Тема № 1: «Опухоли и опухолеподобные образования. Классификация» (стр. 1 )

Тема № 1:

«ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ»

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника.

Цель обучения: рассмотреть принципы построения классифика­ций новообразований человека. Изучить классификацию опухо­лей челюстно-лицевой области.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1.  Определение понятия «опухоль», «опухолеподобные образова­
ния».

2.  Принципы построения классификаций в медицине.

Вопросы, подлежащие изучению на кафедре хирургической сто­матологии и челюстно-лицевой хирургии*:

1. Клиническая классификация опухолей.

2.  Гистологическая классификация опухолей.

3.  Опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.
Изложение темы практического занятия.

Опухоли различной локализации классифицируют, учитывая анатомические, клинические и морфологические данные. Для си­стематизации номенклатуры онкологических заболеваний созда­на Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО), которая периодически пересматривается. Однако, при­менение данной систематизации в широкой клинической прак­тике ограничено из-за ее громоздкости и сложности. Тем более, первичный диагноз опухоли, как правило, устанавливается на ос­новании анатомического признака и клинического проявления заболевания. Окончательный диагноз опухоли может быть вы­ставлен лишь после морфологической верификации, чаще в спе­циализированном онкологическом учреждении.

Значительное количество опухолей челюстно-лицевой облас­ти, приведенных в МГКО, встречаются крайне редко. Поэтому их изучение более приемлемо в постдипломной подготовке спе­циалиста.

С точки зрения особенностей развития и клинического тече­ния опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачест венные. В МГКО выделены также три серии органоспецифиче-ских опухолей челюстно-лицевой области: одонтогенные, слюн­ных желез и слизистой оболочки полости рта.

Новообразования подразделяются также на истинные опухо­ли, опухолеподобные образования и кисты.

Истинными одонтогенными опухолями доброкачественной природы являются амелобластома, мягкая одонтома и одонтоген-ная фиброма.

К опухолеподобным одонтогенным образованиям воспалитель­ного или врожденного происхождения относят твердую одонто­му, цементому.

Диагностику и лечение больных с доброкачествен­ными опухолями, опухолеподобными образованиями и одонто­генными кистами челюстно-лицевой области проводят в хирур­гических отделениях стоматологических поликлиник и челюст-но-лицевых стационарах. Основной метод их лечения — хирур­гический. Доброкачественную опухоль или опухолеподобное об­разование удаляют в пределах здоровой ткани, ориентируясь на их четкие границы.

В стационарах проводится хирургическое лечение больных с распространенными новообразованиями мягких тканей и костей лица, больных с сопутствующими заболеваниями, которые мо­гут осложнить состояние жизненно важных органов и систем организма.

Поскольку такие операции проводятся на лице, где особая значимость придается эстетическому фактору, удаление опухо­лей и опухолеподобных образований завершают реконструктив­ной операцией, с помощью которой восстанавливается форма и функция удаляемых органов и тканей.

Первичная диагностика больных со злокачественными опухо­лями лица и органов полости рта осуществляется в стоматоло­гических поликлиниках и кабинетах. Однако уточненная диагно­стика больных должна проводиться, как правило, в онкологиче­ских учреждениях или в общесоматических лечебных учрежде­ниях, имеющих возможность для проведения морфологических методов исследования.

Литература.

Основная: 2: 413—414; 4: 276—277; 5: 335—338, 356; 6: 443—444;

7: 7—8.

Дополнительная: 1: 229—231; 3: 9—11.

Тестовые задания.

1. «Опухоль» и «новообразование» — это понятия:

1) разные по значению;

2)  одинаковые по значению.

2. В основу деления опухолей на доброкачественные и злокаче­
ственные положен критерий:

1) этиологический;

2)  патогенетический;

3)  гистологический;

4)  клинический;

5)  патологоанатомический.

3. К органоспецифическим опухолям челюстно-лицевой локали­
зации относятся опухоли:

1) слизистой оболочки рта, слюнных желез и одонтогенные;

2)  кожи лица, слюнных желез и одонтогенные;

3)  кожи лица, слюнных желез и остеогенные;

4)  кожи лица, слизистой оболочки рта и слюнных желез.

4. Опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на:

1) доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
образования;

2)  доброкачественные, злокачественные и предрак;

3)  истинные, опухолеподобные образования и кисты.

5. Опухоли кожи лица, слизистой оболочки рта и ротоглотки под­
разделяются на:

1) доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
образования;

2)  доброкачественные, злокачественные и предрак;

3)  истинные, опухолеподобные образования и кисты;

4)  истинные, опухолеподобные образования, кисты и предрак.

