Все о родах (стр. 3 )

Неправомерно думать, что безболезненные естественные роды — дела давно минувших дней и для современной женщины они невозможны. И сегодня они могут быть сладкими у тех, кто способен преодолеть инерцию общественного мнения и натиск родственников. Но, чтобы естественные безболезненные роды стали закономерным явлением, очень важно изменить общественное мнение, преподносящее роды, как муки ада. И здесь не последнюю роль играет стремление самих женщин и их родных получить о родах компетентную информацию, а не основываться на слухах, сплетнях и домыслах.

Как преодолеть страхи?

Что может помочь? Конечно, общение с теми, кто испытал именно такие, «сладкие» роды и знает, как их организовать.

Проще всего встретить таких людей на курсах дородовой подготовки. Чтобы помочь подготовиться к естественным родам, инструктор дородовой подготовки должен, прежде всего, разбираться в психологии беременности и родов, а уж потом в физиологии этих процессов, и, конечно, иметь собственный опыт естественных благополучных родов. Что касается компетенции в этой области медицинских работников, то она, к сожалению, оказывается весьма невелика. Кроме того, многих из них очень устраивает страх беременных перед родами, поскольку его используют в качестве рычага для давления на своих пациентов. Поэтому, курсы, проводимые медиками, как бы они не назывались, к естественным безболезненным родам обычно не готовят.

Возьмите ответственность за свои роды на себя и начинайте к ним готовиться, тогда отступят любые страхи и роды будут сладкими.

3. Признаки начала родов

Развитие родовой деятельности — это не одномоментный процесс. Он значительно растянут во времени. Все перемены, происходящие в организме матери и ребенка при подготовке к родам носят накопительный характер и для этого нужно реальное время. Однако каждой женщине хочется знать сроки своих родов, а еще лучше дату, когда все свершится.

Когда Вас ожидать?

В современном акушерстве беременность считается доношенной в 38 недель. Вынашивание ребенка более 41.5 недели, считается перенашиванием. Таким образом, срочные, то есть произошедшие в срок роды укладываются в интервал от 270 до 290 дней. Однако существуют женщины, которые рожают совершенно нормальных, здоровых и доношенных детей на сроке 36 или 42 недели. Причем, эти недели, можно отсчитывать по-разному, от непосредственной даты зачатия или от первого дня последней менструации. С учетом индивидуальных особенностей каждой женщины справедливее было бы говорить не о реальном сроке родов, а о наиболее вероятном интервале, когда они могут произойти. Этот интервал обычно варьируется в пределах от 2 до 5 недель, т. е. в сроки от 38 до 42 недель.

Как только наступает первый день ожидаемого срока, женщина в волнении начинает очень внимательно следить за своим состоянием и может любое недомогание истолковать, как признак наступления родов. Отправляясь в роддом с неустановившейся родовой деятельностью, роженица рискует на несколько дней «застрять» в отделении патологии или быть подвергнутой немедленной стимуляции. Поэтому в роддом необходимо ехать с уже установившейся родовой деятельностью. А чтобы уметь в этом сориентироваться, не всегда обязательно звать специалиста. Например, существует ряд явлений, сопровождающих последние недели беременности, которые называют предвестниками родов. Наличие одного или нескольких предвестников говорит о том, что роды уже скоро, и не стоит, например, отправляться в гости за город, но и в роддом ехать пока рано.

Генеральная репетиция

Боли в низу живота и в пояснице

В последние 3—4 недели до родов могут появиться периодические тянущие боли в низу живота и в пояснице. Они могут носить спастический характер. Появление таких болей — следствие повышения возбудимости НС, а также смещения позвонков в крестце, что может привести к ущемлению нерва. Иногда в результате такого ущемления на последних неделях беременности может периодически отниматься и обездвиживаться нога. Это явление имеет физиологическую основу и после родов бесследно проходит.

Кроме этого может возникнуть ощущение распирания, покалывания и боли в области лобка, что связано с повышением давления предлежащей части плода на симфиз (лобковую кость). Облегчить это состояние помогает ношение бандажа, а также частый отдых в положении лежа. Это явление тоже после родов проходит.

Опускание живота

За 2—4 недели до родов у беременной опускается («сползает») живот. По мере опускания живота женщина отмечает, что он явно изменил свою форму и как-будто стал меньше. При этом становится заметно легче дышать и есть. Это происходит в результате опускания предлежащей части плода, благодаря чему освобождается диафрагма, желудок и легкие.

Возбудимость матки

Благодаря повышению возбудимости матки она начинает все сильнее реагировать на любые раздражители. Очень часто еще за 5—6 недель до родов возникают тонические напряжения матки. Сначала 1—2, затем 3—4 раза в неделю, а ближе к родам и 1—2 раза в день матка может сильно напрягаться. При этом она становится твердой и это напряжение присутствует довольно продолжительное время.

