менше 8 годин

6. Вагітність, що переношується, триває:

A. Більше 40тижнів

В. 40-41 тиждень

С. Більше 42 тижнів (294 доби або більше)

D. Більше 38 тижнів

E. 38-39 тижнів

7. Які пологи називаються «запізнілими»?

A. Що відбулися після 42 повних тижнів вагітності

В. Які виникли після прелімінарного періоду

С. В терміні вагітності 38-40 тижнів

D. В терміні вагітності 40-41 тиждень

E. В терміні вагітності 41-42 тижні

8. При переношеній вагітності спостерігається:

A. Зростання маси тіла вагітної

В. Багатоводдя

С. Маловоддя, виділення молока

D. Виділення молозива

E. Нормальна кількість навколоплідних вод

9. Підготовка шийки матки до індукції пологів при її незрілості проводиться за допомогою:

A. Простогландинів Е

В. Простагландинів F22

С. Окситоцину

D. Гексопреналіну

E. Препаратів кальцію

10. амінарії використовуються для:

A. Лікування слабкості пологової діяльності

В. Підготовки шийки матки

С. Стимуляції пологової діяльності

D. лікування дискоординованої пологової діяльності

E. Лікування надмірної пологової діяльності

Література.

7.1. Основна література.

1. , , Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса. Одес. держ. мед. ун-т, 2005.-472с.

2. Запорожан М. Р., Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса. Одес. держ. мед. ун-т, 2005.-420с.

3. , , Кирющенков . – М., 1998. – С. 116-122, .

4. и соавт. Неоперативная гинекология. – М., 1995. – С. 106-122, 225-232.

7.2. Додаткова

1. , , Маркин акушерство: руководство для врачей. – М., 1997. – С. 402-412.

2. Степанковская по акушерству и гинекологии. – К., 1997. – С. 499-508.

3. , , Кирющенков . – Курск, 1995.

4. , Дуда акушерство. – Минск, 1997.

5. , Цегельский та гинекология. – К.: Здоров’я, 1996.

6. Наказ № 000 від 28.12.2002. Про удосконалення амбулоторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні. – Київ. – С. 8-22.

7. Ковский акушера-гинеколога. – К.; Здоров’я, 1997.

8. Акушерство: Підручник для лікарів-інтернів / ред. Артамонов В., Богдаликін М., – Харків: Основа, 2000.