Внутриутробные инфекции у новорожденных (стр. 2 )

РК является золотым стандартом серологии при токсоплазмозе. Авторы впервые использовали в этом тесте неспособность токсоплазм окрашиваться метиленовой синькой в присутствии токсоплазменных антител. Антитела, выявляемые РК, обычно появляются уже через несколько дней после заражения, обычно в конце первой недели, достигают высоких титров в последующие несколько недель и сохраняются много лет, в более низких титрах пожизненно. Несмотря на неоспоримые достоинства, РК не лишена весьма существенных недостатков, которые ограничивают ее применение: она довольно сложна, трудоемка и требует живых токсоплазм, что возможно не во всех лабораториях.

Такие методы как РСК, РА, РНГА также могут бить использованы для серологической диагностики токсоплазмоза. РНИФ и ИФА -популярные методы серодиагностики во всем мире, так как комбинируют тщательность и точность методов с легкостью выполнения. РНИФ близка по своим достоинствам к РК. В последние годы РНИФ завоевала широкую известность и зарекомендовала себя как высокочувствительный тест, легко воспроизводимый в любой лаборатории, располагающей люминисцентным микроскопом. Антитела, определяемые РНИФ, появляются к концу первой недели после заражения и сохраняются длительное время. Сущность метода состоит в выявлений специфических антител в исследуемой сыворотке с помощью токсоплазменного антигена и маркированной антисыворотки.

Иммуноферментный анализ. В последние годы широко вошла в практику реакция иммуноферментного анализа (ИФА). В трех европейских лабораториях (Франция, Нидерланды, Швеция) было проведено сравнительное изучение диагностической ценности всех тестов, используемых в серологической диагностике токсоплазмоза. Получена хорошая корреляция результатов. Чувствительность тестов представлена в порядке: ИФА>РК>РНГА>РНИФ>РСК. Последующие исследования показали высокую чувствительность и воспроизводимость ИФА.

Полимеразная цепная реакция. В последние годы для подтверждения диагноза токсоплазмоза используют ПЦР (полимеразноцепная реакция). Наибольшее значение этот тест имеет у пациентов с иммуносупрессией, т. е. у больных при пересадке различных органов, у лиц с ВИЧ-инфекцией, онкологическими и вирусными заболеваниями. Известно, что у больных СПИДом часто развивается токсоплазмозный энцефалит, при котором серологические тесты дают низкие титры антител. У таких больных обследование с помощью ПЦР спинномозговой жидкости и крови позволяет выявить токсоплазмозную инфекцию. Имеются данные об использовании ПЦР в глазной практике. Обычно при токсоплазмозных увеитах и хориоретинитах титры токсоплазмозных антител очень низки. Обследование методом ПЦР глазной жидкости помогало правильно поставить диагноз. Получены данные об успешной пренатальной диагностике конгенитального токсоплазмоза с помощью ПЦР при исследовании амниотической жидкости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острую генерализованную форму врожденного токсоплазмоза при наличии желтухи приходится дифференцировать с гемолитической болезнью новорожденных: атрезией желчных путей, циррозом печени, цитомегалией и др. Тяжелое септическое состояние, наличие кровоизлияний, гепатоспленомегалии и другие симптомы острого врожденного токсоплазмоза требуют исключения сепсиса кокковой или иной этиологии, листериоза, цитомегалии, врожденного сифилиса.

Подострая форма врожденного токсоплазмоза имеет сходные черты с проявлениями внутричерепной родовой травмы, опухолями мозга, цитомегалией, менингоэнцефалитами другой этиологии (краснуха, сифилис, листериоз, герпетическая инфекция и др.).

При хронической форме врожденного токсоплазмоза дифференциальный диагноз проводится с остаточными явлениями родовой травмы, последствиями других внутриутробных инфекций, опухолями мозга, с нейроэндокринными нарушениями другой этиологии.

