7) Наличие подобных заболеваний у родственников
8) Методы и результаты предшествующего лечения
4. Анамнез жизни
- От какой по счету беременности родился ребенок; как протекала беременность, течение родов. Характеристика ребенка при рождении.
- Течение периода новорожденности. Вскармливание ребенка. Особенности психомоторного развития ребенка.
- Перенесенные ребенком заболевания.
- Уход за ребенком и бытовые условия (рациональное соблюдение гигиенических правил).
- Семейный анамнез (наличие аллергических заболеваний, наследственные болезни, инфекционные и паразитарные болезни).
- При подозрении на венерическое заболевание у ребенка выяснить наличие у матери поздних выкидышей, мертвых плодов, перенесенные матерью в прошлом венерические болезни. Возможность сексуального насилия над ребенком.
- Начало трудовой деятельности
- Половая и семейная жизнь
- Условия труда и быта
- Вредные привычки
- Перенесенные заболевания, травмы (включая психотравмы)
5. Настоящее состояние.
1) Рост
2) Вес
3) Телосложение
4) Конституция
5) Данные обследования органов и систем (дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовая сфера, костно-суставная система, нервно-эндокринная система и органы чувств).
6. Состояние кожного покрова.
А. Характеристика непораженной кожи:
1) Цвет
2) Влажность
3) Тургор
4) Характеристика сало - и потоотделения
5) Развитие подкожно-жировой клетчатки
6) Состояние волос, ногтей и слизистых
7) Лимфоузлы
8) Дермографизм
9) Пиломоторный рефлекс
Б. Состояние пораженной кожи (локальный статус)
1) Характер поражения
2) Локализация
3) Симметричность
4) Цвет
5) Границы
6) Консистенция
7) Морфология сыпи и ее особенности (величина, форма, кол-во и т. д.)
7) Лабораторные и инструментальные методы исследования
8) Диагноз и его обоснования
9) Дифференциальный диагноз
10) Этиология и патогенез
11) Лечение
12. Дневник курации
13. Прогноз для жизни, излечения и трудоспособности
14. Эпикриз (официальная часть (Ф. И.О.), дата поступления и выписки или окончания курации; диагноз направившего учреждения; обоснование клинического диагноза; лечение, его результаты, переносимость; рекомендации).
5.2. Локальный статус у больного с диагнозом:
Красный плоский лишай с поражением слизистой оболочки полости рта
Status localis:
Процесс носит распространенный характер, локализуясь на коже живота, сгибательной поверхности плеч, предплечий, кистей и полости рта. Высыпания представлены папулами розово-красного цвета с ливидным оттенком, полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. На слизистой полости рта множественные эрозии неправильной формы, ярко-красного цвета. Вокруг эрозий располагаются серовато-белого цвета милиарные папулы. Ногти на кистях имеют выраженную продольную исчерченность и очаговое помутнение. Лимфоузлы не увеличены.
6. Составить амбулаторную историю болезни больного ребенка, в том числе и с высыпаниями на слизистой оболочке полости рта и губах
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Код формы по ОКУД
ККККВД Код учреждения по ОКУД
Медицинская документация
Форма № 000у
Утверждено МЗ СССР от
04.10.80 г. № 000
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНАЯ БОЛЬНОГО № 000
Фамилия, Имя, Отчество: (призывник)
Дата рождения:) Телефон домашний: 2464275
Пол: М
Адрес больного:
область, край Красноярский
населенный пункт: г. Красноярск
улица: Щорса
дом № 45 кв. № 86
Дата обращения в поликлинику: 15 апреля 2012 г.
Кем направлен к дерматологу: врачом-дерматологом призывной комиссии
Диагноз: Многоформная экссудативная эритема
Взять на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы
Дата взятия на учет | По поводу | Дата снятия с учета | Причина снятия | Дата | Новый адрес (новое место работы) | |
15.04.12 | Многоформная экссудативная эритема |
Дата (число, месяц, год) обращения | Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов | ||
Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленные диагнозы (отметить +) | Подпись врача (фамилию писать разборчиво) | |
15.04.12 | Многоформная экссудативная эритема | + |
Дата посещения | Амбулаторно, на дому (вписать) | Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения и отметка о выдаче листка нетрудоспособности |
15.04.12 | амбулаторно | Жалобы на появление высыпаний на руках и ногах, в полости рта. Болезненность при глотании и приеме пищи. Считает себя больным в течение нескольких дней. По поводу лакунарной ангины получал лечение у отоларинголога, принимал диклофенак, доксициклин. Через 2 суток после начала лечения появились красные пятна на конечностях, затем - пузыри на губах и слизистой оболочке рта. Данными препаратами больной лечился 2 года назад без побочных эффектов. При обследовании температура 37,50С; пульс 85/мин; ЧД 18/мин; АД 120/78 мм рт. ст. На коже верхних и нижних конечностей множество круглых красных пятен, напоминающих мишень. Центральная часть пятен цианотична, в центре некоторых элементов располагаются везикулы. Периферический ободок красного цвета. Промежуток между центральной частью и периферическим ободком бледно-розового цвета, отечен. На красной кайме губ геморрагические корки, на слизистой оболочке рта множественные, неправильной формы, ярко-красного цвета эрозии. Диагноз: Многоформная экссудативная эритема | Направлен на стационарное лечение в отделение ККККВД |
7. Диагностировать заболевания, составлять план лечения и вторичной профилактике больных с дерматозами, при которых врач – педиатр должен восстанавливать здоровье пациента или оказать ему первую помощь
Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев— залог успешности лечения больного. Диагностика — сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех полученных от больного сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями.
