Методична розробка для самостійноі підготовки до практичного заняття студентам 6 курсу (стр. 1 )

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ І. М,М. І.ПИРОГОВА

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

для самостійноі підготовки до практичного заняття студентам 6 курсу

Навчальна дисципліна	Акушерство
Модуль №	4
Змістовий модуль №	9
Тема заняття	« Багатоплідна вагітність. Передчасне переривання вагітності. Пepeношування вагітності»
Курс	6
Факультет	Медичний

.

.

Вінниця, 2013

1. Актуальность теми:

Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. Зважаючи на велику кількість ускладнень під час вагітності і в пологах при багатоплідді, своєчасне розпізнання та проведення профілактичних чи лікувальних заходів призводять в кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності.

2. Тривалість заняття: 5,5 год.

3. Навчальна мета

Студент повинен:

Знати

1. Варіанти можливих положень плода в порожнині матки при багатоплідній вагітності.

2. Ускладнення при багатоплідній вагітності:

а) під час вагітності (в різні терміни);

б) в пологах (у I, II та III періодах);

в) у ранньому післяпологовому періоді.

3. Етіологію і патогенез мимовільних абортів;

4. Стадії мимовільних абортів;

5. Клініку мимовільних абортів в різних стадіях,

6. Діагностику мимовільних абортів;

7. Тактику і особливості їх ведення;

8. Ознаки переношеної вагітності;

9. Попередження переношеної вагітності;

10. Препарати, що застосовують для підготовки шийки матки до пологів та індукції пологів.

4. Встановити діагноз багатоплідної вагітності.

5. Провести диференційну діагностику багатоплідної вагітності та багатоводдя.

6. Визначити положення плодів в порожнині матки.

7. Провести аускультацію плодів.

8. Діагностувати запущене поперечне положення.

9. На фантомі виконати зовнішній (профілактичний) поворот плода;

10. Діагностувати стадію мимовільного аборту;

11. Визначати строк вагітності;

12. Скласти план лікувальних заходів залежно від клінічної ситуації.

13. Диференціювати вагітність, що переношується, від нормальної вагітності.

14. Прогнозувати можливі ускладнення і попереджувати їх при аномаліях пологової діяльності та переношеній вагітності.

Опанувати

1. Вміти провести медико-генетичне консультування сім”ї.

2. Зібрати загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез.

3. Провести бімануальне гінекологічне обстеження.

4. Скласти план обстеження подружньої пари, у якої є ризик народження дитини зі спадковою патологією.

5. За допомогою методів зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження поставити діагноз неправильного положення плода.

6. Скласти план ведення пологів при неправильному положенні плода.

7. На фантомі продемоснтувати основний момент зовнішнього профілактичного повороту плода.

8. Провести диференційну діагностику багатоплідної вагітності.

9. Визначити положення плодів в порожнині матки.

10. Провести аускультацію плодів.

11. Виконати амніотомію.

12. Визначити ознаки вагітності, що переношується.

4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Кафедра нормальної анатомії людини	визначати анатомічнубудову зовнішніх та внутрішніх статевих органів.
Кафедра біологічної хімії	Описувати особливості обміну речовин у вагітної біохімічну характеристику навколоплідних вод.
Кафедра імунології	Застосовувати імунологічні тести діагностики.
Кафедра гістології	Описувати будову статевих клітин. запліднення та розвиток плідного яйця, плацентацію, органогенез, розвиток плідних оболонок.
Кафедри нормальної та патологічної фізіології	визначити особливості фізіологічних змін в організмі жінки під час вагітності, вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища.
Кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб	збір анамнезу, проведення фізикального обстежен­ня, розпізнавання клінічних синдромів та симптомів, визначення необхідного об’єму та послідов­ності методів обстеження, оцінка результатів параклінічних методів
Кафедра топографічної анатомії	визначати анатомічнубудову зовнішніх та внутрішніх статевих органів.

5.1. Зміст теми:

Вагітність та пологи при багатоплідді

Про багатоводдя говорять у тому випадку, коли при доношеній вагітності кількість навколоплідних вод перевищує 2000 мл. На 30-37 тижні вагітності кількість навколоплідних вод не повинна перевищувати 1700 мл. Клінічні ознаки, як правило, виникають, коли об’єм навколоплідних вод перевищує 3000 мл. Поширеність даної патології складає 0,5 – 1,5 %.

