Наказ N 52/5 від 18.10.2000 (стр. 10 )

за період з ___ _________ до ___ _________ ____

| N | Серія | Номер |Найменува-|Прізвище, | Останнє |Примітка|

|з/п|документа|документа| ня | власне | місце | |

| | | | органу, | ім'я, по |проживан-| |

| | | | що видав |батькові, | ня | |

| | | | документ | рік |померлого| |

| | | | |народження| | |

| | | | |померлого | | |

|---++++++|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

{ Додаток 20 в редакції Наказів Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010, N 2784/5 ( z2232-13 ) від
27.12.2013 }

Додаток 21
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Вихідний номер та дата

До _________________________
(назва державного
податкового органу)

____________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли
за ____________ ____,
(місяць) (рік)

для зняття з обліку в Державному реєстрі
фізичних осіб - платників податків
та інших обов'язкових платежів

---

| | | | | | | | |

---

(код ЄДРПОУ)

_________________________ _____________________________________
(назва відділу (Автономна Республіка Крим (область),
державної реєстрації місто, район або район у місті)
актів цивільного стану)

Аркуш 1

| N |Стать| Прізвище, | Ідентифікаційний | Дата |Дата смерті|

|з/п|(ч/ж)| власне |номер (якщо він є у|народження| (число, |

| | | ім'я, по | паспорті або | (число, | місяць, |

| | | батькові | паспортному | місяць, | рік) |

| | | | документі) | рік) | |

|---+-----++++|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

|---+-----++++|

| | | | | | |

Аркуш 2

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

|---+-----++++|

| | | | | | |

Усього громадян _____________ Усього аркушів _________________

______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
відповідальної
особи)

______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
керівника)

М. П.

Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами
реєстрації актів громадянського стану державним податковим органам
інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом
Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції
України від 22.12.97 N 462/83/5, зареєстрованого в Міністерстві
юстиції України 24.12.97 за N 617/2421.

{ Додаток 21 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 22
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Вихідний номер та дата

До _________________________
(назва органу праці
та соціального захисту
населення)

____________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли
за ____________ _____,
(місяць) (рік)

для зняття з обліку в Єдиному державному
автоматизованому реєстрі осіб,
які мають право на пільги

---

| | | | | | | | |

---

(код ЄДРПОУ)

_________________________ _____________________________________
(назва відділу (Автономна Республіка Крим (область),
державної реєстрації місто, район або район у місті)
актів цивільного стану)

Аркуш

------

| N |Стать|Прізвище,|Ідентифікаційний номер| Дата | Дата | Номер |

|з/п|(ч/ж)| власне |або документ, що його |народження|смерті |актового|

| | |ім'я, по | підтверджує (за | (число, |(число,| запису |

| | |батькові | відсутності цих | місяць, |місяць,| про |

| | | | документів - серія, | рік) | рік) | смерть |

| | | | номер, коли та ким | | | |

| | | | виданий паспорт | | | |

| | | |(паспортний документ) | | | |

| | | | чи свідоцтво про | | | |

| | | | народження або | | | |

| | | | прочерк) | | | |

|---+-----++++-------+|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

------

Усього громадян _____________ Усього аркушів _________________

______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
відповідальної
особи)

______ /______________ /________________________
(дата) (підпис (ініціали та прізвище)
керівника)

М. П.

Надсилається відповідно до Порядку передання відділами
реєстрації актів цивільного стану органам праці та соціального
захисту населення інформації про громадян, які померли,
затвердженого наказом Міністерства праці та соціальної політики
України, Міністерства юстиції України від 18.05.2006 N 188/43/5,
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.05.2006 за
N 590/12464.

{ Додаток 22 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 23
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата

До _________________________
(назва органу праці
та соціального захисту
населення)

____________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей
за період з ___ ________ до ___ __________ ____

| N | Прізвище, | Дата | Місце | Дата | Дата державної|

|з/п|власне ім'я, по|народження|проживання|смерті| реєстрації |

| |батькові дитини| | (адреса | |смерті та номер|

| | | | повна) | |актового запису|

|---+----+++------+----|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М. П.

{ Додаток 23 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 24
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)

від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)

місце проживання ___________

___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)

серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про народження _________

_____________________________________, який (яка) народився(лась)
(прізвище, власне ім'я та по батькові,

ступінь родинного зв'язку)

__________________________________________________________________
(дата і місце народження)

Державна реєстрація народження проведена в __________________
(місце і дата
державної реєстрації)

__________________________________________________________________

Батьки:
батько ___________________________________;
(прізвище, власне ім'я, по батькові)

мати ____________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)

Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)

______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)

Видано свідоцтво про народження: серія ___ N _________,
актовий запис N _______ від ___________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________

{ Додаток 24 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 25
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)

від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)

місце проживання ___________

___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)

серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про шлюб з _____________

_________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові чоловіка /жінки/)

Державна реєстрація шлюбу проведена в _______________________

_________________________________________________________________
(зазначити місце і дату проведення державної реєстрації)

Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)

_________________________________________________________________

______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)

Видано свідоцтво про шлюб: серія ______ N ____________,
актовий запис N ______ від ____________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________

{ Додаток 25 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 26
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)

від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)

місце проживання ___________

___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)

серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про розірвання шлюбу з

__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові
колишнього чоловіка /жінки/)

Державна реєстрація розірвання шлюбу проведена в ____________

__________________________________________________________________
(зазначити місце і дату проведення державної реєстрації)

Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)

______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)

Видано свідоцтво про розірвання шлюбу: серія __ N _________,
актовий запис N ______ від _________________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________

{ Додаток 26 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 27
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)

від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)

місце проживання ___________

___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)

серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про зміну імені ________

__________________________________________________________________
(зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)

__________________________________________________________________
Державна реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по
батькові) (потрібне підкреслити) проведена _______________________

__________________________________________________________________
(зазначити дату і місце органу державної реєстрації актів
цивільного стану, де проводилась державна реєстрація)

Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)

__________________________________________________________________

______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)

Видано свідоцтво про зміну імені: серія __ N ____________,
актовий запис N ______ від _______________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________

{ Додаток 27 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Додаток 28
до Правил державної
реєстрації актів
цивільного стану в Україні

До _________________________
(назва відділу державної
реєстрації актів
цивільного стану)

від _______________________,
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)

місце проживання ___________

___________________________,
пред'явлений ______________,
(назва документа:
паспорт або
паспортний документ)

серія ___ номер ___________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про смерть _____________

__________________________________________________________________
(указати прізвище, власне ім'я та по батькові,
ступінь родинного зв'язку)

Державна реєстрація смерті проведена в ______________________

__________________________________________________________________
(указати місце і дату проведення державної реєстрації)

Свідоцтво потрібне __________________________________________
(зазначити мету витребування свідоцтва)

______________________ Підпис _____________________
(число, місяць, рік)

Видано свідоцтво про смерть: серія ___ N _____________,
актовий запис N ______ від ____________________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________

Свідоцтво про смерть повторно видано при пред'явленні
заявником: _______________________________________________________
(перелік документів, що підтверджують родинні стосунки
з особою, на яку отримується свідоцтво

__________________________________________________________________
(назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я,
по батькові особи, на яку складений документ,

__________________________________________________________________
місце та дата його видачі))

{ Додаток 28 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 3307/5
( z1371-10 ) від 24.12.2010 }

Публікації документа

Офіційний вісник України від 03.11.2000 — 2000 р., № 42, стор. 205, стаття 1803, код акту 16932/2000