Существует мнение, что диагностика кожных и венерических заболеваний несложна. Утверждение основано на том, что все видно, все на поверхности, не нужно столь тщательно изучать больных. В большинстве случаев заболевания кожи — это проявления на ее поверхности различных, подчас тяжелых, висцеральных нарушений, которые являются одним из признаков, свойственных данному общему заболеванию. В развитии красной волчанки, микробной экземы, атопического дерматита и многих других дерматозов играют важную роль хроническая очаговая инфекция, нарушение обмена веществ, нервно-психические и эндокринные расстройства. Почти все инфекционные заболевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, сибирская язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые появляются достаточно рано и нередко помогают правильно поставить диагноз.
Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов. Многие дерматозы имеют значительное число клинических вариантов. Дерматозы проявляются на коже высыпаниями, а это требует хорошей общей и зрительной памяти, умения распознавать часто встречающиеся высыпания, точно различать многочисленные цветовые оттенки, учитывать излюбленную локализацию высыпаний.
Обследование и дальнейшее лечение больного кожным или венерическим заболеванием должно быть строго индивидуальным. Оно требует комплексного использования общих и местных (наружных) методов и средств воздействия на организм. Комплексная терапия у детей проводится с учетом особенностей роста и развития детей, организм которых отличается повышенной ранимостью и возбудимостью. Общее лечение включает этиотропные, патогенетические и симптоматические средства и препараты, действие которых направленно на нормализацию функций органов и повышение защитных сил организма. План лечения строится и корригируется на основании анализа полученных анамнестических данных, результатов клинического и лабораторного обследования, наблюдения за течением заболевания. При этом необходим критический анализ характера, длительности и результативности предшествующего лечения и переносимости лекарственных препаратов, назначаемых как по поводу данного кожного заболевания, так и при иной патологии. Это касается антибиотиков, сульфаниламидных средств, глюкокортикоидных гормонов, десенсибилизирующих, антигистаминных препаратов. При использовании общих методов воздействия на организм, кроме применения лекарственных средств внутрь и парентерально, существенное значение придают уходу, режиму питания, сна и бодрствования, использованию физиотерапевтических методов воздействия и прогулочным мероприятиям.
Средства, используемые для общего лечения, по характеру действия делят на десенсибилизирующие, противовоспалительные, стимулирующие, седативные, общеукрепляющие, витамины, гормоны, химиотерапевтические препараты. Данное деление является условным, так как нередко один и тот же препарат может оказывать разностороннее действие. Успех в лечении детей, больных кожными заболеваниями, определяет патогенетически обоснованная общая терапия. Особенное значение имеют сведения о патогенетической роли в возникновении дерматоза заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной системы, эндокринных дисфункций и состояния кожи. При наличии у детей распространенного дерматоза, особенно сочетающегося с иной патологией, первый этап лечения целесообразно проводить в условиях стационара при консультативном участии педиатра.
Диета при болезнях кожи особенно важна у детей грудного и раннего детского возраста. Каждому ребенку, страдающему дерматозом, необходимо назначать лечебное питание. Если кожное заболевание появилось у ребенка грудного возраста, находящегося на естественном грудном вскармливании, то необходимо проводить соответствующую коррекцию режима питания матери и вскармливания ребенка.
Наружное (местное) лечение требует особой осторожности, так как при нанесении на кожу лекарственного вещества возможна его абсорбция, сопровождающая общим воздействием. Кроме того, кожа детей более чувствительна к наружно применяемым средствам, поэтому их следует использовать в более низких концентрациях и менее раздражающих формах. Чем острее воспалительный процесс, тем более поверхностным должно быть действие лекарственного вещества. Таким эффектом обладают примочки, лосьоны, присыпки, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических формах воспаления применяют кремы, мази, компрессы, действующие более интенсивно и глубже.
