Методические указания для самостоятельной работы студентов по подготовке к практическому ( семинарскому ) занятию (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М. И. ПИРОГОВА

 "Утверждено"

 на методическом совещании

 каф . лучевой диагностики,

 лучевой терапии и онкологии

И / о зав. кафедрой

д. мед. н. , доц. Г

____________________________________

“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Онкология
Модуль №
Содержательный модуль №	Раняя діагностика опухолей
Тема занятия
курс	5
Факультет	Медицинский

ВИННИЦА - 2013

1. Актуальность темы. На современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, которое является важным условием эффективности лечения и обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 70-100% случаев.

Вместе с тем, диагностика ранних форм злокачественных новообразований через их мизерной симптоматики сложная, необходимо всестороннее клиническое обследование больных с применением комплексных методов(рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, иммунологических и др.), а также формирование групп повышенного черточка развития злокачественных новообразований и наблюдения за этой категорией пациентов.

2. Учебные целые занятия:

2.1. Ознакомиться с ранними клиническими проявлениями злокачественных опухолей и с возможностью ранней диагностики опухолей с помощью дополнительных методов исследований.

2.2. Студент должен знать: основные ранние клинические признаки, методы дополнительного обследования онкологических больных, а также:

1. Периоды развития злокачественной опухоли.

2. Важность ранней диагностики онкологических заболеваний.

3. Принципы онкологической настороженности.

4. Сбор анамнеза. «Синдром малых признаков».

5. Фізикальне обследования онкологического больного.

6. Дополнительные методы обследования.

7. Этапы установления диагноза злокачественного новообразования.

2.3. Студент должен уметь: собирать жалобы, анамнез болезни, методически правильно проводит обзор больного, проводит пальпацию периферических лимфатических узлов и внутренних органов, пальпацию щитовидной железы и молочных желез, выполнять проктологическое и влагалищное исследование, формулировать диагноз, избирать наиболее информативные дополнительные методы диагностики а также:

- Определить необходимый противоречащих обследований.

- Определить из анамнеза симптомы характерны для злокачественных новообразований.

- Провести пальцевое исследование прямой кишки, влагалищное исследование, бронхоскопию, фіброезофагогастродуоденоскопію, ректороманоскопию, фіброколоноскопію.

- Фізикальне обследования больных.

- Обследовать и дать оценку периферическим лимфатическим узлам в больных злокачественными новообразованиями.

- Дифференціювати злокачественные опухоли со вторыми заболеваниями.

- Установит распространенность процесса.

- Выполнить пункційну биопсию опухоли;

- Выполнить щіпкову биопсию опухоли;

- Определить стадию заболевания.

- Выявить осложнение злокачественных опухолей.

- Интерпретировать ірігограми, томограммы, термограммы, сонограми.

- Формулировать диагноз злокачественных опухолей.

- Оформит необходимую документацию и направит больного в специализированный

лечебное заведение;

3. Воспитательные цели : Обратить внимание на деонтологічні, правовые и медико - социальные аспекты при обследовании больных злокачественными новообразованиями; развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий; развить деонтологічні представления в студентов относительно больных с злокачественными опухолями; уметь осуществлять деонтологічний подход к сиптоматичних больных. На материале темы развить чувство ответственности врача за своевременность правильной постановки диагноза и правильность выбора лечебной тактики, важности профилактики развития злокачественных новоутвореннь.