6. К истинным одонтогенным опухолям относится:

1) амелобластома;

2)  цементома;

3)  твердая одонтома;

4)  все перечисленные новообразования.

7. К опухолеподобным одонтогенным образованиям относится:

1) амелобластома;

2)  мягкая одонтома;

3)  одонтогенная фиброма;

4)  твердая одонтома;

5)  цементома.

8. Международная гистологическая классификация опухолей
предназначена для:

1) уточнения диагноза у онкологических больных;

2)  составления плана лечения больных;

3)  систематизации онкологических заболеваний;

4)  всех перечисленных мероприятий.

9. К органоспецифическим опухолям относятся новообразова­ния, которые:

1) редко встречаются;

2)  подлежат специальному лечению;

3)  возникают только в данной анатомической области;

4)  часто рецидивируют.

10. К органонеспецифическим опухолям относятся новообразо­
вания, которые:

1)  часто встречаются;

2)  подлежат традиционому лечению;

3)  могут возникать в разных анатомических областях;

4)  часто метастазируют.

11. Первичная диагностика злокачественных опухолей у больных
осуществляется:

1) стоматологом-терапевтом;

2)  стоматологом-хирургом;

3)  стоматологом-ортопедом;

4)  всеми этими специалистами.

12. Уточненная диагностика злокачественных опухолей у больных
проводится в:

1)  стоматологическом кабинете;

2)  стоматологической поликлинике;

3)  онкологическом кабинете районной поликлиники;

4)  онкологическом диспансере.

Ответы: 1—2; 2—4; 3—1; 4—3; 5—4, 6—1; 7—4, 5; 8—3; 9—13;

10—3; 11—4; 12—4. Задание для самостоятельной работы:

Изучение указанной литературы.

Тема № 2:

«ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ»

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника, челюстно-лицевой стационар.

Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение одонтогенных опухолей челюстей.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Развитие зуба. Гистогенез тканей зуба.

2.  Классификация опухолей челюстно-лицевой области.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Этиология и патогенез одонтогенных опухолей.

2.  Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика одон­
тогенных опухолей.

3.  Лечение одонтогенных опухолей.

4.  Методика резекции нижней челюсти.

Изложение темы практического занятия.

В челюстных костях, начиная с эмбрионального периода до глубокой старости, происходят сложные процессы, приводящие к изменению формы, величины и внутреннего строения челю­стного скелета. Изменения, совершающиеся в челюстях, чаще всего связаны с процессами развития зубов, их прорезыванием и ростом. Ввиду чего в челюстях встре­чаются такие опухоли, которые свойственны в основном этой части скелета.

Пертес объединил их под названием одонтогенных опу­холей.

Амелобластома (адамантинома) — одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Она имеет мало общего со сфор­мированной эмалью зуба. Опухоль была так названа потому, что проявляет некоторое морфологическое сходство с эмалевым ор­ганом зубного зачатка 3—4 месячного человеческого зародыша. Чаще всего амелобластома локализуется в области больших ко­ренных зубов нижней челюсти, ее угла и ветви. Морфологиче­ски различают два вида опухоли: плотную (ameloblastoma solidum) и кистозную (ameloblastoma cysticum). Клинически кистозная форма проявляется чаще, чем плотная.

В области тела или ветви нижней челюсти появляется ново­образование округлой формы, деформирующее кость. Челюсть резко утолщена, веретенообразно вздута. Наряду с этим проис ходит атрофия костной ткани, кортикальная пластинка истонча­ется, а местами исчезает совсем. Опухоль растет преимущест­венно наружу, в области нижних моляров возможно ее распро­странение в язычную сторону. На верхней челюсти опухоль рас­тет также наружу или в сторону верхнечелюстной пазухи. Вви­ду разрушения кортикальной костной стенки при надавливании на нее может определяться крепитация или даже флюктуация.

Амелобластома растет чаще всего безболезненно. Лишь при нагноении опухоли появляются признаки воспалительного про­цесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозно-гнойным отделяемым). Появление указанных признаков нередко приводит к ошибочной диагностике. По ме­ре роста опухоли могут смещаться и расшатываться зубы, ре-зорбироваться их корни. Это приводит к нарушению акта же­вания.

В Международную гистологическую классификацию вклю­чена злокачественная амелобластома, но она встречается край­не редко. При подозрении на злокачественный вариант опухо­ли или озлокачествление амелобластомы следует провести био­псию ее с последующим гистологическим исследованием био-птата, а также тщательное изучение операционного материала.

Рис. 1. Амелобластома нижней челюсти. Деструкция тела и ветви (рентгенограмма).

В диагностике амелобластом большое значение придается рентгенографии. На рентгенограмме выявляются округлые поло­сти разной величины, отделенные друг от друга костными пере­городками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сли­ваться друг с другом (рис. 1, 2).