Ложные схватки

Помимо тонических напряжений матки за 3—4 недели до родов могут возникать ее периодические сокращения, которые называют предвестниками родов или ложными схватками. Предвестники не приводят к развитию родовой деятельности. Ложные схватки называют также схватками Брекстона-Хикса.

Ложные схватки могут появляться через 7—10 минут (а иногда через 4—5 минут) и длиться в течении 2—3 часов, а затем угаснуть. Они носят несистематический характер, но могут сопровождаться довольно сильными болями в крестце, пояснице, внизу живота. Иногда женщины испытывают гораздо больше неприятных ощущений и беспокойства от ложных схваток, чем от родовых.

Ложные схватки в большинстве случаев замечают повторнородящие женщины, которые относятся значительно настороженнее ко всему тому, что с ними происходит. Первородящая женщина замечает их только в том случае, если она обладает повышенной чувствительностью. Справиться с неприятными ощущениями, которые возникают при ложных схватках, помогает теплая ванна. Если погрузиться в воду комфортной температуры на 20 минут — 1 час, ложные схватки или утихают совсем, или идут гораздо реже и при этом их интенсивность становится заметно меньше.

Настроение

Перед родами, примерно за 3—4 недели до них, у беременной происходит смена настроений. Даже если во время беременности женщина боялась родов и пыталась всячески оттянуть их наступление, то перед родами она проводит каждый день в их мучительном ожидании. «Ну когда же я рожу? Ну скорее бы родить! Когда же начнутся эти роды? Скорее бы, скорее бы родить!» — все время думает она. Все существо женщины сосредоточено на этом желании, и редко кому удается миновать этих трепетных, сладких и мучительных ожиданий родов. Иногда эти мысли могут зайти так далеко, что женщина начинает всерьез обдумывать, как бы ей ускорить начало родов. Однако лучше всего запастись терпением и избежать опрометчивых поступков: всему свое время!

Такая смена настроений связана с нейроэндокринными процессами, происходящими в организме беременной перед родами. Основной причиной для перемены ее настроений являются те неудобства, которые она начинает испытывать по мере приближения родов: чувство тяжести, одышка, изжога, неудобное положение во время сна и т. д. Этот дискомфорт накапливается и нарастает постепенно, а за 2 недели до родоразрешения достигает своего апогея. Именно в это время и происходит перемена в настроениях беременной.

Аппетит и вес

За 1—2 недели до родов у женщины может стать хуже аппетит и пропасть то изнуряющее чувство острого голода, которое наблюдалось в течение всей беременности. Она начинает относиться к еде более спокойно. Такое равнодушие и даже отказ от питания особенно явно проявляются в последние 3—4 дня перед родами. Иногда женщине перестает хотеться есть лишь за сутки до родов, а в некоторых случаях у нее перед родами аппетит совершенно не страдает.

Примерно за 7— 10 дней до родов вес женщины может упасть на 1—2 кг. Уменьшение веса происходит не всегда, но, во всяком случае, наблюдается остановка прибавки в весе. За 1—2 недели до родов вес женщины стабилизируется и его прибавки больше не наблюдается. Уменьшение или стабилизация веса беременной перед родами связаны с усилением выделения жидкости из ее организма.

Уже пора?

К концу беременности в организме женщины создаются все условия для развития родовой деятельности. Повышается возбудимость матки и возрастает уровень гормонов и веществ, способствующих ее сократительной деятельности, появляется ряд механических раздражителей, способствующих ее возбудимости: опускание головки плода, его движения, провоцирующие тоническое напряжение матки. Таким образом, к концу беременности создаются условия очень неустойчивого баланса, который вот-вот готов нарушиться в сторону развития родовой деятельности, но роды наступают лишь в какой-то определенный момент времени. Достоверно определить, что роды уже начались можно наблюдая за динамикой раскрытия шейки матки путем влагалищного осмотра. Это может сделать только специалист. Но и сама роженица в состоянии отметить симптомы того, что уже пора обращаться к такому специалисту — ехать в родом или вызывать его на дом. По каким же признакам можно понять, что роды уже начались?

Слизистая пробка

За 1— 3 суток или несколько часов до родов из половых органов женщины может начать выделяться буроватая слизь, похожая на начинающиеся месячные. Она может выйти хлопком (действительно, будто выскочила «пробка», что связано с силой внутриматочного давления обусловленного, например, большим весом плода: свыше 4,5 кг), а может вытекать постепенно, небольшими порциями. Появление слизистой пробки свидетельствует о начавшемся раскрытии шейки матки. Это несомненный признак начинающихся родов.