IV. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплины	Знать	Уметь
И Предыдущие дисциплины: Нормальная анатомия Нормальная физиология Биохимия Патологическая анатомия Пропедевтика внутренних болезней Общая хирургия Патологическая физиология	Анатомию человека. Кровоснабжение, инервацию, лимфооток. Роль разных органов и систем. Основные классы питательных веществ, их расщепления и всасывания. Особенности морфологической структуры опухоли, степени диферинціації. Методы обследования больных : опрос и физикальные обследование. Дополнительные методы обследования. Показание к специальным методам обследования. Соно-, скано-, томографічну характеристику опухоли и mts. Главные клинические симптомы.	Определить топографическую анатомию разных органов Физиологичные и патофизиологические процессы в организмі Інтерпритувати лабораторные показатели. Фиксировать и збергати морфологический материал, выполнять эго забор. Выполнить пункционную аспирацыонную щипковую биопсию. Методически правильно обследовать больного злокачественными новообразованиями. Проводит целеустремленный и систематизированный сбор жалоб и анамнеза. Проводит фізикальне обстеженн. Обследовать и оценить регионарные лимфатические узлы. Определять пальпаторные изменения разных органов. Определить макроскопическую форму опухоли. Установит показание к спеціаль-них методам обследования Провести подготовку больного к иригоскоии, иригографии. Провести подготовку больного к гепатоскано-, соно-, томо-, лимфо-сканограммам. Определять достоверные признаки рака ободової кишки на иригограммах. Определять достоверные признаки мтс в печенку, легкие, заочеревинний пространство по результатам сонографии, сканографии, томографии, диф-диагностика с доброкачественными опухолями. Определять характерные клинические проявления злокачественных новообразований.

V. Содержание темы занятия.

Структурно-логическая схема темы

Ранняя диагностика опухолей

КЛИНИКА

Клініко-анатомическая классификация

Клинические формы, симптомы

Осложнение

ДИАГНОСТИКА

Обязательные методы исследования

Дополнительные методы исследования

Диф. диагноз

Методы диагностики злокачественных опухолей

Одной из важных проблем в совершенствовании предоставления специализированной медицинской помощи онкологическим больным есть создание унифицированной системы стандартизации методов диагностики злокачественных опухолей.

Применение разнообразных методов диагностики необходимо для выявления опухолевого процесса, определения эго стадии и выборе тактики лечения больных, которые страдают онкологическими заболеваниями. Во многих случаях для дифференциальной диагностики необходимо провести несколько исследований,, используя разные методы. При планировании исследования в первую очередь необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и особенности течения заболевания, а также знать принципы, возможности и ограничения каждого из методов,,, чтобы обеспечить максимально эффективную диагностику и лечение. Поэтому выбор метода диагностики и тактики исследования является одним из основных компонентов лечения онкологических пациентов, а анализ результатов кроме ответа на вопрос о наличии опухоли повинный способствовать получению информации о типе опухоли, стадии опухолевого процесса и о привлечении в патологический процесс смежных с пораженным органом анатомических структур. Для квалифицированного и эффективного исследования с применением методов диагностики, а значит и успешного лечения онкологических больных, необходимо тесное взаимодействие онкологов, лікарів - рентгенологов, радиологов, лаборантов, гистологов, иммунологов, врачей функциональной диагностики и ін

Выявление злокачественных опухолей в доклиническом периоде возможно при активной скринингу или при случайном выявлении. Отсутствие клинических симптомов не означает того, что новообразование находится в ранних стадиях развития, так как возможно бессимптомный ход даже запущенного рака. Но шансы выявить опухоль именно в ранней стадии при этом значительно выше.

Консультация врача.

 Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит обзор больного, выясняет историю развития заболевания, изменение эго проявлен в течение времени( тщательный сбор анамнеза ) .

 При опросе оказывается давность заболевания(появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака : нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы и ін Опухоли внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост у них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовалась злокачественная опухоль в I и II стадии процесса чаще всего безболезненная, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательным образом собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. І. Савицький описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков ", одновременное наличие которых в больного является специфическим для злокачественной опухоли. это :

1 . немотивированная слабость, быстрая утомляемость

2 . похудение

3 . анемизация( малокровие, которое проявляется бледностью )

4 . психическая депрессия.

 В зависимости вот локализации процесса в добавление к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при рака бронхов - сухого надсадного кашля, повторные атипичные пневмонии ; при рака прямой кишки - чувства неполного ее спорожнювання, ошибочные позывы и так далее

 Онкологи, что принимают первичного больного, придают большое значение старательности сбора анамнеза. Многие из них разъясняют больным значения анамнеза в постановке диагноза и вспомнить все изменения в состоянии организма за последнее время. Однако, как и при вторых заболеваниях, анамнез дает только ориентировочные данные и может привлечь внимание на какой-то орган, где подозревается опухолевый процесс.

