Методические указания для самостоятельной работы студентов по подготовке к практическому ( семинарскому ) занятию (стр. 2 )

 С помощью инвазивных эндоскопических методов можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную(плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостения и др. Обзор плевральной полости(торакоскопія) и брюшной(лапароскопия) применяются для обзора внешней поверхности внутренних органов.

При использовании эндоскопических методов исследований кроме визуального обзора, можно выполнить некоторые виды биопсии : щіпцевая( специальными щипцами ), щеточная(бранш - биопсия ) и петлей.

 Лабораторные исследования :

 Клинические анализы : анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, калении, мокротинні является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемізації.

 Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях оказываются некоторые характерные изменения. При дисемінованому рака предстательной железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен в 75% больных(однако при локализованном рака - нижет 20%); при рака поджелудочной железы - увеличения амилазы(25%), при рака печенки - увеличения печеночной фракции щелочной фосфатазы.

 Большое практическое значение имеет выявление высокого уровня к - фетопротеина при рака печенки, яичка, разных тератокарциномах; карциноембріонального антигену - при рака толстой кишки ; лХГ - при хоріонепітеліоме матки и яички.

 Биохимические тесты могут выявить эндокринную секрецию опухоли и объяснить много клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластіческой эндокринной активностью. Оказывается высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, эритропоэтину; кортизолу, адреналину, норадреналину, инсулину, гастрину, серотонину и др.

 Биохимические методы позволяют выяснить содержимое рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани(эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ делают при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен для выработки лечебной тактики(например, при рака молочной железы и др.)

Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, которые лежат в основе опухолевого роста, позволило найти специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлен использования молекулярных тестов в онкологии. Сами методы диагностики еще должны пройти клинические испытания.

 Морфологические методы :

В связи с расширением возможностей консервативных методов лечения онкологических больных все более появляется проблема морфологического подтверждения(верификации ) диагноза путем получения биопсии.

Биопсия - это метод получения біоптату в живого существа.

Для верификации диагноза в онкологии используются такие методы:

1.Светооптіческая микроскопия(цитологічне и гистологическое исследование после стандартных расцветок)

2 .Электронная микроскопия

3. Иммунологические исследования(иммунофлуоресценция, імуноцитохімії и імуногістохімія)

4 . цитогенетика

5 . молекулярная биология

Цитологічний метод исследования направлен на получение клеток и получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность эго использования в поликлинических заведениях, а главное - высокий процент достоверности позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые вон был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках из стенок влагалища были выявлены раковые клетки. В настоящее время цитологічний метод широко применяется при исследовании харкотиння больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктату из опухоли, которые дают возможность более рано поставит диагноз рака молочной железы.

Исследование промывных вод желудка, бронхов помогает установлению более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологічного исследования отпечатков звиразкованого места.

 Различают такие варианты цитологічного исследования : мазок отпечаток, зішкріб(скарификация ), пункційна аспирационная биопсия и мазок из любых выделений и жидкостей.

Гистологический метод направлен на получение патологической ткани. Различают Ексцизійна(открытую) биопсию, когда весь опухоль, или подозрительный на метастаз лимфатический узел удаляется полностью. Если для исследования, берется лишь участок опухоли или подозрительной на опухоль ткани - это інцизійна биопсия. Широкое приложение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как самый достоверный метод диагностики. При наличии плотных опухолей нередко применяется трепанобиопсия для получения столбика патологической ткани с помощью толстой иглы из мандреном. Различают так же и случайную биопсию, когда без специального нашего вмешательства, мы можем получить как правило кусок распдающейся опухоли.

Основа современной морфологической диагностики - это определение тканевой принадлежности опухоли(гистогенез). При этом учитывают особенности атипичных клеток(размер, контуры, строение, патология цитоплазмы и ядер), но и характер структур, какие они формируют(гістоархітіктоніка). Кроме того, учитывают наличие кровоизлияний, полей некроза, форму питают сосудов и их количества. В большинстве случаев можно установит диагноз с помощью традиционных методов обработки препаратов. Много классификации строится на обычной световой микроскопии біоптату или удаленной опухоли.

