Послеоперационный делирий и когнитивные нарушения у пожилых пациентов: факторы риска и профилактика (стр. 3 )

С учетом результатов, полученных в основной группе, мы произвели коррекцию послеоперационной инфузионной терапии пациентам в палате интенсивной терапии и реанимации. В частности, изотонический раствор хлорида натрия и другие натрийсодержащие растворы мы (под контролем электролитного состава крови) частично заменили 5% раствором глюкозы на основе воды для инъекций. Полученные результаты показаны в таблице 9.

Таблица 9

Характеристика основной и дополнительной групп

в послеоперационном периоде (М±σ)

Показатели	Основная группа (n=100)	Дополнительная группа (n=30)	p
Число эритроцитов, ×1012 л–1	3,6±0,4	3,6±0,1	>0,05
Содержание гемоглобина, г× л–1	113,2±13,2	114,9±12,6	>0,05
Показатель гематокрита, %	30,9±3,1	30,3±4,5	>0,05
Число лейкоцитов, ×109 л–1	11,7±3,1	10,8±2,4	>0,05
Общий белок плазмы, г× л–1	66,6±8,2	65,6±5,8	>0,05
[Na+] плазмы, ммоль× л–1	139,3±6,7	137,2±5,5	>0,05
Послеоперационное обезболивание: системное : эпидуральное, чел	60:40	18:12	>0,05

Число эритроцитов (p>0,05) в послеоперационном периоде в дополнительной группе составило в среднем (3,6±0,1)´1012 л–1 и было практически равно среднему показателю в основной группе – (3,6±0,4) ´1012 л–1.

Содержание гемоглобина (p>0,05) в дополнительной группе составило в среднем 114,9±12,6 г×л–1, и не имело существенной разницы с основной группой – 113,2±13,2 г×л–1.

Показатель гематокрита (p>0,05) продемонстрировал ту же тенденцию: в дополнительной группе он был равен 30,3±4,5%, тогда как в основной 30,9±3,1%.

Общий белок плазмы (p>0,05) также не имел существенной разницы: в основной группе составил в среднем 66,6±8,2 г×л–1, а в дополнительной – 65,6±5,8 г×л–1.

Число лейкоцитов (p>0,05) в дополнительной группе составило в среднем (10,8±2,4) ´ 109 л–1, против (11,7±3,1) ´ 109 л–1 основной группы.

Уровень натрия плазмы (p>0,05) не превышал допустимые клинические нормы и в дополнительной группе в среднем составил 137,2±5,5 ммоль×л–1 против 139,3±6,7 ммоль×л–1 основной.

Таким образом, уровень натрия плазмы (p>0,05) пациентов дополнительной группы статистически значимо не отличается от показателя у больных основной группы, которые избежали делирия. Следовательно, предпринятые нами меры «перевели» всех больных дополнительной группы, исходно не отличавшихся от всей основной группы, в группу избежавших делирия.

Таким образом, результаты исследования показали наличие достоверной связи послеоперационного делирия с более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом послеоперационного обезболивания.

При этом необходимо отметить, что более высокие уровни лейкоцитов у наших пациентов не коррелировали с развитием каких-либо гнойно-воспалительных осложнений. Поэтому, как нам представляется, послеоперационный делирий и более высокие значения числа лейкоцитов у этой категории больных можно рассматривать как равноправные следствия системного воспалительного ответа на операционную травму, причем достоверно более высокий уровень лейкоцитов крови у больных с послеоперационным делирием отражает бóльшую выраженность стресс-реакции.

Особый интерес представляет проявившееся в нашем материале влияние уровня натрия плазмы на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на обилие причин гипернатриемии, на наш взгляд, у больных с послеоперационным делирием решающую роль сыграло сочетание двух факторов: (1) потери воды с перспирацией на фоне учащенного дыхания и/или обильного потоотделения при высокой температуре внутренней или внешней среды и (2) бесконтрольного введения натрийсодержащих растворов больным пожилого возраста.

Результаты исследования показали, что системное введение анальгетиков ассоциировалось с достоверно меньшей частотой делирия по сравнению с эпидуральным обезболиванием. По нашему мнению, опиодные анальгетики обладают более длительным действием, а использование их методом однократного введения и без расчета меры фармакологической нагрузки для пациентов пожилого возраста, способствовало тому, что больные получали намного большие дозы, чем в этом была необходимость. В таком случае можно предположить, что кроме анальгетического эффекта, имел место и седативный, что возможно предупреждало развитие чувства дискомфорта от пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ведь, как известно, пациенты пожилого возраста наиболее чувствительны к смене внешней обстановки.

