Послеоперационный делирий и когнитивные нарушения у пожилых пациентов: факторы риска и профилактика (стр. 1 )

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ

Намаз Юсиф оглы

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ

И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ:

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

14.00.18 – Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% (Gustafson Y. et al., 1988; Kamitani K. et al., 2003).Очевидно, такой значительный разброс показателей обусловлен недостатком единообразия и четкости в выявлении и документировании симптомов делирия. Интерес к изучению этого послеоперационного осложнения не только не уменьшается, но и постоянно возрастает, свидетельством чему является значительное число зарубежных работ, опубликованных в последние годы. В качестве факторов риска указывают на пожилой возраст (Papaioannou A. et al., 2005; Aldemir M. et al., 2001; Santos F. S. et al., 2004, Saeki S. 2004), вид анестезии (общая или регионарная – Rasmussen L. S. et al., 2003; Edelstein D. M. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Yildizeli B. et al., 2005), гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы (Hiramatsu Y., 1991), гипонатриемию (Aldemir М. et al., 2001; Kumar S., Uthamalingam S., 2004;), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем – Papaioannou A. et al., 2005; Meyer J. S., 1988; Yamagata K. et al., 2005), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет (Gambert S. R. et al., 1984; Bickel H. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Wang S. G. et al., 2004; Bickel H. et al., 2004), длительность оперативного вмешательства (Yasuko Y. et al., 2004; Yamagata K. et al., 2005; Rasmussen H. et al., 1998; Savageau J. A. et al., 1982; Lepouse C. et al., 2006) и т. д. Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего – спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.

Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций (, 1993; и соавт., 1995; и соавт., 2000). К сожалению, однако, исследований в этой области, пограничной между анестезиологией, интенсивной терапией и психиатрией, довольно мало, что оставляет открытыми многочисленные проблемы.

Цель исследования

Повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций у пожилых пациентов за счет профилактики послеоперационного делирия на основе изучения предпосылок и факторов риска его развития.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития и структуру послеоперационного делирия у пожилых пациентов различного хирургического профиля.

2. Изучить динамику когнитивных функций в послеоперационном периоде и ее зависимость от выбора метода анестезии у больных, избежавших развития делирия.

3. Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного делирия с демографическими и социальными факторами, пре-морбидным фоном, характером и течением операции, анестезии и послеоперационного периода.

4. Исследовать возможности профилактики послеоперационного делирия на основе управления выявленными факторами риска.

Научная новизна

В результате изучения влияния на развитие послеоперационного делирия широкого спектра показателей, предпринятого впервые в отечественной литературе, выявлены статистически значимые факторы риска данного осложнения, носящие частично управляемый характер, и опровергнута устойчивая взаимосвязь развития делирия с целым рядом описанных ранее факторов. Впервые в качестве потенциального фактора риска показана роль эпидурального послеоперационного обезболивания. Впервые установлена возможность эффективной профилактики развития делирия путем внесения в состав послеоперационной инфузионной терапии целенаправленной коррекции, направленной на недопущение гипернатриемии.

Практическая значимость

Показаны распространенность и клиническое значение острых помрачений сознания и нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. Разработаны и проверены в клинике с точки зрения их эффективности практические меры, направленные на предупреждение и своевременное распознавание делирия и когнитивных нарушений.

Положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных в послеоперационном периоде с развитием делирия достоверно связаны лейкоцитоз в периферической крови, гипернатриемия и эпидуральное обезболивание; при этом целенаправленное поддержание нормального уровня натрия плазмы значимо снижает риск этого осложнения.

2. Связь пола, возраста, вредных привычек, уровня образования, сопутствующей патологии, вида и продолжительность анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузии с развитием делирия не носит постоянного характера.

3. Независимо от развития послеоперационного делирия, оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией или регионарной анестезией на фоне медикаментозной седации, приводит у пожилых больных к значимому и продолжительному угнетению когнитивных функций.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Российского НИИ травматологии и ортопедии им. и используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (май 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «II Беломорский симпозиум» (Архангельск, июнь 2007 г.), 513-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (октябрь 2007 г.), V Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, май 2008 г.), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них две – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 14 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения задач работы было исследовано 130 пациентов в возрасте от 65 до 90 лет, которые получали плановое хирургическое лечение в условиях общей, регионарной и комбинированной анестезии на базе Санкт-петербургского госпиталя для ветеранов войн и в РНИИТО имени в период с 2005 по 2008 год.

В соответствии с поставленными целью и задачами, наше исследование состояло из двух этапов. Первый из них, выполненный на основной (обучающей) выборке в количестве 100 пациентов, был посвящен поиску факторов риска развития послеоперационного делирия с тем, чтобы попытаться минимизировать риск путем управления ими. Второй этап, призванный оценить возможность профилактики послеоперационного делирия у рассматриваемой категории пациентов, потребовал анализа дополнительной выборки в количестве 30 больных.

Критериями включения в исследование были (1) хирургический профиль пациентов, (2) возраст от 65 до 90 лет и (3) необходимость плановой операции.

Критериями исключения считались (1) наличие в анамнезе психических заболеваний, (2) состояние деменции, (3) прием психотропных препаратов, (4) черепно-мозговая травма, (5) алкогольное опьянение и (6) кардио - и нейрохирургические операции.

Для исключения деменции всех больных до операции тестировали с помощью опросника MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Для наблюдения в динамике за изменениями показателей всем больным, включенным в исследование, тестирование по MMSE проводилось также в первые, четвертые и седьмые сутки после операции. Диагноз делирия в послеоперационном периоде устанавливали на основе опроса исходя из диагностических критериев МКБ–10 и DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) и верифицировали консультацией психиатра.

В зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на три подгруппы – общей, регионарной и комбинированной анестезии. Премедикация перед операцией у всех больных проводилась однотипно с применением препаратов бензодиазепинового ряда. Общая анестезия включала индукцию пропофолом в дозе 1,5–2,5 мг×кг–1 с поддержанием ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1). Анальгезия осуществлялась фракционным введением фентанила, миоплегия для интубации трахеи обеспечивалась сукцинилхолином (2 мг×кг–1), продленный нейромышечный блок – ардуаном в стандартных дозировках. ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции (РаСО2 35–37 мм рт. ст.). Выбор регионарных блокад включал спинальную, эпидуральную и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Для спинальной анестезии использовался 0,5% раствор бупивакаина, при проведении эпидуральных блокад с катетеризацией эпидурального пространства интраоперационно использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина. Комбинация общей и регионарной анестезии предполагала, что гипнотический компонент обеспечивался ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1) через эндотрахеальную трубку на фоне миоплегии и ИВЛ, а анальгетический – только эпидуральной блокадой. Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее клинические, биохимические и инструментальные исследования.

По возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии, выполненным операциям все подгруппы больных были сопоставимы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика подгрупп пациентов по видам анестезии

Показатели	Количество больных
Общая (n = 28)	Регионарная (n = 56)	Комбини-рованная (n = 16)
Мужчины : женщины	12:16	18:38	7:9
Образовательный ценз – да : нет	20: 8	40:16	9:7
Курение – да : нет	4:24	8:48	2:14
Злоупотребление алкоголем – да : нет	7:21	10:46	3:13
Сопутствующая патология:
Сердечно-сосудистые заболевания	28	56	16
Заболевания органов дыхания	16	20	12
Заболевания ЖКТ	24	27	9
Заболевания мочеполовой системы	3	18	4
Сахарный диабет	4	11	0
Области оперативных вмешательств:
Общая хирургия	21	9	6
Травматология и ортопедия	6	41	9
Урология	1	6	1

Все факторы, потенциально способные влиять на развитие делирия, были разделены на три группы. К дооперационным (фоновым) факторам отнесли пол, возраст, образовательный ценз, курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания. Интраоперационные факторы представлены видом операции, выбором и длительностью анестезии, интраоперационной кровопотерей (гравиметрический метод, учет объемов в аспираторе и Cell Saver’е) и гемотрансфузией, послеоперационные – видом обезболивания (эпидуральное или системное), данными клинического анализа крови и ионограммы плазмы.

Все пациенты после оперативных вмешательств госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где получали интенсивную терапию в полном объеме. Послеоперационное обезболивание пациентам после общей и спинальной анестезии проводилось фракционным введением промедола по 20 мг, а для продленной эпидуральной анестезии использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина.

Для обработки полученных данных использовали персональный компьютер типа Intel Pentium IV с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для статистической обработки результатов медико-биологических исследований (, 1999; , 2002). Для отбора факторов риска, влияющих на развитие делирия в послеоперационном периоде, использовали модуль дискриминантного пошагового анализа. С учетом специфики работы выполнялись вычисления элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.

Результаты исследования

В течение первых двух суток после операции делирий развился у 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин). Средний возраст этих больных составил 77,9±8,1 года, тогда как в остальной группе – 74,7±6,5 года (p>0,05). В группе делирия семи пациентам выполнялись общехирургические операции, а десяти – эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. У десяти больных наблюдали гиперактивную форму делирия с преобладанием ажитации, раздражительности и агрессии, у трех – гипоактивную форму с преобладанием заторможенности, сонливости и апатии, у четырех пациентов отмечена смешанная форма с примерно равной пропорцией этих расстройств. Клиника имела тенденцию нарастать к вечеру, еще более усиливаясь ночью и уменьшаясь к утру.

Результаты изучения дооперационных факторов риска

Анализ влияния фоновых факторов риска и данных дооперационных анализов крови на развитие послеоперационного делирия показал отсутствие статистически значимых связей (таблица 2).

Таблица 2

Результаты поиска фоновых факторов риска

Показатели	Группа делирия (n = 17)	Избежали делирия (n = 83)	р
Мужчины : женщины, чел	9:8	29:54	>0,05
Средний возраст, лет	77,9±8,1	74,7±6,5	>0,05
Образовательный ценз – да : нет, чел	12:5	58:25	>0,05
Курение – да : нет, чел	1:16	13:70	>0,05
Злоупотребление алкоголем – да : нет, чел	3:14	17:66	>0,05
Сердечно-сосудистые заболевания, чел	17	83	>0,05
Заболевания органов дыхания, чел	12	36	>0,05
Болезни органов пищеварения, чел	9	50	>0,05
Болезни мочеполовой системы, чел	4	21	>0,05
Сахарный диабет, чел	1	14	>0,05
Число эритроцитов, ×1012 л–1	4,04±0,6	4,17±0,5	>0,05
Содержание гемоглобина, г× л–1	124,4±17,4	128,2±15,5	>0,05
Показатель гематокрита, %	34,9±6,1	37,0±4,5	>0,05
Число лейкоцитов, ×109 л–1	7,12±2,4	7,3±2,2	>0,05
Общий белок плазмы, г× л–1	72,6±6,7	72,3±7,7	>0,05
Общий билирубин, мкмоль× л–1	14,7±8,1	13,6±8,5	>0,05
Глюкоза, ммоль× л–1	4,9±0,8	5,1±1,1	>0,05
Креатинин, мкмоль× л–1	75,4±15,5	79,0±17,2	>0,05

Результаты изучения интраоперационных