Іммуноцітохіміческіе метод занимает ведущее место в диагностике опухолевых и опухолевидных процессов. Применение этого метода в онкологии расширяет возможности морфологической диагностики и способствует разработке адекватных схем терапии уже на дооперационном этапе.

В отличии вот сывороточных маркеров клеточные маркеры определяются в опухолевых клетках іммуноцітохіміческіе исследованием, в основе которого реакция антиген - антитело. Необходимо представят, что специфических маркеров дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых процессов а сегодняшнего дня не существует.

Іммуноцітохіміческіе метод ісползуется для :

1 . установления гистогенеза и дифференциальной диагностики опухолей;

2 . помощи в определении источника метастазирования при невыявленным первичной ячейке;

3 . определении иммунофенотипирование злокачественных лимфом, без чего по современным канонам невозможно начать лечение;

4 . для опеделенія рецепторов стероидных гормонов, что позволяет четко определить принадлежность рецепторов именно опухолевым клеткам;

5 . определение факторов прогноза опухолевого процесса, что позволяет скорегіровать схемы лечения на дооперационном этапе.

 Радионуклидные методы :

При обследовании больных с подозрением на злокачественные опухоли большая роль отводится радионуклидной диагностики, которая отличается высокой достоверностью, неинвазионностью, которая сопровождается относительно низкими лучевыми нагрузками на пациентов.

Радионуклидная диагностика - группа методов, основанная на регистрации изображений вот объектов, которые получали гамма- лучи(хороший проникают через ткани). Для того, чтобы, человеческий организм стал источником излучения, в него вводятся радиофармацевтические препараты, которые содержат в своем составе радионуклиды. В онкологической практике особенное место занимают канцеротропние препараты, которые дают накопление в злокачественных новообразованиях.

Основной аппарат для радионуклидной диагностики - гамма -камера. Простая конструкция гамма - камеры позволяет получить фронтальное или боковое изображение. Самая распространенная конструкция - сканер, что печатает изображение на бумаге. При использовании Органотропность радиофармацевтических препаратов на изображениях появляются "холодные" зоны или очаги в роекціі первичной или метастатической опухоли.

Радионуклидная диагностика злокачественных опухолей возможна благодаря способности радиофармацевтических препаратов, то есть химических соединений, меченых определенными радиоактивными нуклидами, введенных больному, избирательно накапливаться разными органами или транспортироваться через них.

Регистрация γ - излучение(сцинтиграфия), которое выпускается при распаде нуклида позволяет получить изображение заданного органа - мишени.

Основные задания радионуклидной диагностики можно сформулировать следующим образом:

1 . Диагностика новообразований.

2 .Оценка степени распространенности опухолевого процесса, выявления рецидивов заболевания.

3 .изучение функционального состояния разных органов и систем с целью планирования лечения.

4 . Оценка эффективности лечения онкологических больных.

Различают сканирование, сцинтиграфию и лимфографию и позитронную эмиссионную томографию которые, не редко используются у диагностике меланом кожи, опухолей костищ, почек и печенки и др. В основе этих методов лежит принцип дифференцированного распределения радиоактивного вещества в опухоли и в нормальной ткани, которая окружает эту опухоль.

Многообразие химических соединений и радиоактивных нуклидов создает фактически неограниченные возможности получения разных радіофармпрепаратів, из которых в настоящее время наиболее широко используются: радиоактивный фосфор для диагностики меланомы, для выявления опухолей костищ применяется технике, при патологии щитовидной железы - натрий йодид а при подозрении на наличие злокачественных опухолей печенки, применяется радиоактивное золото или бенгал - роз.