Рис. 2. Амелобластома нижней челюсти (многокамерный вариант) Деструкция тела и ветви. Между участками деструкции кости (полостями) четко выявляются перегородки (рентгенограмма).

Дифференциальную диагностику аме­лобластомы следует проводить с одонтогенными кистами, остео-кластомой, злокачественными опухолями.

Одонтогенные кисты, в отличие от амелобластомы, локализу­ются в любом отделе верхней или нижней челюстей в пределах зубного ряда. На рентгенограмме челюсти в случае радикуляр-ных кист выявляется обычно одна полость и корень «причинно­го» зуба. При фолликулярных кистах контуры зуба выявляются в центральной части кистозной полости. Для остеокластомы не характерна «излюбленная» локализация. При их пункции обна­руживается кровь или экссудат бурого цвета, что не характер­но для амелобластомы. Как правило, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, проводят морфологическую вери­фикацию.

Лечение амелобластом хирургическое. В прежние годы оно, по данным отдельных авторов, сводилось к выскабливанию (экскохлеации) опухоли. Однако, такая тактика приводила к частым рецидивам. Поэтому в настоящее время единственно правильным методом лечения амелобластом следу­ет считать радикальную операцию — резекцию челюсти.

Объем оперативного вмешательства определяется в зависи­мости от размера опухоли, ее локализации, возраста больного и его общего состояния. В случаях расположения опухоли в кост­ном массиве производят частичную резекцию нижней челюсти

с сохранением ее непрерывности. При обширных амелобласто-мах, распространяющихся на край нижней челюсти, осущест­вляют сквозную резекцию нижней челюсти, а при значительном разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экз-артикуляцию нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Объем резекции нижней челюсти в зависимости от локализации и размеров амелобластом (схема):

а) частичная резекция (с сохранением нижнего края челюсти);

б) сквозная резекция части тела нижней челюсти;

в) экзартикуляция половины нижней челюсти;

г) экзартикуляция всей нижней челюсти.

Резекция нижней челюсти может быть осуществлена без нарушения и с нарушением ее непрерывнос­ти. Резекцию с нарушением непрерывности челюсти производят без вычленения и с вычленением ее из нижнечелюстной ямки. Следует также различать протяженность резекции (мыщелковый отросток, ветвь, тело в пределах соответствующих зубов)

Перед операцией проводят тщательную санацию полости рта, изготавливают необходимую ортопедическую аппаратуру (шину Ванкевич, назубные алюминиевые шины с зацепными крючка­ми). Для фиксации костных фрагментов используют также вне-ротовые аппараты. Необходимость надежной фиксации остав­шихся фрагментов нижней челюсти возрастает в связи с тем, что в настоящее время резекция нижней челюсти с нарушени­ем ее непрерывности по поводу доброкачественной опухоли, как правило, завершается одномоментной костной пластикой.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Дугообразным разрезом на 1,5 — 2 см ниже края челюсти рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. Разрез мягких тканей доводят до нижнего края челюс­ти, затем рассекают надкостницу. Распатором ее отделяют с на­ружной и внутренней сторон. У переднего края жевательной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию и сопровождающие ее вены. Поднижнечелюстную слюнную желе­зу отводят книзу. Рану временно закрывают стерильной повяз­кой. Затем горизонтальным разрезом со стороны полости рта вблизи шеек зубов рассекают и отслаивают слизистую оболоч­ку и надкостницу со щечной и язычной сторон. В области пред­полагаемого распила кости удаляют зуб. С внутренней стороны тела челюсти проводят проволочную пилу. Концы пилы следует держать как можно дальше один от другого. Кость перепилива­ют плавными движениями. Костными щипцами челюсть оттяги­вают книзу, от нее полностью отсекают мягкие ткани (жеватель­ную и медиальную крыловидную мышцу). На свободные края мышц накладывают матрацный шов. В области нижнечелюстно­го отверстия перевязывают и пересекают нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

С целью предотвращения значительных трофических нару­шений фрагментов нижней челюсти при доброкачественных опу­холях, некоторые авторы рекомендуют сохранять целость ниж­него альвеолярного сосудисто-нервного пучка. Для чего удаляет­ся передняя стенка нижнечелюстного канала, из которого вы-препаровывается сосудисто-нервный пучок. Если опухоль не про­росла венечный отросток, его вместе с сухожилием височной мышцы отсекают кусачками Листона. Нижняя челюсть удержи­вается еще латеральной крыловидной мышцей, связками и сус­тавной капсулой. Все эти ткани рассекают при оттягивании вниз удаляемой части нижней челюсти. Одновременно челюсть не­сколько поворачивают внутрь. Чтобы не поранить верхнечелю­стную артерию, латеральную крыловидную мышцу отсекают у самого мыщелкового отростка. После извлечения фрагмента ниж­ней челюсти в рану вводят большой тампон и производят гемо­стаз. Следует убедиться, что распил кости проведен вне опухо­ли. После этого рану тщательно ушивают со стороны полости рта. Второй ряд швов на подслизистый слой может быть нало жен со стороны операционной раны (рис. 4). Затем приступают к первичной костной пластике. Образовавшийся дефект челюс­ти одномоментно устраняют костным аутотрансплантатом из ре­бра или гребешка подвздошной кости.