При подозрении на приобретенный токсоплазмоз с поражением лимфатических узлов дифференциальный диагноз нужно проводить с инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом, - туберкулёзным бронхо - и мезаденитом, псевдотуберкулёзом, лейкозом, метастазами опухолей, банальным лимфаденитом. В гистологических препаратах лимфоузла - характерная фолликулярная гиперплазия, активация лимфоцитов в фолликулах и зародышевых центрах, активация и пролиферация макрофагов, в которых могут быть обнаружены фагоцитированние токсоплазмы, наличие эпителиоидных клеток в зародышевых центрах (характерный признак токсоплазмозного лимфаденита).

Экзантемную форму дифференцируют с сыпным тифом и другими риккетсиозами. Подозрительны на токсоплазмоз наличие полиаденита, более обильная сыпь, отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.

Токсоплазмозный энцефалит неотличим по клинике от токсоплазмоза другой этиологии. Данные эпидемиологического анамнеза, лимфадениты, картина крови (лимфоцитоз, эозинофилия), высокие или средние титры специфических антител помогают диагностике. Обнаружение токсоплазм в ликворе подтверждает диагноз.

Токсоплазмозный миокардит следует дифференцировать с ревмокардитом, с инфекционно-аллергическим миокардитом другой этиологии. Токсоплазмозный миокардит обычно сочетается с поражением лимфатических узлов, центральной нервной системы, не поддается терапии салицилатами и не приводит к формированию порока сердца. Не наблюдается острофазовых реакций крови (появление С-реактивного белка, повышение активности 0-антистрептолизина и др.), характерных для ревматизма.

Глазную форму токсоплазмоза необходимо дифференцировать с туберкулезным увеитом. При токсоплазмозе поражается преимущественно задний сегмент глаза, для туберкулеза характерен передний увеит. Надо также иметь в виду возможность сходных с токсоплазмозными поражений глаз другой этиологии - бактериальной или вирусной, например, стрепто-стафилококковой.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным и сочетать специфическое (этиотропное) лечение с симптоматическим и общеукрепляющим. При острых формах токсоплазмоза специфическая терапия направлена на ликвидацию эндозоитов токсоплазм в пораженных органах и тканях. В результате уменьшаются и ликвидируются воспалительные явления, уменьшается интоксикация. При хроническом токсоплазмозе возбудитель в организме больного находится внутри цист и менее доступен действию химиотерапевтических препаратов, поэтому заболевание труднее поддается этиотропной терапии. Кроме того, в патогенезе хронического токсоплазмоза значительную роль играет инфекционная аллергия, что обуславливает применение десенсибилизирующих препаратов.

Основным специфическим препаратом является тиндурин (пириметамин, хлоридин, дараприм) по 0,025 два раза в день. Детям - 0,5 -1 мг на 1 кг массы тела ребенка в 2 приема, после еды, в таблетках. Для предупреждения возможных побочных явлений тиндурина, связанных с усвоением и обменом фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) обязательно назначают пекарские дрожжи и фолиевую кислоту.

В процессе лечения каждые 7-10 дней проводят контрольные исследования крови и мочи. Из препаратов антипротозойной природы применяют аминохинол в дозировке 0,15 х 3 раза в день. Антипротозойные препараты применяют в сочетании с сульфаниламидами краткого (сульфадимезин, этазол) или пролонгированного (сульфадиметоксин, бисептол) действия по 0,5 х 3 раза в день.

Курсы лечения. Стандартные курсы тиндурина - 5 дней, при острой лимфонодулярной форме могут удлиняться до 10 дней. При глазных и церебральных формах токсоплазмоза, учитывая действие гематоофтальмического и гематоэнцефалического барьеров, затрудняющих проникновение химиотерапевтических препаратов в пораженный орган, курсы лечения могут быть удлинены додней и одновременно назначают глюкокортикоидные гормоны. Детям с острым и подострым токсоплазмозом в первый год лечения рекомендуется проводить 2-3 курса, с перерывами между курсами в 1,5-2 месяца.

Из антибиотиков для лечения острых и подострых форм токсоплазмоза за рубежом применяется спирамицин, который по эффективности несколько уступает пириметамину. Отечественные антибиотики олеандомицин и эритромицин близки к спирамицину и могут быть использованы для лечения токсоплазмоза в возрастных дозировках. Некоторой активностью в отношении токсоплазм обладают антибиотики метациклин-гидрохлорид (рондомицин) и линкомицин (линкомицина гидрохлорид). Преимущество этих антибиотиков - низкая дозировка. Из препаратов антигистаминной группы лучше назначать димедрол, т. к. он обладает и седативными свойствами, что важно при лечении больных с выраженными нарушениями функции нервной системы. При индивидуальной непереносимости димедрола назначают дипразин (пипольфен), фенкарол, диазолин, супрастин.