 Позитронная эмиссионная томография(ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов из онкопатологією; эго широкое распространение в последнее десятилетие связано в первую очередь с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию о метаболической активности опухолей и изменениях метаболизма, связанных с проведенной терапией. За скорости и интенсивности накопления ізотопопомічених метаболітів или специальных лекарственных препаратов можно судит о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению с тканью интактной, а также - что особенно ценное для онкологии - оценивать эффективность лечения и складывать прогноз дальнейшего поступь процесса. Данный вид томографии позволяет обстоятельно изучать даже скрыты метаболические процессы.

Позитронная емоссіонная томография основана на использовании выпускаются радионуклидами позитронов(выпускается протон сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излучаются при этом два гамма - фотона регтсріруются двумя детекторами). Для производства радионуклидов на позитронную емоссіонную томографию используются циклотроны.

радиоиммунологический:

Основано на анализе содержимого моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет обнаруживать многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малые. Тесты на выявление антител, специфических для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно разрешать проблему низкой детализации по контрасту между тканями подобной плотности, характерной для обычных рентген - досліджень.

 Магнитно - резонансна томография(МРТ) - это метод получения изображений, индуктируемых сигналом ядерного магнитного резонанса. Магнитно - резонансна томография традиционно входит у противоречат рентгенологических методов диагностики, хотя и основанная на вторых физических принципах. Это связано с тем, что для работы на МР - томографе необходимая подготовка за программами учебы лікаря - рентгенолога и специалиста прежде всего по КТ, а только уже потом по МРТ.

Принципиальным отличием МРТ вот КТ есть то, что при МРТ измеряемой величиной является намагниченность ядер определенного типа, которые находятся в выделенном элементе объема, в то время как при КТ - коэффициент поглощения рентгеновского излучения разными биологическими тканями. Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода, фосфора и некоторых вторых элементов в теле человека. Основной величиной, регистрируемой в МР - исследовании, есть отзыв магнитных ядер на влияние переменного магнитного поля, которое зависит вот плотности ядер и вторых параметров, специфических для каждого участка тела.

 Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связаны с движением биологических жидкостей(крови, ликвору, моче, желчи), а также, благодаря применению контрастных веществ, с высокой точностью различать навколопухлинний отек и собственно опухоль. К недостаткам МРТ стоит отнести достаточно высокую(не только в, но и во всем мире) стоимость исследования, а также невозможность эго проведения при наличии в пациента ферромагнитных имплантатов.

 ЯМР - спектроскопия in vivo. История ядерного магнитного резонанса(ЯМР) началась с открытия в начале 40 - х течение прошлого века фундаментального физического явления - магнитного резонанса. В течение десятилетий многие аспекты эго развития были связаны с исследованием свойств и структуры разных химических веществ. Усовершенствование техники исследования расширяло круг решаемых с применением ЯМР задач и позволяло исследовать все более сложные объекты, в частности структуру биомолекул и их функции в организме на уровне клеток.

Получена in vivo биохимическая информация, которая характеризует уровень энергообеспечения клеток и особенности метаболизма в выделенном участке любой биологической ткани, позволяет онколога получить очень ценные данные(что дополняют МРТ - исследования) о наличии и типе опухоли, степени ее злокачественности и сохранности органов и систем. Особенно значимая метаболическая информация, получаемая при динамическом исследовании пациентов из онкопатологією, : оная дает возможность поэтапно оценивать эффективность лечения, подбирая дозу препарата или лучевого влияния, фиксируя мгновенные или отдаленные реакции на проведенную терапию.

Среди огромного количества клинических дополнений метода МРС наибольшее количество относится к исследованию пациентов с опухолями главного мозга.

 Термография. Это метод графической регистрации разницы температур между симметричными участками с помощью специального аппарата, чувствительного к спонтанному инфракрасному(тепловому) излучение.

Термография используется в диагностике зажигательных, опухолевых и опухолевидных заболеваний.