Обилие выделений и особенности их появления индивидуальны. В довольно редких случаях выделения желез шейки матки бывают настолько скудными, что слизистая пробка перед родами не появляется вовсе. В этом случае она может не появиться и во время них. В других случаях, напротив, созревание шейки матки происходит очень медленно, а секреция ее желез бывает очень интенсивной. В этом случае слизистая пробка может начать выделяться за 7—14 дней до начала родов. Однако в преобладающем большинстве случаев слизистая пробка появляется с началом родовой деятельности или за несколько часов до ее начала.

Схватки

Несомненным свидетельством начала родовой деятельности являются регулярные схватки, т. е. периодические сокращения маточной мускулатуры, идущие с устойчивой ритмичностью. Родовые схватки всегда сопровождаются раскрытием шейки матки, и их невозможно нейтрализовать путем расслабляющих процедур, например, приемом теплой ванны. Но если у женщины накануне несколько раз появлялись ложные схватки, ей бывает трудно сориентироваться в своих ощущениях и различить родовые схватки. Если появление схваток сопровождается бурыми выделениями из половых органов, то можно с полной уверенностью говорить о начале родов.

Пищеварительная система

Накануне родов, как правило, происходит опорожнение кишечника. Женщина может неоднократно сходить в туалет, и при этом стул выходит в несколько большем объеме, чем это бывает обычно. Непосредственно перед началом родов, т. е. за несколько часов до появления родовых схваток, могут появиться тошнота, рвота, полная потеря аппетита или расстройство желудка. Такая реакция пищеварительной системы связана с действием гормонов, стимулирующих родовую деятельность. Перечисленные явления могут возникать как вместе, так и по отдельности и сопровождать появление первых слабых схваток. Кроме того, первые схватки могут ощущаться как боли в животе, усиленная перестальтика и частые пустые позывы в туалет.

Боли

Иногда роды начинаются с появления неясных тупых болей в низу живота и в пояснице или опоясывающих болей (низ живота и поясница). Они могут носить периодический характер, а могут служить болевым фоном, т. е. продолжаться, не прекращаясь.

Озноб

Довольно часто все эти явления сопровождаются ощущением холода и ознобом. Родовой озноб может сопровождать начало родовой деятельности.

4. Беременность и роды после кесарева сечения

Главный вопрос женщины, перенесшей кесарево сечение, - есть ли у нее возможность впоследствии родить естественным путем? Существуют различные мнения по этому поводу. Врачи акушеры-гинекологи зачастую против естественных родов после кесарева, опасаясь повышенного риска разрыва матки. Согласно расхожему среди врачей мнению, этот риск увеличивается при двойне и после повторного кесарева. Несмотря на опасения врачей, ни многоплодная беременность, ни тазовое предлежание не увеличивают риск разрыва матки. На самом деле, разрыв матки происходит чаще и с наиболее опасными последствиями у рожениц, не имеющих рубца, нежели с рубцом. Как правило, если рубец не расходился до родов, он вряд ли разойдется и во время родов. В 1995 году английская исследовательница Генси Гёр сделала вывод, что из 15154 родов разрыв матки происходил 46 раз (0,3%). Проводившиеся независимые исследования показывают вероятность разрыва матки в зависимости от вида разреза матки:

Вид разреза: Нижний поперечный - вероятность разрыва: 0,5-2% (Источник:Haq, 1988 г.; Clark, 1988 г.)

Вид разреза: Нижний вертикальный - вероятность разрыва: 1,3% (Enkin, 1989 г.)

Вид разреза: Верхний вертикальный и инвертированная буква «Т» - вероятность разрыва: 2,2-4% (Enkin, 1989 г.)

До недавнего времени в Америке и западных странах женщина могла свободно найти врача-акушера, согласного принять роды в больнице после кесарева. Рожают после кесарева сечения и на дому, с домашними акушерками, но обычно те из рожениц, чей рубец на матке относится к категории низкого риска – т. е. нижний поперечный. К разочарованию как будущих мам, так и Общества домашних акушерок, современные взгляды на этот вопрос изменилась. На сегодняшний день, страховые компании (которые страхуют не рожениц, а больницы) диктуют свои условия врачам, категорически запрещая принимать роды после кесарева сечения. Эта попытка страховых компаний «перестраховаться», построить совершенно безопасный мир, в котором никто никогда не болеет и никто не умирает, производит обратный эффект: женщины с рубцами более высокого риска, в отчаянии от отказа врачей способствовать естественным родам, иногда идут на крайние меры. Если не удается найти смелую домашнюю акушерку, согласную рисковать своей лицензией, то некоторые женщины осмеливаются рожать дома в одиночестве, что может привести к неблагоприятному исходу родов. Как бы то ни было, такое поведение рожениц свидетельствует о врожденном стремлении женщины к естественным родам.