Одновременно с антипротозойными препаратами рекомендуются глюкокортикоидные гормоны с целью уменьшения воспалительной реакции и увеличения проницаемости гематоэнцефалитического и гематоофтальмического барьеров. Нельзя назначать кортикостероиды без защиты антипротозойными препаратами; обладая иммунодепрессивным действием, кортикостероидные препараты могут приводить к резкому обострению и генерализации инфекции с летальным исходом.

Симптоматическое лечение проводится в зависимости от формы заболевания, характера органной патологии. Так как токсоплазмозная инфекция вызывает вторичный иммунодефицит, обязательно проведение общеукрепляющего лечения - витаминотерапии (витамины В1, В6, аскорбиновая кислота), полноценное питание, возможно иммунокорректирующие препараты.

Прогноз врожденного токсоплазмоза всегда серьезен и зависит от формы заболевания и времени начала лечения, но даже относительно благоприятные формы из-за частых обострений могут прогрессировать. При приобретенном токсоплазмозе наиболее благоприятен прогноз лимфонодулярной формы: возможно клиническое выздоровление даже без этиотропного лечения. Однако это не исключает появления через 1-2 года симптомов хронического токсоплазмоза с вовлечением других органов и систем.

ПРОФИЛАКТИКА.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза проводится активное выявление женщин, заразившихся в период данной беременности с помощью повторных иммунологических обследований, проведение им этиотропного лечения, направленного на предупреждение передачи инфекции плоду.

Если при первом обследований беременной серологические реакции отрицательные, то женщина не заражена токсоплазмозом. Переход отрицательной реакции РНИФ и ИФА в положительную при повторном обследовании свидетельствует о том, что произошло заражение. Обнаружение в крови беременной специфических ІgМ или нарастание титров ІgО антител в РНИФ и ИФА подтверждает первичное заражение токсоплазмозом, такие беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений подлежат срочному леченью с целью профилактики заражения плода. Лечение назначают сразу же после получения иммунологических данных о первичной инфекции, но не ранее 12 недель беременности.

Перспективным методом профилактики врожденного токсоплазмоза является предупреждение заражения самих беременных, которые должны соблюдать меры личной профилактики: избегать контактов с домашними животными, особенно с кошками, тщательно мыть руки после работы с землей, так как зараженные кошки инфицируют почву ооцистами токсоплазм, тщательно мыть овощи и фрукты, употребляемые в сыром виде, на которых могут находиться ооцисты токсоплазм из почвы, не пробовать на вкус сырой мясной фарш.

Для профилактики заражения детей токсоплазмозом необходима санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей с целью популяризации сведений об основных источниках и путях заражения токсоплазмозом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТОКСОПЛАЗМОЗ.

І. Подозрение на приобретенный токсоплазмоз вызывают:

1. Лимфадениты, особенно шейный, затылочный.

2. Острое лихорадочное заболевание с сыпью неясной этиологии.

3. Длительный субфебрилитет.

4. Подострый или хронический энцефалит, арахноидит.

5. Миокардит.

6. Хориоретинит, увеит.

II. Подозрение на врожденный токсоплазмоз и необходимость проведения соответствующих лабораторных исследований вызывают:

1. Желтуха новорожденных.

2. Гепатоспленомегалия новорожденных.

3. Судороги, гидро - или микроцефалия.

4. Микрофтальм, хориоретинит.

5. Кальцификаты в головном мозге, признаки внутричерепной гипертензии.

6. Олигофрения в сочетании с симптомами поражения глаз.

7. Эпилептиформный синдром.

Наиболее распространенные варианты

течения врожденного токсоплазмоза

приведены в таблице.