Наибольшее значение термографический метод приобрел при обследовании больных с опухолями молочной, щитовидной желез, мягких тканей, костищ, кожи и лімфопроліфератівнх заболеваниях, особенно в детей.

Наиболее часто в онкологических клиниках применяется дистанционная инфракрасная термография, при которой распределение поверхностных температур объекта фиксируется с помощью специальной сканирующей оптической аппаратуры. Именно данную методику термографии принято называть Тепловидение.

Нормальное термографическое изображение являет собой мозаику полутоновых черно - білих или цветных участков в зависимости вот уровня поверхностных температур. Крайним градациям черно - белой или цветной шкалы отвечают максимальные и минимальные значения тепловой радиации объекта исследования при заданных пределах регистрации температуры. В норме температурное распределение на поверхности тела человека характеризуется суровой симметричностью относительно срединной линии.

Злокачественные новообразования разных локализаций проявляются на термограммах патологической гипертермией. Предусматривается смешанный генезисов гипертермии опухоли : 1) метаболический - за счет высшего уровня обменных процессов, интенсивного разделения клеток, преобладания анаэробного гликолиза и 2) сосудистый - за счет повышенного кровотока, формирования аномальных сосудов. Гипертермия из очага опухолевого роста током венозной крови, а также путем обычной теплопередачи проявляется на поверхности кожи и приводит к нарушению структуры нормального температурного распределения.

Термография применяется для диагностики первичных опухолей и доклинического выявления рецидивов и метастазов из выявления очагов повышенной температуры(разогреву). Метод позволяет определить костные метастазы на 2 месяца к появления первых рентгенологических признаков метастазирования.

Различают такие термрографіческіе признаки злокачественного роста :

1 . гипертермия больше 3 над очагом патологии

2 . нечеткость контуров зоны разогрева

3 . диаметр зоны разогрева больше чем диаметр опухоли

4 . наличие дорожки разогрева по направлению к регионарным лимфатических узлов

5 .гіпертемія больше 3 над регионарными лимфатическими узлами при их метастатическом поражении.

С помощью термографии оказалось возможным решение следующих задан :

1 .дифференциальная диагностика злокачественных опухолей с доброкачественными новообразованиями, неопухолевых заболеваний и(в ряде случаев при углубленном анализе температурных нарушений - по количественным параметрам и структуре патологического процесса) с воспалительными процессами;

2 . топічна диагностика очагов(определение степени распространения процесса) при разных солидных опухолях и лимфопролиферативных заболеваниях;

3 . ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей после специального радикального лечения в процессе динамического термографического наблюдения за больными

4 . прогнозирование поступь процесса в онкологических больных(степень выраженности патологической гипертермии, а также ее площадь четко коррелируют с агрессивностью опухолевого заболевания);

5 . оценка эффективности лучевого и медикаментозного лечения злокачественных опухолей отдельных локализаций, которая производится по признаку '' угасания '' (регрессии) патологических проявлен злокачественного новообразования на термограммах в процессе консервативной терапии(при отсутствии отмеченной динамики можно допускать резистентность опухоли к лучевому влиянию или использовались цитостатикам, гормональным препаратов и задаваться вопросом об изменении лечебной тактики ).

Анализы на онкомаркери

это белковые вещества, которые производятся клетками разных опухолей. Опухоль производит особенные вещества, которые за своими функциями сильно отличаются вот нормальных веществ организма или производятся в количестве, что значительно превышают норму. Выявление этих веществ и лежит в основе анализов на онкомаркери.

Повышение концентрации онкомаркерів в биологических жидкостях(крови или моче) ассоциируется с наличием злокачественной опухоли и / или отображает степень ее распространения и эффект проведенного лечения.

В норме онкомаркери производят клетки эмбриона. Содержание онкомаркера в крови взрослого человека - сигнал опухолевого заболевания организма. В таблицы приведенные самые частые онкомаркери.