Учитывая сложность патогенеза хронических рецидивирующих дерматозов у детей, лечение в стационаре часто не приводит к полному и стойкому выздоровлению. В этой связи становится необходимостью проведение реабилитационных мероприятий амбулаторно или в учреждениях санаторного типа. После выписки из стационара восстановительная терапия включает охранительный режим с пролонгированным сном, диетическое питание, ЛФК, массаж, физические и наружные методы лечения, фитотерапию.
8. Предположить у больного заболевание, о клинике которого студенты педиатрического факультета должны иметь представление
В большинстве случаев заболевания кожи тесно связаны с различной патологией внутренних органов, поэтому больные, в первую очередь аллергическими дерматозами (экзема, почесуха, крапивница, аллергический дерматит), васкулитом, коллагенозами нуждаются во всестороннем обследовании, как лабораторном, так и клиническом.
Многие авторы отводят важную роль в патогенезе ряда дерматозов изменениям функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы. Длительное хроническое заболевание кожи приводит к тому, что больной ребенок становится раздражительным, часто эгоистичным, у его нарушается сон, . поэтому он должен быть обследован у невропатолога, а при необходимости - и психоневролога. В комплекс терапевтических мероприятий обязательно включают препараты, нормализующие функцию центральной и периферической нервной системы.
В период полового созревания некоторые дерматозы возникают или, наоборот, исчезают. У больных аллергическими зудящими дерматозами нередко понижено содержание 17-оксикетостероидов в моче. А такие тяжелые заболевания, как коллагенозы, пузырчатка, несомненно связаны с нарушением деятельности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. В этих случаях больного должны лечить дерматолог и эндокринолог. У некоторых детей с нарушением функции поджелудочной железы возникают пиодермии, зуд кожи и другие дерматозы.
Наиболее часто у больных, страдающих экземой, строфулюсом, почесухой и атопическом дерматитом, нарушается соотношение белковых фракций сыворотки крови, повышается уровень остаточного азота в крови, чем объясняют сенсибилизацию кожи продуктами расщепления белков. Поэтому у ряда больных необходимо исследовать белковый обмен и функции печени, главным образом, углеводную, белковообразующую и дезинтоксикационную. Имеются данные о нарушении жирового обмена (недостаточность жирных кислот в крови, снижение уровня общего холестерина и др.).
Следует помнить о нарушении минерального обмена, возникающего при лечении кортикостероидными препаратами, о необходимости контролировать это состояние.
Назначать таким больным препараты калия без контроля его содержания в сыворотке крови неправильно.
Установлена связь аллергических и ряда других дерматозов с хронической очаговой (фокальной) инфекцией. Необходимо тщательно обследовать ЛОР-органы у больных с заболеваниями кожи.
Все дети больные сифилисом должны быть тщательно обследованы как в начале лечения, так и в конце его, а также при снятии с учета. Необходимы консультации больных у невропатолога, терапевта, офтальмолога, рентгенологические и лабораторные исследования, что определено специальными инструкциями.
9. Выписывать рецепты препаратов на основные лекарственные формы для общего и наружного применения
Общая терапия для детей 7 лет.
1.Дезинтоксикационная терапия (гемодез, полиглюкин, ацесоль, альбумин).
Rp: Sol. Acesoli 500,0
D. t.d. № 2 in flac.
S. Вводить внутривенно капельно 10 мл/кг массы тела
Rp: Sol. Haemodesi 200,0
D. t.d. № 2 in flac.
S. Вводить внутривенно капельно 10 мл/кг массы тела
2. Десенсибилизирующая терапия (глюконат кальция 10%, тиосульфат натрия 30%, кальция хлорид 10%).
Rp: Sol. Cаlcii glyconatis 10%-10,0
D. t.d. № 10 in amp.
S. По 5 мл. внутривенно струйно
3. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, эриус, ксизал, зиртек, ломелан, телфаст).
Rp: Tab. Suprastini 0,025
D. t.d. № 30
S. По 1/2 таблетке 2-3 раза в день
Rp: Sol. Suprastini 2%-1,0
D. t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно 1 раз в день
4. Седативная терапия (настойка валерианы, настойка пустырника).
Rp: T-rae Valerianae 30,0
D. S. По 7 капель 3 раза в день после еды.( одна капля на год жизни)
5. Витаминотерапия (витамины группы В, витамины С, А, Е, Д).