С преимущественным поражением ЦНС	С преимущественным поражением дыхательной системы и пороками развития	Септическое течение
Проявления: -  Стойкий судорожный синдром -Синдром упорной рвоты и срыгивания -Мозговая кома -Гидроцефальный синдром -Мышечная гипотония	Проявления: -Обструктивный бронхит -Пневмония + пороки развития легких, пищевари-тельной системы, сердца (преимущественно септальные дефекты)	Проявления: -Характерны для сепсиса (выделяется сочетанная условно-патогенная флора)
Патоморфология ЦНС -Массивные некрозы, множественные очаги обызвествления, кистозные трансформации, кровоизлияния различной локализации	Патоморфология ЦНС: -Умеренно выраженные признаки энцефалита	Патоморфология ЦНС: -Менингоэнцефалит с фиброзом мягких мозговых оболочек, энцефалит с обызвествлением

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

(мальчик) поступил в ОПНО ДКБ, в возрасте 16 дней.

Из анамнеза жизни ребенка известно, что родился он от 2 беременности, 2-х родов. Беременность протекала гладко, в сроке гестации 21 неделя – ОРЗ. Роды в срок. Однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Состояние ребенка сразу после рождения по шкале Апгар оценивалось в 4 балла, через 5 минут – 6 баллов. Масса тела – 3800г.

При осмотре в роддоме обращали на себя внимание множественные стигмы дисэмбриогенеза, выраженный пероральный цианоз, имел место гидроцефальный синдром. К груди приложен на 2-е сутки, сосал активно.

На 3-и сутки отмечалось появление физиологической желтухи. Пупочная культя отделилась на 3-и сутки. На 6-й день во время кормления отмечался приступ асфиксии; приступы цианоза и беспокойства повторялись до 5-6 раз в сутки, во время кормления.

Мать – К. Валентина Михайловна, 30 лет, доярка.

Отец – К. Иван Игоревич, 32 года, по специальности скотник.

Сестра 11 лет – здорова.

Наследственность не отягощена.

Объективно:

Состояние ребенка средней тяжести, температура нормальная, вялый, крик слабый, при крике отмечается цианоз лица, преимущественно носогубного треугольника.

Активность рефлексов периода новорожденности снижена. Гипотония мышц конечностей.

Стигмы дисэмбриогенеза:

-  увеличенный в размерах череп по сравнению с размерами туловища (окружность головки – 39 см);

-  преобладание мозгового черепа над лицевым, нависающий лоб;

-  глубоко посаженные глаза, широкая переносица, седловидный нос, низкое расположение ушных раковин;

-  большой родничок размерами 5*5 см, выбухает, пульсирует; открыт малый родничок 0,5*0,5 см, расхождение костей черепа по сагиттальному шву;

-  расхождение мышц передней брюшной стенки, неправильное строение пупочного кольца;

-  высокое “готическое” верхнее небо;

-  укорочение пальцев на руках и ногах;

-  сандалевидные щели между пальцами нижних конечностей;

-  двусторонний крипторхизм.

Кожные покровы бледно - розового цвета. На коже туловища и конечностей – множественные везикуло – пустулезные высыпания, а также рассеянные, необильные высыпания аллергического характера.

Кожа лица с цианотичным оттенком, выраженный пероральный цианоз. Имеют место явления гнойного конъюнктивита обоих глаз, (конъюнктива резко гиперемирована, обильное гнойное отделяемое).

Подкожно – жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Аппетит сохранен. Диспепсических расстройств нет.

Костных деформаций, за исключением черепа, нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Носовое дыхание затруднено в связи с наличием корочек на слизистой носа. Частота дыхания 52 в одну минуту. Границы нижнего края легких в пределах физиологической нормы. Перкуторно над легкими – ясный легочной звук. Аускультативно – дыхание пуэрильное.

При осмотре предсердная область без изменений. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии равномерно расширены.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный в 4 межреберье выслушивается грубый, дующий систолический шум, занимающий 2/3 систолы, имеется склонность к тахикардии. Пульс 160 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Расстройств гемодинамики нет.

Живот мягкий, доступен пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное в достаточном количестве. Стул до 4-х раз в сутки, без особенностей.

Менингиальных знаков нет.