Выводы

1. В группе пожилых пациентов общехирургического, травматолого-ортопедического и урологического профилей послеоперационный делирий развивается у каждого шестого больного; при этом пропорция между гиперактивной, гипоактивной и смешанной формами делирия составляет 10 : 3 : 4, соответственно.

2. Несмотря на отсутствие делирия, операция и анестезия, независимо от выбора метода последней, приводят у пожилых больных к значимому ухудшению когнитивных функций. Их постепенное восстановление не позволяет достигнуть исходного уровня даже к седьмым суткам после вмешательства.

3. Показатели демографического, социального и медицинского характера – пол, возраст, вредные привычки, уровень образования, сопутствующая патология, вид и продолжительность анестезии, объем кровопотери и гемотрансфузии, – отмеченные в качестве факторов риска послеоперационного делирия в литературных источниках, не проявили достоверной связи с развитием этого осложнения в нашем клиническом материале.

4. Развитие делирия у пожилых больных достоверно связано с тремя факторами, отмеченными в послеоперационном периоде: более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом обезболивания.

5. Коррекция тактики послеоперационного ведения пациентов, направленная на поддержание нормального уровня натрия плазмы, позволяет добиться достоверного снижения частоты развития послеоперационного делирия.

Практические рекомендации

1. Учитывая опасность и высокую частоту делирия как осложнения послеоперационного периода, у пожилых пациентов необходима настороженность как врачебного, так и сестринского персонала в отношении развития после операции и анестезии острого помрачения сознания. Она должна проявляться в четком понимании сходства и различий между делирием, деменцией и депрессией, в непрерывном, активном и целенаправленном словесном контакте с пациентом, внимательном контроле динамики состояния его сознания.

2. Особое внимание следует обратить на диагностику гипоактивной и смешанной форм делирия, обычно не привлекающих внимания медицинского персонала и потому редко распознаваемых.

3. Широко распространенная практика ограничения физической подвижности пациента в сочетании с глубокой медикаментозной седацией не может быть признана адекватной в лечении послеоперационного делирия. Учитывая распространенность расстройств сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, целесообразно более активное привлечение психиатров к ведению оперированных пожилых пациентов.

4. Для оценки когнитивных функций и ранней диагностики их расстройств целесообразно использовать простые опросники, не требующие от персонала больших затрат времени и дающие легко интерпретируемые результаты. Удачным примером такого теста является MMSE (сокр. англ. Mini Mental State Examination).

5. Целесообразно не допускать развития в послеоперационном периоде гипернатриемии путем регулярного контроля ионограммы плазмы и ограничения использования инфузионных растворов на основе солей натрия. Особая осторожность в этом отношении должна проявляться в тех случаях, когда у пациентов повышены потери свободной воды за счет перспирации (жаркое время года, лихорадка, тахипноэ и т. д.).

6. Во избежание сочетания факторов риска, в случаях исходного лейкоцитоза и гипернатриемии следует избегать применения в послеоперационном периоде эпидурального обезболивания.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Лебединский делирий у пожилых пациентов: программа исследования / , , // Труды Мариинской больницы. С.-Петербург, 2006. – Выпуск 5. – С. 71–73.

2.  Ибрагимов выбора анестезии на когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных / // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. С.-Петербург, 2007. – С. 182–183.

3.  Ибрагимов риска развития послеоперационного делирия у больных пожилого возраста / , , // 2-й Беломорский симпозиум. Всероссийская конференция с международным участием. Сборник докладов и тезисов. – Архангельск, 2007. – С. 156–157.

4.  Ибрагимов риска нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у пожилых пациентов / , , // Общая реаниматология. – 2008. –Т. IV – №4. – С. 21–25.

5.  Ибрагимов делирий: критерии и факторы риска / , , // Вестник хирургии имени . – 2008. – Т. 167 – №4. – С. 124–127.

6.  Ибрагимов риска послеоперационного делирия и когнитивных нарушений у пожилых больных / , , // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов: сборник материалов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С. 381–382.

7.  Ибрагимов факторов риска на развитие делирия и когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у пожилых пациентов / , , // Вестник интенсивной терапии. – 2008. – Приложение к №5.– С. 17.