 При объективном обзоре больного после оценки состояния сознания, положения больного, телосложения и общего телосложения, конституции, осанки и так далее. Следует начать с самого простого - обзору внешних кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Деформация конечности или второго участка тела может оказаться проявлением опухоли, что растет в мягких тканях. Под видом участков пигментации и разного вида язв и эрозий могут прятаться разные новообразования - меланома кожи, рак нижней губы, языка и ін Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов должны натолкнуть врача на мысль о возможном их поражению.

Перкусія и аускультация могут выявить непрямые признаки опухолей внутренних органов, пальпация может позволить прощупать новообразование самих разных локализации. В некоторых случаях, например при рака молочной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый простой и эффективный метод обследования.

 врач исследует опухоль или участок ее предсказуемой локализации ; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов( шейные, подмышечные, паховые и др.) При опухоли кожи, губы, языка обзор пораженного участка проводится с помощью лупы. При подозрении на опухоль органов брюшной полости обследуются лимфатические узлы малого таза. В женщин обязательно необходимо проводит обследование per vaginum( через влагалище ) и per rectum( через направляюсь кишку), у мужчин - per rectum. Эти исследования лікар - онколог может провести самостоятельно или направит больного к специалисту гинеколога или уролога.

Во всех врачей всегда должна быть онкологическая настороженность, которая предусматривает такие основные позиции :

1 . Детальный сбор анамнеза и выяснение факторов черточка развития злокачественных опухолей.

2 . Знание особенностей передракових заболеваний, принципов их наблюдения и лечения.

3 . Системность обследования - внимательный и скрупулезный обзор больного, в том числе зон возможного метастазирования.

4 . Знание симптомов опухолей на ранних стадиях.

Использование современных методов диагностики для исключения или подтверждения скрытого злокачественного процесса.

5 . Учет возможности наличия злокачественных новообразований.

6 . Активная пропаганда онкологіечскіх известный среди населения.

Рентгенологические методы :

Рентгенологические исследования включают безконтрастна и контрастные методы.

К безконтрастна методам относят поліпозиційне обзорную рентгеноскопию, линейную томографию, маммографию, Флюорография( мелкокадровая, великокадрова ) . Эти методы в основном исползуют для оценки состояния органов грудной клетки, молочных желез и костных структур.

К контрастным методов относят контрастную рентгеноскопию органов желудочный - кишечного тракта, молочных желез, мочевых и желчных путей, кровеносных и лимфатических сосудов. С этой целью используют жидкие контрастные вещества, например водную ізвесь сульфата бария висококонтрастірованние водород растворы органических соединений йода.

Кроме постановки диагноза с помощью рентгенологических методов исследований, они могут быть использованы в динамике после лечения, для оценки эго эффективности, и своевременного выявления рецидивов и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.

 Рентгенографические обследования - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки и ін Потому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографічне( послойное ) исследование и с контрастированием органа. За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, что повышают эффективность диагностических исследований, которые в основном в стационаре. Флюорография, особенно великокадрова, играет большую роль в профилактических обзорах населения.

 Рентгенологическое обследование является одним из основных, что проводятся с профилактической целью. Каждый взрослый человек должен проходит профилактические обзоры и рентгенографию не легких реже однажды на часу

 Маммография - это специальное рентгенологическое обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает выявить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли еще к тому как что-либо вообще можно прощупати. Снимки выполняются при некотором сжимании молочной железы. Это делается для того, чтобы уменьшить дозу облучения и получить снимки высшего качества. Обычно проводится по два снимка каждой железы. В ряде случаев проводятся дополнительные снимки.

 Обследование лучше проводит на 7 - 10й день вот первого дня менструального цикла, когда грудь менее болезненная. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время. Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина после 45 течение маммографию проходила ежегодно.

 Компьютерная томография.

Среди методов, которые позволяют получать изображение разных участков человеческого тела, компьютерной томографии( КТ) уделяется особенная роль, а именно роль стандарта. Качество КТ - зображення, а значит и эго информативность, зависят вот физических характеристик и особенностей строения органа(плотности, концентрации электронов на единицу массы и другие свойства биологических тканей), а также вот энергии используемого рентгеновского излучения. Преимуществами КТ является высшая по сравнению со вторыми методами визуализации детализация по контрасту, возможность получить за короткое время большое количество поясничных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и следующей радиотерапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображение вот больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества.