Учитывая некоторые данные анамнеза, в частности, профессиональную принадлежность родителей (мать – доярка, отец – скотник), данные объективного статуса – гидрацефальный синдром, везикуло – пустулезная сыпь на коже, гнойный конъюнктивит, множественные стигмы дисэмбриогенеза, изменения со стороны сердца – было заподозрено внутриутробное инфицирование плода листереллой или токсоплазмой. В связи с наличием физикальных изменений в сердце, расширением его границ, приступов цианоза и беспокойства необходимо было также провести дифференциальный диагноз между функциональной постгипоксической кардиопатией и органическим поражением, а именно – врожденными пороками сердца.

В плане дифференциальной диагностики ребенку были проведены следующие дополнительные методы исследования: анализ крови клинический:

Эритроциты – 5*10/12/л

Гемоглобин – 162 г/л

Цв. Показатель – 0,99

Лейкоциты – 17,4 * 10/9/л

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные –2%

Сегментоядерные – 41%

Лимфоциты – 46%

Моноциты – 9%

СОЭ – 2 мм/час (в динамике лимфоциты до 10,1 *109/л

Анализ мочи клинический – без особенностей.

Копрограмма – отрицательная.

Бак посев на кишечную группу – отрицательный.

Исследование крови на стерильность – отрицательная.

Бак посев материала из глаз – St. epidermidis; в слизи из зева – патологической микрофлоры не обнаружено.

ЭКГ – гипертрофия правого желудочка.

ФКГ – шум органического характера.

Ro'' – графия органов грудной клетки – на фоне усиленного легочного рисунка – множество мелких очагов. Cor – шаровидной формы, расширено в поперечнике; КТО – 0,7.

Ro'' – графия черепа – череп увеличена в размере, швы расширены значительно, турецкое седло в норме.

Консультация окулиста: патология переднего отдела глаза не выявлено. Имеет место острый гнойный конъюнктивит. Атрофия диска зрительного нерва.

Исследование мочи на наследственную патологию – без отклонений от нормы.

Иммунограмма:

IgG – 13,5 г/л (норма 6,21+ 0,26)

IgA – 0,28г/л (норма 0,39-0,01);

IgM – 0,78г/л (норма 0,83+0,06).

При обследовании матери на токсоплазмоз поставлен диагноз – острый токсоплазмоз с поражением глаз, миопия средней степени.

На основании вышеперечисленных данных ребенку поставлен окончательный диагноз: врожденный токсоплазмоз, генерализованная форма, стадия активного энцефалита с судорожным синдромом, гидроцефалия, врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, фаза субкомпенсации.

Ребенку проведено следующее лечение, в соответствии с выясненным этиологическим фактором:

Специфическое лечение -

1.  Сульфадимезин по 1/5 таблетки – 4 раза в течение 5 дней.

2.  Хлоридин по 0,005 – 1 раз/сут в течении 5 дней.

3.  Аскорбиновая кислота – 0,05 – 3 раза/сутки.

4.  1 % раствор глютаминовой кислоты 1 г/л;

5.  витамин В6 – 0,5 в/м через день

6.  АТФ – 0,5 в/м ч/д

7.  Диакарб 60 мг/сутки в течении 16 дней

8.  Обработка глаз фурацилином, препараты калия, альбуцидом 30 % по 2 капли.

В результате проведенного лечения состояния ребенка улучшилось, был выписан домой с рекомендациями:

1.  диспансерное наблюдение по месту жительства в группе “риска”;

2.  мед. отвод от профилактических прививок до года;

3.  продолжительность лечения диакарбом циклами по 3 дня с перерывами 1 день в течение 3-х недель; хлоридин, сульфадимезин через 10 дней 2 цикла по 5 дней.

ВИРУСНЫЕ ВНУТРИУТРОБНЫЕ

ИНФЕКЦИИ ДЕТЕЙ.

КРАСНУХА.

Среди многих вирусных инфекций, обусловливающих внутриутробную патологию, краснуха занимает особое место. Это объясняется высоким уровнем заболеваемости краснухой, тяжелыми уродствами и неотвратимостью этой патологии при инфицировании в первые недели беременности. За последние годы резко возрос интерес к краснухе во многих странах мира в связи с врожденной патологией, так как сама краснуха относится к легким заболеваниям. Легкость течения краснухи, когда больные (в том числе и беременные женщины) не обращаются к врачу, недостаточная информированность врачей об особенностях стертых и атипичных форм краснухи способствуют возникновению тяжелых врожденных заболеваний.