Розрізняють дві форми багатоводдя – гостре і хронічне. При хронічному багатоводді кількість навколоплідних вод наростає повільно.

Серед причин хронічного багатоводдя можна виділити наступні: - багатоплідна вагітність;

- вади розвитку центральної нервової системи у плода (аненцефалія, гідроцефалія, менінгоцеле, полікістоз нирок); атрезія стравоходу чи дванадцятипалої кишки;

- захворювання у матері: цукровий діабет, гемолітична анемія, резус - конфліктна вагітність;

- хронічна інфекція у вагітних (пієлонефрит, гостра респіраторна інфекція, специфічні інфекції (сифіліс, хламідіоз, мікоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція).

Гостре багатоводдя зустрічається значно рідше, ніж хронічне. При гострій формі багатоводдя кількість навколоплідних вод різко збільшується протягом декількох годин чи діб. Стан потребує активного лікування. Вагітність в таких випадках завершується передчасними пологами. Дитина, як правило, гине через недоношеність.

Діагностика. Приблизно з 21 тижня вагітності спостерігається значне збільшення розмірів матки (протягом 21-37 тижнів вагітності). Симптоми досить виражені при гострому багатоводді. З’являється загальне нездужання, тяжкість у животі, в попереку. Через високе стояння діафрагми може спостерігатися задуха, порушення серцевої діяльності; можливі виражені набряки. Часом стан вагітної погіршується настільки, що необхідна невідкладна допомога.

Хронічне багатоводдя не має клінічних проявів, оскільки вагітна адаптується до повільного накопичення вод. При об’єктивному дослідженні спостерігається блідість шкіри і видимих слизових оболонок, зменшення підшкірно-жирової клітковини, можливе посилення венозного малюнка на животі. Окружність живота і висота стояння дна матки не відповідають терміну вагітності. Пальпується різко збільшена туго-еластичної консистенції матка, спостерігається флюктуація при її пальпації. Положення плода – нестійке, характерна легка зміна положення при пальпації. Передлежача частина плода високо розташована, балотує. Погано прослуховується серцебиття плода. При вагінальному дослідженні шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко привідкрите, визначається напружений плідний міхур.

Діагноз підтверджують за допомогою УЗД. Об’єм навколоплідних вод оцінюють на основі індекса об’єму навколоплідних вод. В порожнині матки виявляються обширні гіпоехогенні зони. За допомогою УЗД діагностують вади розвитку плода (при їх наявності), проводять фетометрію, визначають локалізацію плаценти, її товщину, стадію дозрівання, компенсаторні можливості, а також встановлюють термін вагітності. Слід проводити диференційну діагностику з багатопліддям, міхурцевим занеском, асцитом, гігантською кістомою яєчника.

Особливості перебігу вагітності, можливі ускладнення. Найбільш частим ускладненням є невиношування вагітності. При гострому багатоводді відбувається самовільний викидень (частіше до 28 тижнів вагітності). При хронічному багатоводді вагітність доношується, але завершується передчасними пологами. Інше ускладнення даної патології – передчасний розрив плодових оболонок, що відбувається через наявність дегенеративних змін плодових оболонок, що обумовлено високим амніотичним тиском.

Випадіння пуповини та дрібних частин плода, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути викликане швидким вилиттям великої кількості навколоплідних вод.

Одним з ускладнень багатоводдя є синдром здавлення нижньої порожнистої вени. В положенні вагітної жінки на спині починають турбувати головокружіння, слабкість, дзвін у вухах, миготіння мушок перед очима.

Часто при вагітності, ускладненій багатопліддям, спостерігається гіпотрофія плода.

Особливості ведення вагітності і пологів. При постановці даного діагнозу вагітна потребує обов’язкової госпіталізації для уточнення діагнозу і встановлення причин його виникнення. Якщо в процесі обстеження виявляють аномалії розвитку плода, що несумісне із життям, жінку готують до переривання вагітності через природні пологові шляхи.