 Ультразвуковая диагностика(УЗД, сонографія, эхография)

Ультразвуковое исследование является одним из молодых и быстро совершенствуются методов диагностики. Всего за 57 течение, что миновали со времени первого обследования человека(Wild J., Reid J., 1952), ехографіческое изображения испытало поразительную эволюцию вот кривой отбитых сигналов тела к живому телевизионному отражению срезов человеческого организма, которая признана сейчас наиболее широко, в том числе и в онкологии.

 Ультразвуковое исследование - высокоинформативный метод; какой применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости(особенно печенки, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, селезенка) и заочеревинного пространства( нырок, наднирників, лимфатические узлы), малого таза(мочевого пузыря, матки и ее придатков : предстательной железы), щитовидной железы, молочных желез, мягких тканей туловища и так далее. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция аспирационная биопсия опухоли.

Эхография владеет определенными преимуществами перед компьютерной томографией, позволяя получать разнообразные(а не только стандартные поперечные) пересечению тела, наблюдать механические движения органов(пульсацию сосудов, перистальтику кишечника, дыхательные экскурсии диафрагмы, почек, печенки, селезенки и ін), к тому же нет необходимости применения искусственных контрастных веществ.

Как анатомические структуры, так патологические образования исследуются ехографіческі в продольной, поперечной и косых проекциях. При этом удается создать объемное представление об объекте исследования, точно определить размеры и количество опухолевых узлов, их отношения к магистральным сосудах, дифференцировать артерии и вены, выявить опухолевые тромбы в венах и др.

Ехографіческая семиотика основывается на свойстве ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и в разной степени отражаться вот границы раздела сред. Чем больше жидкости содержится в том или другом образовании, тем больше черным оный выглядит на экране, в то время как фиброзная и другие ткани дают оттенки серого цвета, а структуры, которые отображают ультразвук, отображаются лишь белой полосой их поперечного контуру, обращенного к датчику аппарата. В соответствии с этим различают ехонегатівние образования(черные), сниженной и повышенной ехогенності(темно -, светлый серые).

В последнее время с развитием современной аппаратуры большое распространение приобрела допплеросонография - УЗД-дослідження с использованием эффекта допплера. При этом стало возможным наблюдать направление и скорость кровотока в сосудах органа или патологического образования, которое дает дополнительную ценную информацию об эго строении.

 Поскольку ультразвуковое исследование сочетает у себя высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, а также высокую разрешающую способность, оный широко используется в качестве обязательный метод исследования при подозрении на рак любых локализаций для исключения или подтверждения наличия метастазов во внутренние органы и в первую очередь печенку.

 Эндоскопические методы:

Эндоскопические методы исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрели решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций : желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты из волоконной оптикой(гастроскопы, інтестіноскопи, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательным образом осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, сделать цитологічне исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования.

Высокая информативность, простота и относительная безопасность эндоскопических методов позволяет использовать их как в стационарных, так и амбулаторных условиях для решения многих вопросов первичной и уточняющей диагностики, а также для диспансеризации лиц, которые принадлежат к группам повышенного онкологического черточка.

Эндоскопические методы исследований в онкологии позволяют решить такие задания:

1 . Поиск и выявление передракових заболеваний слизистых оболочек полых органов(желудочный - кишечного тракта, дыхательных путей и мочеполовой системы) с формированием групп черточка для дальнейшего динамического наблюдения или эндоскопического лечения.

2 . Диагностика первично - множинних синхронных опухолей.

3 . Диагностика скрытых начальных форм рака.

4 . Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей, уточнения фонового патологического процесса.

5 . Определение формы роста злокачественной опухоли и уточнения местной распространенности опухолевого процесса.

6 . Оценка эффективности проведенного лечения.

Основные эндоскопические методы исследований, которые применяются в онкологии, : фіброезофагогастродуоденоскопія, фибробронхоскопия, торакоскопия, Медіастіноскопії, лапароскопия, фіброколоноскопії, холіцістохолангіоскопія, цистоскопия, ректороманоскопия.