Диагностика краснухи во многом основывается на клинической симптоматике. Заболевание может протекать в разных формах. Однако до настоящего времени не резработана классификация клинических форм краснухи. По мнению некоторых авторов необходимо выделять следующие клинические формы краснухи.

клинических форм краснухи.

А. Приобретенная краснуха:

1.  Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая.

2.  Атипичная форма (без сыпи).

3.  Инаппаратная форма (субклиническая).

Б. Врожденная краснуха:

1.  Поражение нервной системы.

2.  Врожденные пороки сердца.

3.  Форма с поражением слуха.

4.  Форма с поражением глаз.

5.  Смешанные формы.

В. резидуальные явления врожденной краснухи.

Типичные формы краснухи могут быть неосложненными и осложненными (артрит, энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, акушерская патология).

Краснуха у беременных женщин может протекать в любой из приведенных форм приобретенной краснухи. Отличием от других взрослых больных является лишь возможностью инфицирования плода. Заражение беременных женщин может происходить от больных как клинически выраженными, так и атипичными формами краснухи. Хотя возбудитель краснухи относится к арбовирусам, передача его осуществляется воздушно-капельным путем, а не членистоногими, как других арбовирусов. Больные краснухой являются менее контагиозными, чем больные гриппом или корью, что, вероятно, связано с маловыраженными изменениями верхних дыхательных путей. Однако даже кратковременный контакт серонегативной беременной женщины является для нее очень опасным в отношении возможности инфицирования. Больной краснухой начинает выделять вирус во внешнюю среду еще до появления клинических симптомов в последние 5-7 дней инкубационного периода и до 2 недель после появления сыпи.

Самым частым осложнением у беременных является внутриутробное инфицирование и рождение ребенка с дефектами развития (уродствами) и врожденной хронической краснухой. При обследовании небеременных женщин вирус краснухи закономерно удается выделить из секрета шейки матки в период со 2-го до 6-го дня от начала заболевания краснухой. При исследовании материала, полученного при искусственном аборте, вирус краснухи был выделен у 9 из 10 обследованных женщин. При исследовании абортированных плодов в первую треть беременности вирус краснухи был выделен у 29 из%) женщин, больных краснухой.

Частота врожденных уродств, по данным разных авторов, колебалась от 16 до 59 %. Вероятность дефектов развития зависит от сроков беременности при заболевании краснухой. Эта вероятность особенно велика при заболевании в первые месяцы беременности. Так, при заболевании краснухой в первые три месяца беременности уродства наблюдались у 68 % родившихся детей, а при заболевании в течение первого месяца беременности эмбриопатии возникали в 90 % случаев. По мнению некоторых авторов, при заболевании краснухой в течение первых 8 недель беременности тератогенная опасность приближается к 100 %. Имеются данные, что уродства могут возникать и при заболеваниях после третьего месяца беременности.

Было установлено также, что дефекты развития могут при рождении оставаться незамеченными, а выявляться позднее. Примерно у четвертой части детей, страдающих врожденной краснухой, к 7 годам выявляется психическая неполноценность, затрудняющая обучение в нормальных школах.

Врожденная краснуха. Первое сообщение о врожденной краснухе было сделано австралийским офтальмологом Norman Gregg в 1942 году, который в 1941 году наблюдал эпидемию врожденной катаракты у 78 детей, родившихся от женщин, болевших во время беременности краснухой.

Врожденная краснуха проявляется прежде всего множественными пороками развития, которые встречаются в самых различных сочетаниях и тем самым обусловливают индивидуальные особенности течения врожденной краснухи у каждого конкретного больного. Внутриутробное заражение вирусом краснухи приводит к нарушению развития плода. Примерно у половины детей масса при рождении была менее 2500 г, у 17 % отмечалась недоношенность, у 28 % - характерное снижения массы тела и недоношенность, отставание в физическом развитии. Часто выявляются различные поражения глаз (у 53 %) в виде катаракты, глаукомы, хориоретинита, у 51 % глухота и у 50 % детей – микроцефалия.