Кожну вагітну слід обстежити на наявність інфекції. При її виявленні проводять адекватну антибактеріальну терапію із урахуванням впливу медикаментів на плід. В окремих випадках призначають індометацин в дозі 2 мг/кг на добу, що знижує діурез плода і, відповідно, зменшує кількість навколоплідних вод.

Окрім патогенетичного лікування причин, що призвели до багатоводдя, слід проводити лікування хронічної гіпоксії та гіпотрофії плода. Призначають спазмолітики, препарати для покращання обмінних процесів (рібоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферолу ацетат, унітіол), гіпербаричну оксигінацію.

При гострому маловодді і погіршенні стану вагітної потрібна госпіталізація і ліжковий режим. При вираженій задусі і болях в животі проводиться абдомінальний амніоцентез. Навколоплідні води випускають дуже повільно (не швидше як 500 мл/год.), оскільки швидке витікання вод може ускладнитись передчасним відшаруванням плаценти та передчасними пологами. Слід пам’ятати, що амніоцентез підвищує ризик внутрішньоутробної інфекції. Часто дану маніпуляцію потрібно проводити повторно, оскільки об’єм навколоплідних вод швидко наростає знову.

Серед можливих ускладнень у пологах – порушення положення і передлежання плода (часто передлежання плода тазове); випадіння пуповини та дрібних частин плода при відходженні навколоплідних вод; кровотечі в пологах і в післяпологовому періоді.

Частота перинатальної смертності сягає 50%. Основні причини смертності – вади розвитку і недоношеність. Вади розвитку, несумісні із життям, спостерігаються у 20-30% випадків. Одразу після народження дитину слід ретельно обстежити. В першу чергу слід виключити атрезію стравоходу чи дванадцятипалої кишки.

Серед ускладнень у матері – атонічні та гіпотонічні кровотечі, виникнення яких обумовлені перерозтягненням матки. Ця ж причина лежить в основі можливої дискоординованої пологової діяльності та слабості пологової діяльності.

Акушерська допомога починається з амніотомії, яку проводять дуже обережно, повільно випускають навколоплідні води. Через 2 години після амніотомії у випадку відсутності активної пологової діяльності починають пологостимуляцію.

Для профілактики кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді з останньою потугою періода вигнання вводять окситоцин (10 ОД в/в крапельно в 500 мл. 5% глюкози).

Вагітність та пологи при багатоплідді

Багатоплідна вагітність зустрічається у 0,5 – 2% жінок і являється результатом запліднення декількох яйцеклітин або розвитку двох чи декількох зародків у заплідненій яйцеклітині. Відповідно, розрізняють два типи близнюків – дизиготні (різнояйцеві) та монозиготні (однояйцеві). Дизиготні близнята мають дві різні амніотичні і дві хоріальні оболонки, дві плаценти (біхоріальний біамніотичний тип плацентації). Монозиготні близнята мають дві амніотичні та одну хоріальну оболонку, одну плаценту (монохоріальний, біамніотичний тип плацентації) (рис. 1).

Діагностика. У І триместрі багатоплідну вагітність розпізнають за допомогою УЗД. З другого триместру вагітності розміри матки перевищують розміри, характерні для очікуваного терміну. Визначається велика окружність живота (перевищує 100 см при доношеній вагітності). Висота стояння дна матки не відповідає терміну вагітності. При пальпації частин плода прийомами Леопольда, знаходять декілька великих і багато дрібних частин плода. При аускультації визначається два фокуси оптимального звучання серцевих тонів плодів, між якими існує зона тиші. Спостерігається різниця в частоті серцебиття, що перевищує 8 уд/хв. Багатопліддя слід диференціювати від вагітності крупним плодом, багатоводдя, міхурцевого занеску.

Перебіг та ведення вагітності, можливі ускладнення. Серед можливих ускладнень при багатоплідній вагітності – аномалії положення плодів, гестоз, багатоводдя одного з плодів, відставання в розвитку одного з плодів, загроза переривання вагітності (критичний період – 34-37 тижні вагітності), анемія.

Зважаючи на можливі ускладнення, необхідна госпіталізація в будь-якому терміні вагітності при загрозі її переривання. Навіть при нормальному перебігу вагітності необхідна госпіталізація на 28-30 тижні вагітності з метою оцінки стану плодів, фетоплацетарного комплексу, корекції ускладнень. Повторна госпіталізація – за 2-3 тижні до пологів. При загрозі передчасних пологів необхідним є проведення комплексу заходів, направлених на дозрівання плодів (в першу чергу легень і мозку).