Одонтома — опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состо­ит одонтома, является дентиноподобное вещество, поэтому чаще распространены твердые одонтомы. В случае преобладания це-ментоподобной ткани опухоль называют цементомой.

Рис. 4. Схема экзартикуляции нижней челюсти.

а — произведен кожный разрез, мягкие ткани отделены и оттянуты крючками; б — проволочной пилой пересечено тело нижней челюсти, фиссурным бором отсечен венечный отросток; в — костными щипцами оттянута нижняя челюсть, отсечены мягкие ткани и связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава; г — наложены швы на слизистую оболочку, рана разобщена от полости рта.

Различают простые и сложные одонтомы. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка и отличается от нор­мального зуба нарушением топографических соотношений эма­ли, дентина и цемента. Простые одонтомы могут быть полными и неполными. Полная простая одонтома состоит из всех тканей

зуба, а неполная — содержит лишь некоторые из этих тканей. Сложные одонтомы состоят из тканевых элементов нескольких зубов или зачатков.

Помимо твердых, различают еще мягкую одонтому, которая имеет большое сходство с амелобластомой. Одонтома обычно по­крыта капсулой, состоящей из соединительной ткани, которая отделяет ее от окружающей кости. Развитие одонтомы происхо­дит медленно, в течение ряда лет, а иногда и десятилетий. Рост опухоли в течение долгого времени безболезненный. Лишь вслед­ствие сдавливания нервов и их окончаний могут появиться рез­кие боли. Достигнув определенной стадии развития, опухоль сме­щается по направлению к слизистой оболочке полости рта.

Постепенно нарушается целость кости и мягких покровов, образуются патологические карманы, в результате чего возни­кает воспалительный процесс подобно тому, как это имеет мес­то при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра. Вторичные воспалительные процессы настолько часты при одон­томах, что они рассматриваются как один из диагностических признаков этой опухоли. Однако, решающее значение в диагно­стике одонтом имеет рентгенография. На рентгенограмме одон­тома проявляется как тень округло-овальной или неправильной формы, имеет дольчатую структуру, обрамленную шиповидны-ми краями. Между окружающей костной тканью просматрива­ется полоса просветления, которая свидетельствует о располо­жении в этом месте капсулы опухоли. При цементомах опреде­ляется округлая, овальная однородная плотная тень.

Лечение одонтом — хирургическое. Опухоль вылущи­вают вместе с окружающей ее капсулой. Оперативный подход определяется локализацией и размером образования. В случа­ях расположения одонтомы в области угла нижней челюсти, а также при больших размерах опухоли предпочтителен внерото-вой доступ со стороны поднижнечелюстной области. Переднюю костную стенку обычно трепанируют желобоватым долотом, тор­цовой фрезой или борами, затем образование удаляется. В об­разовавшуюся костную полость вводят гемостатическую губку, коллапол. Накладывают узловатые швы на кожу. При незначи­тельных размерах опухоли (простая одонтома) и ее расположе­нии в области верхушки корня зуба целесообразнее произво­дить операцию внутриротовым подходом. Послеоперационную полость в этом случае следует заполнить тампоном, пропитанным йодоформом.

Одонтогенная фиброма является разновидностью вну-трикостных фибром челюстных костей. Она состоит из соеди­нительнотканной стромы и остатков зубообразовательного эпи­телия. Клиническая диагностика одонтогенной фибромы трудна. Диагноз устанавливается при патогистологическом исследовании. Лечение — хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоро­вых тканей.

Литература.

Основная: 2: 426—433; 4: 281—284; 5: 352—355; 6: 462—468; 7:

47—54.

Дополнительная: 1: 284—295; 3: 180—190; 4: 188—200.

Тестовые задания.

1. Амелобластома относится к опухолям:

1)  доброкачественным;

2)  промежуточным, местно-деструирующим;

3)  злокачественным.

2. Амелобластома развивается:

1) в челюстных костях;

2)  во всех костях лицевого черепа;

3)  в костях мозгового черепа.