В отличие от экзантемы при приобретенной краснухе, эти элементы сохраняются длительное время (до 2- 3 месяцев). У части больных развивается желтуха как результат поражения печени.

Из других изменений кожи описана своеобразная мраморность кожи, наиболее заметная на лице. Этот симптом наблюдается у больных врожденным краснушным энцефалитом.

Пороки сердца являются частыми проявлениями врожденной краснухи. У некоторых детей они остаются незамеченными при рождении и выявляются позднее. Чаще отмечается незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки и комбинация этих двух пороков или дефект межпредсердной перегородки.

Клинические проявления пороков зависят от характера поражения сердца. При незаращении боталлова протока отмечаются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, громкий систолических шум у основания сердца, проводящийся в левую подмышечную впадину и на сосуды шеи. Шум в дальнейшем становится систоло-диастолическим. Дефект межжелудочковой перегородки проявляется грубым систолическим шумом, который выслушивается на грудине слева от нее в области третьего-четвертого межреберья, проводится в левую подмышечную область и на спину. Границы сердца расширены в основном за счет левого желудочка. При развитии легочной гипертензии может появиться цианоз. При больших размерах дефекта дети погибают на первом году жизни. При дефектах межпредсердной перегородки отмечаются бледность кожи,, расширение правого предсердия и желудочка, в результате чего сердце принимает шаровидную форму.

Поражение печени проявляется не только в увеличении ее размеров; отмечается желтушность кожи, повышение билирубина до 205,2 – 290,7 мкмоль/л, в основном за счет прямого билирубина.

При врожденной краснухе наблюдается и другие дефекты развития, такие как атрезия слуховых проходов, деформация ушных раковин, гемангиомы лица, асимметрия лица и головы, добавочные соски, различные деформации стоп, многопалость, гипоспадия и др.

Важнейшими и наиболее частыми проявлениями краснухи являются поражения центральной нервной системы, зрения и слуха. Неврологические расстройства наблюдаются у 80 % больных врожденной краснухой.

Наиболее частыми симптомами энцефалита при врожденной краснухе являются нарушение тонуса мышц, запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка, раздражительность, вазомоторная лабильность, может развиться гипертонический церебральный паралич. В различные периоды болезни частота симптомов меняется, причем в смене их можно выявить определенную закономерность.

В симптоматике энцефалита часто отмечаются различные расстройства мышечного тонуса и движений. Характерной является латеральная ротация голеней и стоп, сопровождающаяся спастическим сокращением мышц, что обусловливает характерное положение конечностей.

Наиболее типичным поражением глаз при врожденной краснухе является катаракта, которую описал впервые Greg (1942), и затем она многократно описывалась во многих странах мира. Катаракта чаще возникает при инфицировании в первые 8 недель беременности. Следует отметить, что подобное поражение глаз не является патогномоничным для женщин многими вирусными болезнями – корью, ветряной оспой, вирусным гепатитом, эпидемическим паротитом. Однако при заболеваниях краснухой катаракта возникает значительно чаще, чем при других заболеваниях.

Диагностика врожденной краснухи. Распознавание этой формы облегчается наличием многообразных и довольно характерных клинических проявлений болезни. При этом должно учитываться заболевание матери краснухой (или подозрительным на краснуху заболеванием) в первом триместре беременности. Отсутствие в анамнезе указания на перенесенную краснуху большого значения не имеет, так как она могла протекать атипично или проходить под другим диагнозом. Большее значение имеет перенесенная ранее краснуха, так как достоверно доказанная краснуха в прошлом у матери позволяет исключить краснушную этиологию акушерской патологии. Однако необходимо иметь в виду, что краснухоподобные заболевания могут быть обусловлены другими причинами (аденовирусами, энтеровирусами).

В качестве достоверного метода, подтверждающего диагноз врожденной краснухи, используется выделение вируса, которое удается в первые недели жизни у 80 – 90 % больных детей. Чаще удается выделить вирус из смывов зева, но можно выделить его из спинномозговой жидкости, хотя и реже – от 8 до 28 % по различным данным.