В більшості випадків при багатоплідній вагітності народжуються діти з малою масою тіла. В 60% випадків спостерігається передчасне відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода.

Через перерозтягнення маткової мускулатури можливі аномалії пологової діяльності, частіше у вигляді слабкості перейм. У період вигнання можливе передчасне відшарування нормально розташованої плаценти другого плода. При пологорозрішенні через природні пологові шляхи перерозтягнення м’язів матки не завжди забезпечує нормальний базальний її тонус протягом цього періоду пологів. Через порушення скоротливої діяльності маткової мускулатури в послідовому та ранньому післяпологовому періоді можливі атонічна чи гіпотонічна кровотечі.

Пологи через природні пологові шляхи ведуться тільки у випадку двоплідної вагітності. При наявності трійні і більшої кількості пологорозрішення проводиться шляхом кесарського розтину в інтересах плодів. Серед показів до кесарського розтину при вагітності двійнею – багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода (через одне з можливих ускладнень – зчеплення плодів голівками) (рис. 2). Зважаючи на високий ризик патологічної крововтрати при термінових пологах оправданим є профілактичне внутрішньовенне крапельне введення окситоцину з кінця І періоду пологів до завершення раннього післяпологового періоду.

Між народженням двох плодів існує нетривала (4-5 хвилин) пауза, під час якої слід провести зовнішнє акушерське обстеження, визначити передлежання та положення другого плода, вислухати його серцебиття. Після відновлення перейм проводиться амніотомія, обережно випускаються навколоплідні води, продовжується ведення пологів до народження другого плода. Якщо після народження першого плода другий виявився в поперечному чи косому положенні, необхідно обережно перевести його в поздовжнє положення за допомогою зовнішнього поворота за голівку чи за тазовий кінець. Амніотомія в такому випадку проводиться після зовнішнього акушерського повороту. При неможливості провести поворот другого плода за допомогою зовнішнього повороту, слід застосувати класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода за ніжку (під наркозом) з наступним вивільненням плода.

З метою профілактики кровотечі в ІІ та ранньому післяпологовому періоді з останньою потугою в періоді вигнання одномоментно (якщо пологи ведуться без внутрішньовенного вливання окситоцину) вводять утеротонічні засоби (метилергометрин, окситоцин). Слід ретельно оглянути плаценту після її народження.

Якщо в терміні 28-34 тижні вагітності відбулося передчасне вилиття навколоплідних вод, слід провести пролонгацію вагітності для профілактики дистрес-синдрому у плодів. Пролонгація вагітності проводиться при головному передлежанні першого плода за умов відсутності інфекції будь-якої локалізації. В подальшому, якщо не починається спонтанна пологова діяльність, починають пологостимуляцію при зрілій шийці матки. Якщо передчасне відходженя навколоплідних вод відбувається після 35 тижнів вагітності, при зрілій шийці матки починають пологозбудження через 2-3 години після вилиття вод, оскільки плоди вважаються зрілими.

Для пологозбудження застосовують простагландини або окситоцин, які вводяться внутрішньовенно на фоні застосування спазмолітиків. Введення утеротонічних засобів при народженні другого плода слід продовжувати і в другому, і в третьому періодах пологів з метою профілактики патологічної крововтрати. Після народження першого плода слід обов’язково накласти затискач на пуповину через можливу крововтрату іншої дитини при наявності загальної плаценти.

Після народження першого плода, для другого плода завжди існує велика небезпека через високий ризик передчасного відшарування плаценти, про що будуть свідчити кров’янисті виділення зі статевих шляхів жінки і погіршення стану (серцебиття) другого плода. Для профілактики цього ускладнення необхідно не допускати великої тривалості між народженням плодів, ретельно слідкувати за серцебиттям другого плода. При виникненні такого ускладнення другий плід швидко вивільняється за допомогою акушерських щипців, вакуум-екстрактора або за ніжку (залежно від акушерської ситуації).