Rp: Sol. Pyridoxini 5%-1,0
D. t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно 1 раз в день
Rp: Sol. Tiamini chloridi 2.5%-1,0
D. t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно 1 раз в день
Rp: Sol. Aeviti 1,0
D. t.d. № 10 in amp.
S. По 0,5 мл. внутримышечно через день
6. Гормональная терапия. Глюкокортикоидные стероидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексазон, триамцинолон, дипроспан)
Rp: Sol. Prednisoloni hidrochloridi 3%-1,0
D. t.d. № 5 in amp.
S. По 1-2мг/кг массы внутривенно, капельно
Rp.:Prednisoloni 0,0005
D. t.d. № 50 in tab.
S. По 1-2 мг/кг массы разделив на 3 приёма с постепенным снижением
7.Антибиотикотерапия (препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, аминогликозиды).
Rp: Gentamycini sulfatis 4%-2,0
D. t.d. № 10 in amp.
S. По ЕД на кг массы тела, внутримышечно
8. Противогрибковые препараты (ламизил, экзифин, фунготербин, дифлюкан, нистатин, леворин, румикоз).
Rp.:Nistatini 250000 ЕД
D. t.d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке 4 раза в сутки
Rp.:Lamizili 0,125
D. t.d. № 14 in tab.
S. По 1 таблетке в сутки, 14 дней
Rp.: Diflucani 0,150
D. t.d. №3 in caps.
S. По 2-5 мг/кг массы тела, 1 раз в неделю
Наружная терапия.
Rp.:Methyleni coerulei 0,5
Spiritus aethylici 70%-50,0
M. D.S. Для смазывания пораженных участков кожи
Rp.:Viridis nitentis 2,0
Spiritus aethylici 70%-100,0
M. D.S. Для смазывания кожи при герпесe
Rp.:Zinci оxydi
Talci veneti aa 15,0
Mf. Pulv.
D. S. Припудрить кожу складок
Rp: Sol. Acidi borici 2%-200,0
D. S. Примочка на щеки
Rp.:Zinci оxydi
Vaselini aa 15,0
M. D.S. Наносить на пораженную кожу 2 раза в день
Rp.:Zinci оxydi
Talci veneti
Amyli tritici aa 10,0
Оlei olivari ad 100,0
M. D.S. Наносить на пораженную кожу 2-3раза в день
Rp.: Acidi salicylici 2,0
Vaselini aa 100,0
M. D.S. Наносить на высыпания при псориазе 2 раза в день
Rp.: Lanolini
Vaselini
Aquae destillaetae aa 20,0
M. D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день
Rp: Ung. Elocomi 0,1%-15,0
D. S. Наносить на пораженную кожу 1 раз в день
Rp: Crem Akridermi 0,064%-15,0
D. S. Наносить на пораженную кожу 1-2 раза в день
Rp: Daivonex 60 ml
D. S. Наносить раствор на в/ч головы при псориазе 1 раз в день
Rp: Ung. Fucidini 20,0
D. S. На кожу лица 2 раза в день
10. Применять наружные лекарственные формы при различных дерматозах, работать в перевязочной
При назначении адекватных средств наружной терапии необходимо:
- проводить осмотр и оценку кожи больного;
- оценить характер морфологических элементов сыпи, степень их выраженности, локализацию и площадь поражения кожи;
- выбрать фармакологическое средство с учетом механизма действия (противовоспалительное, кератолитическое, кератопластическое, антибактериальное и др.) лекарственных субстанций, применяемых в моноформе или в композиции;
- выбрать индивидуально для каждого больного лекарственную форму в зависимости от характера клинико-морфологических изменений (раствор, взбалтываемая смесь, мазь, крем, паста и др.);
- определить методику применения наружного средства;
- при необходимости провести подготовку (очищение) кожи перед началом проведения наружной терапии;
- провести (при необходимости) фармакологическую пробу перед использованием наружного средства;
- соблюдать последовательность применения и проводить смену лекарственных форм в зависимости от остроты и динамики кожного процесса;
- учитывать индивидуальные, топические и возрастные особенности кожи.
Перед использованием наружного лекарственного средства следует очистить очаг поражения от элементов деструкции, гноя, корок, чешуек, обрывков покрышек полостных элементов, остатков использованных препаратов. При этом следует избегать травматизации, механического раздражения патологически измененной кожи. Нельзя насильно удалять плотно сидящие корки, чешуйки, остатки мазей.
Особое внимание уделяется характеру течения дерматоза (острый, подострый, хронический) и локализации очагов поражения при подборе наружных средств, методу применения и концентрации препарата. Общим правилом является поэтапное проведение наружной терапии с выполнением основного принципа «раздраженное не раздражай». Чем острее воспалительный процесс, тем щадящей должна быть терапия, тем более поверхностным должно быть действие лекарственных средств. Так, примочки, присыпки, взбалтываемые смеси действуют более поверхностно, чем пасты, мази, кремы, лаки, пластыри. У больных с дерматомикозами и паразитарными поражениями кожи наружная терапия этиотропная, направлена на удаление возбудителя, ее действие должно быть фунгицидным, антипаразитарным.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