Определенное диагностическое значение имеют серологические исследования. При врожденной краснухе с первых дней жизни у детей отмечаются высокие титры антител, определяемые с помощью реакций нейтрализации и торможения гемагглютинации. Однако антитела могут передаваться ребенку и от матери. Отличить материнские антитела от вырабатываемых самим ребенком позволяет анализ иммуноглобулинов. Материнскими являются иммуноглобулины IgG, а макроглобулины IgM не проходят через плаценту, а вырабатываются самим плодом после 20-й недели беременности. Наличие иммуноглобулинов в крови детей в первые 6,5 месяцев жизни считают характерным для врожденной краснухи. и также считают диагностическими признаками врожденной краснухи наличие IgM в пуповинной крови новорожденного и в сыворотке детей первых месяцев жизни или наличие высокого титра противокраснушных антител после 6-го месяца жизни, когда материнские антитела уже исчезают.

Попытка пренатальной диагностики внутриутробного инфицирования плода путем исследования амниотической жидкости даст отрицательные результаты.

Лечение больных врожденной краснухой представляет большие трудности в связи с врожденными дефектами развития. Пока нет препаратов, которые оказывали бы тормозящее влияние на вирус при врожденной краснухе, протекающей как хроническая инфекция. Использование иммунных специфических препаратов (иммуноглобулинов) не может дать эффекта, так как врожденная краснуха протекает на фоне высоких титров специфических антител, которые не препятствуют длительному сохранению вируса краснухи в организме больного ребенка. Использование различных антибиотиков (пенициллина, канамицина) в сочетании с кортикостероидными препаратами также оказалось неэффективным.

Из патогенетических методов терапии можно использовать переливание крови и препаратов крови, например тромбоцитарной массы при развитии тромбоцитопении. При поражении глаз используют хирургические методы (удаление катаракты) с последующей коррекцией зрения с помощью очков. Следует помнить, что операции по поводу катаракт у больных врожденной краснухой дают осложнения во много раз чаще, чем операции по поводу катаракт другой этиологии. Учитывая все сказанное, представляется весьма важной задачей отработка системы профилактики врожденной краснухи.

Клиника, диагностика и лечение

цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ).

1. ВВЕДЕНИЕ

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является причиной многих тяжелых заболеваний, которые могут привести к серьезным последствиям, а нередко и к летальному исходу. ЦМВИ вызывается цитомегаловирусом человека (ЦМВ), который относится к семейству Herpesviridae и является типичным представителем рода Cytomegalovirus.

Показано, что ЦМВ человека, широко распространен среди населения. Так, по данным исследований, проведенных Университетом Северной Каролины (США), более чем у 1 % новорожденных детей выявлена ЦМВИ. Результаты серологического обследования взрослого населения показали присутствие антител к вирусу у 60-80 %.

Патогенное действие этого вируса неоднозначно. С одной стороны, ЦМВ редко вызывает клинически выраженные заболевания у иммунокомпетентных индивидуумов. С другой стороны, у взрослых и у детей с ослабленной иммунной системой ЦМВ часто является причиной 4 самых разнообразных заболеваний: мононуклеоза, хориоретинита, нарушений психомоторного развития детей и умственной отсталости, глухоты, а также может приводить к таким тяжелейшим заболеваниям, как интерстициальная пневмония и диссеминированная ЦМВИ.

Известно, что первичное инфицирование ЦМВ может приводить к латентной инфекции, которая сохраняется на протяжении всей жизни. Реактивация вируса часто происходит у беременных, у пациентов после переливания крови, трансплантации органов и при других состояниях, которые связаны с иммунной супрессией.

Исследования молекулярнобиологических свойств ЦМВ указывают на его возможную связь с неопластическими процессами в организме человека. Показано, что ЦМВ потенциально может являться этиологическим фактором ряда злокачественных заболеваний: аденокарциномы кишечника, аденокарциномы простаты, карциномы цервикального канала шейки матки, саркомы Калоши, нейробластомы.

Кроме того, ЦМВИ является распространенной оппортунистической инфекцией при ряде заболеваний и приводит к ухудшению клинического течения и прогноза.