Покази до пологорозрішення кесарським розтином:- багатоплідна (3 і більше) вагітність; поперечне положення одного чи обох плодів; тазове передлежання обох чи першого плода; гіпоксія плода; випадіння петель пуповини; слабкість пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції; супутня екстрагенітальна патологія матері; тяжкі форми пізнього гестозу; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; передлежання плаценти; вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя.

В останньому випадку для профілактики виникнення багатоплідної вагітності (як одного з ускладнень екстракорпорального запліднення з ембріотрансфером при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій) на сучасному етапі слід проводити редукцію ембріонів при встановленні факту імплантації більше двох ембріонів.

Переривання вагітності

Медичний (штучний) аборт – переривання вагітності, викликане впливом безпосередньо на плодове яйце, матку, організм вагітної. Обсяг обстеження для проведення медичного аборту:

Анамнез: визначення першого дня останньої менструації; болючість та нагрубання молочних залоз; нудота та блювання; стомлюваність; зміна апетиту; збільшення частоти сечовипускання.

Об’єктивний огляд: бімануальне дослідження; виключення ІПСШ та соматичних захворювань; огляд шийки матки.

Лабораторне обстеження: аналіз крові на RW; у першовагітних визначають резус-приналежність; визначення ступеня чистоти вагінального вмісту та особливостей мікробіоценозу піхви; цитологічне дослідження мазка із шийки матки (при першому зверненні у поточному році); тестування на ВІЛ за добровільною згодою після проведеного дотестового консультування.

Ультразвукове дослідження проводять у випадках, коли необхідно виключити позаматкову вагітність у терміні до 6 тижнів вагітності.

Оцінка факторів ризику:

1) для всіх видів переривання вагітності: захворювання крові; алергічні реакції на медикаменти; регулярний прийом лікарських засобів; у випадку діагностування ІПСШ – лікування та санація;

2) протипоказання для медикаментозного переривання вагітності із застосуванням міфепристону та мізопростолу: термін з першого дня останньої менструації понад 49 днів; наднирникова недостатність; тяжка форма бронхіальної астми; алергія до препаратів міфепристону та мізопростолу; протипоказання до застосування простагландинів; серцево-судинні захворювання; паління: понад 10 цигарок на день жінкам віком понад 35 років; ниркова недостатність; захворювання печінки; грудне вигодовування.

Методи виконання штучного аборту до 12 тижнів вагітності: вакуум-аспірація порожнини матки (затримка менструації не більше 20 днів); дилятація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки (вагітність у терміні до 12 тижнів); медикаментозний аборт (до 49 днів з першого дня останньої менструації).

Пріоритетними групами є:

1) жінки, які мають аномалії розвитку шийки матки;

2) попередні операції та втручання на шийці матки;

3) вагітні дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч під час аборту.

Призначається: мізопростол 400 мкг вагінально – за 3-4 години до операції або мізопростол 400 мкг перорально за 3-4 години до операції, або інші засоби при наявності протипоказань до використання простагландинів.

Знеболення під час проведення аборту. Медикаментозне знеболення проводиться в усіх випадках виконання операції аборту. Для цього застосовуються три типи медикаментозних засобів – окремо або в комбінації: анальгетики, транквілізатори, анестетики. Ненеаркотичні анальгетики – нестероїдні протизапальні препарати – сприяють зменшенню больових відчуттів.

При виконанні вакуум-аспірації порожнини матки використовується для знеболення:

1) локальна анестезія – парацервікальна блокада в 4 точки з використанням анестетику типу лідокаїну. Використання локальної анестезії з вакуум-аспірацією є найбільш безпечним та ефективним методом виконання штучного аборту;

2) анальгезія; 3) легка седація.

При виконанні штучного аборту з використанням техніки дилятації та кюретажу застосовується глибока або легка седація, анальгезія та/або локальна анестезія.

1. Вакуум-аспірація (ВА) – евакуація вмісту порожнини матки через пластикову або металеву канюлю, приєднану до вакуумного насоса.

2. Електрична вакуумна аспірація (ЕВА) передбачає використання електростатичного вакуумного насоса.

При вагітності малого терміну – до 5 тижнів – можливо увести канюлю малого діаметру (5-6 мм) у порожнину матки без попереднього розширення цервікального каналу. Аборт з використанням техніки ЕВА може продовжуватися від 3 до 10 хвилин (рис.3).