Другие осложнения у рожениц без рубца наблюдаются чаще, чем разрыв матки у рожениц с рубцом, поэтому риск разрыва должен рассматриваться в контексте общего риска всех возможных осложнений во время родов. Следовательно, при отсутствии неопровержимых показаний в пользу операции, врач (или акушерка) обязан способствовать естественным родам.

Мнение врача гинеколога

К большому сожалению, поликлиническое звено является одним из слабых мест здравоохранения и, в частности, акушерско-гинекологической службы. Рациональная подготовка беременной к родам очень часто страдает из-за низкого профессионального уровня врача женской консультации. Амбулаторные врачи часто совершенно бездумно убеждают женщин, перенесших операцию кесарева сечения, в необходимости повторной операции без учета данных о показаниях, особенностях предыдущего кесарева сечения и течении послеоперационного периода. В большинстве случаев, врач, в силу своей недостаточной профессиональной подготовленности просто не знает с возможности родов через естественные родовые пути у беременной с оперированной маткой.

Действительно, у женщин, перенесших кесарево сечение, нередко возникают показания к повторной операции, но в то же время, у большинства из них нормальные роды не только возможны, но и целесообразны. В последние годы во всем мире отмечается тенденция к ведению родов через естественные родовые пути у этой группы беременных при тщательном учете всех показаний.

Такая тактика с акушерской точки зрения связана прежде всего с тем, что повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, чем такая же операция у неоперированной женщины.

В результате изменений нормальных анатомических взаимоотношений органов, связанных со спаечным процессом в области рубца, при повторной операции нередкими осложнениями являются ранения мочевого пузыря, мочеточников, кишок. По этим же причинам, для проникновения в брюшную полость требуется больше времени. В результате этого ребенок оказывается под более длительным влиянием наркоза и поэтому чаще имеет нарушения мозгового кровообращения при рождении. Возрастает опасность гипотонического кровотечения. Причем, консервативные методы остановки кровотечения при повторной операции всегда неэффективны, что заставляет прибегать к удалению матки! Почти у половины женщин, перенесших повторное кесарево сечение, возникают различные нарушения менструальной функции. Репродуктивная функция (то есть способность забеременеть, выносить и родить здорового ребенка) сохраняется только у 40% процентов женщин. Значительно повышается частота таких послеоперационных осложнений, как анемия, эндометрит, тромбофлебит тазовых вен.

Таким образом, повторное кесарево сечение у беременной с рубцом на матке при отсутствии абсолютных показаний к этой операции вовсе не является безопасной альтернативой и не может являться методом выбора.

Как же правильно подготовиться к тому, чтобы родить самой после кесарева?

В роддоме

Желательно, чтобы такая подготовка начиналась еще в родильном зале, сразу после перенесенной операции.

Врач обязан объяснить родильнице, по каким показаниям проведено кесарево сечение. Если операция произведена по преходным показаниям, (то есть связаны только с особенностями данной беременности, например, отслойка или предлежание плаценты, токсикоз II половины беременности, клинически узкий таз и др.) то последующие беременности могут закончиться самопроизвольными родами.

При выписке из родильного дома такая родильница должна потребовать на руки выписку, в которой должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод кесарева сечения, методика зашивания разреза на матке, использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.

Первый год

В течение первого года с момента операции обязательна тщательная контрацепция. Большинство акушеров считают оптимальным сроком для вынашивания последующей беременности после кесарева 2-3 года спустя перенесения операции, однако интервал между операцией и последующими родами не является определяющим показателем. Главное, необходимо избежать прерывания нежеланной беременности. Аборт является одним из неблагоприятных факторов, влияющим на состояние рубца на матке, потому что во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат.

В прогнозе предстоящих родов большое значение имеет объективная оценка рубца еще до наступления беременности. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия. Желательно провести оба исследования или хотя бы одно из них в конце первого года после операции.

Гистерографию (снимок) проводят не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а также в более поздние сроки. Рентгеновские снимки после введения контрастного вещества в матку проводят в 2 проекциях (прямой и боковой), желательно на 18-20-ый день от начала менструации.

Гистероскопия (осмотр и изучение рубца визуально). Проводится с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8-12 месяцев после операции на 4-5 день от начала менструации.

Беременность

Методы исследования рубца на матке при уже наступившей беременности весьма ограничены и практически единственным из них является ультразвуковое сканирование. Наибольшую информативность и практическую значимость имеет УЗИ, проводимое начиная с 35 недель прибором, оснащенным влагалищным датчиком.