Следует учитывать, что ни один из онкомаркерів не владеет абсолютной специфичностью, так как их концентрация может изменяться не только при злокачественных опухолях, но и при вторых заболеваниях(хотя и, как правило, в меньшей степени). Характеристикой каждого онкомаркера является дискриминационный уровень, то есть допустимый верхний предел концентрации этого белка в здоровых лиц. Маркер удовлетворяет требованиям опухолевого, если при заданном дискриминационном уровне эго специфичность достигает 90-95 %, а чувствительность превышает 50 %.

Основные целые исследования онкомаркерів в клинической практике:

1 . скрининг с целью раннего выявления злокачественных новообразований.

2 . углубленная диагностика.

3 . мониторинг эффективности консервативного лечения.

4 . уточнение степени радикальности оперативного вмешательства.

5 . мониторинг больных в ремиссии с целью выявления прогресса заболевания в доклинической стадии.

В целом, невзирая на ограничение в использовании для диагностики злокачественных опухолей, онкомаркери находят все более широкое приложение при динамическом наблюдении за больными с целью раннего выявления субклинических рецидивов и метастазов. В большинстве стран определения онкомаркеріво входит в список обязательных лабораторных анализов в онкологических больных.

Для практических целей онкомаркери классифицируют при их относительной специфичности и информативности в динамике злокачественных опухолей конкретных локализаций :

Принятое сокращение Полное название Онкологическая патология

CA - 125 Раковый антиген 125 Рак яичников

СА -Раковый антиген 15-3 Рак молочной железы

СА - 19-9 Антиген углеводный 19-9 Все формы рака ЖКТ и другие аденокарциномы, рак поджелудочной железы

ПАРСЕКА(PSA) Простатичний специфический антиген Рак предстательной железы(простаты)

CA 72-4 Углеводный антиген 72-4 Рак желудка и яичников

РЕА Раково - эмбрионный антиген маркер опухолей разной локализации и метастазов

ХГЧ Хоріонічний гонадотропин человека опухоли трофобластной ткани и герминативных клеток яичников и семенников

АФП Альфафетопротеїн маркер онкологических процессов в печенке

6. План и организационная структура занятия.

п/п	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Цели в уровнях засвоє ння	Методы контроля и учебы	Материалы методического обеспечения	Распределение времени
1	2	3	4	5	6
Подготовительный этап
І	Организационные мероприятия				1-3мин.
ІІ	Обоснование темы и постановка учебных целей			П. 2 П. 1	7 мин.
	Контроль исходного уровня известный, навыков, умений 1. Эпидемиология 2. Этиология и предраку состояния 3. Клиника. 5. Диагностика	ІІ ІІ ІІ ІІІ		Вопроса И уровня Вопроса И уровня, таблицы. Типичные задачи ІІ уровня. Тесты ІІ уровня, таблицы. Тесты ІІ уровня.	25 мин.
IV	Формирование профессиональных навыков но умений 1. Провести курацію больного 2. Завладеть методикой о2. Завладеть методикой объективного обследования больного. 3. Завладеть методикой в 3. Завладеть методикой пункційної аспирационной, щіпкової, трепанбіопсії опухоли 4. Определение клинических эндоскопических признаков рака 5. Определение клинических признаков рака відеоФКС, КТ, сонографії.	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Практический тренинг. Практический тренинг. Практический тренинг. Практический тренинг. Практический тренинг.	Тематические больные. Алгоритм объективного обследования больных. Алгоритм определения проведения биопсии Алгоритм проведения ректороманоскопии ФКС Фотография едоскопічних зоьражень опухоли. Сонограми, КТ.	40 мин.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
V	Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков	ІІІ	Тестовый контроль ІІІ уровня. Решение нетипичных задач.	Тесты ІІІ уровня. Задачи ІІІ уровня.	15 мин.
VI	Подведение итогов занятия.				3 мин.
VII	Домашнее задание(основная и дополнительная литература по теме)			Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой	2 мин.