Методика проведення комплексної реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією в умовах Львівського міжрегіонального центру соціально-трудової, професійної та медичної реабілітації інвалідів (стр. 3 )

Для покращення мікроциркуляції головного мозку та паретичних кінцівок, відновлення чутливості використовується д'арсонвалізація комірцевої зони, волосистої частини голови, обличчя та паретичних кінцівок. Тривалість процедури 8-10 хв., на курс – 10-15 процедур.

Проведення магнітотерапії при лікуванні церебро-васкулярної патології на шийно-комірцеву зону на протязі 10-15 хв. магнітною індукцією 15мТл значно покращує мозковий кровообіг, венозний відтік із порожнини черепа, зменшує прояви кохлеовестибулярних розладів, збільшує витривалість мозку до гіпоксії, зменшує обмеження рухливості в шийному відділі хребта. Найбільший терапевтичний ефект мають змінне та імпульсне магнітні поля.

Завдяки симпатолітичній, гіпотензивній, регенераторній, аналгезуючій, гипокоагулюючій, протинабряковій дії магнітні поля використовуються з раннього відновлювального періоду при лікуванні цереброваскулярної патології з артеріальною гіпертензією. Магнітні поля позитивно впливають на мозковий кровообіг та відновлювальні процеси при початкових проявах цереброваскулярної недостатності та порушеннях мозкового кровообігу за ішемічним типом.

Магнітотерапія застосовується при порушеннях ритму сну при нейровегетативних розладах, депресивних станах, для покращення функції м'язів при проведенні відновлювальної терапії.

В лікуванні хворих з цереброваскулярною патологією рекомендується проведення рефлексотерапії та лазеропунктури з використанням корпоральних, аурікулярних біологічно активних точок та зон краніопунктури.

При потужності лазерного випромінювання 50 мВт¤см кв. вплив на корпоральні БАТ – по 30с на одну точку, при впливі на аурікулярні БАТ – по 15с на одну точку. Максимальний час процедури – 5 хв. Через 6 процедур дозу потрібно зменшити. Повторний курс лікування – через 1 місяць.

Лазеротерапія стимулює репаративні процеси в клітинах, збільшує поглинання тканинами кисню, кількість коллатеральних судин, підвищує швидкість кровообігу, має протизапальну, знеболюючу та імуномодулюючу дію. Ці ефекти розвиваються в зонах опромінення та мають велике значення для розвитку генералізованої реакції на рівні тканини, органа, системи та організму в цілому. Ефект лазерного випромінювання в магнітному полі значно посилюється за рахунок глибшого його проникнення в тканини та активації мікроциркуляції.

Магнітолазерну терапію після гострого порушення мозкового кровообігу рекомендується призначати на 4-5 тижні від початку захворювання. Процедура проводиться надартеріально в субокципітальній зоні на проекцію хребцевих артерій та в синокаротидній зоні на проекцію загальних сонних артерій. При церебральних венозних дистоніях з підвищеним тонусом вен доцільно призначення магнітолазерної терапії на комірцеві зону.

Магнітолазерна терапія також використовується у вигляді внутрішньовенного, надвенного опромінення та опромінення трансфузійних розчинів.

При відсутності у хворого екстрасистолій, інфаркту міокарда, недостатності кровообігу, артеріальної гіпертензії вище 160¤100 мм рт. ст. в поєднанні з масажем, лікувальною фізкультурою та електростимуляцією з метою релаксації м'язів та зняття больового синдрому доцільно призначати йодобромні, хвойно-морські, кисневі, сірководневі та радонові ванни. Сірководневі ванни (вміст сірководню – 50-150мг¤л) краще впливають на гемодинаміку, йодобромні та хвойно-морські – на стан вищої нервової діяльності та систему гемокоагуляції. Тривалість процедури 10-15 хв., на курс – 10 процедур.

Професійна реабілітація

У процесі професійної підготовки інвалідів необхідно застосувати гнучкі технології навчання, зокрема за модульною системою, індивідуальними методами навчання. Навчання проходить під постійним наглядом медичного працівника (вимірюється тиск і серцебиття на початку занять та при закінченні)

Основні форми теоретичної підготовки :

- лекції, семінари, уроки різного типу;

- індивідуальні заняття слухачів;

- консультації;

- виконання слухачами індивідуальних завдань ( реферати, розрахункові роботи, атестаційні роботи, випускна кваліфікаційна робота).

Педагогічні працівники Центру самостійно обирають форми та методи організації навчального процесу, спираючись на основні принципи педагогіки та вимоги сучасних технологій.

На даному етапі слухач звикає до навчального процесу, узгоджується розклад занять, налагоджується контакт «слухач – викладач». Навантаження стає постійним, слухач зазнає сталого впливу. Адаптаційний етап триває 20 днів - по 3год 40хв астрономічних ( по п'ять уроків ) на день у супроводі і під наглядом лікарів та реабілітологів, які вносять свої пропозиції щодо подальшого проходження професійної реабілітації, що дуже важливо, оскільки часто бажання слухачів не відповідають їхнім реальним можливостям та стану здоров’я. У навчальний процес включається психолог, який при потребі корегує психологічний стан слухача, його ставлення до подальшої навчальної та трудової діяльності, унаслідок чого слухач адаптується до оточуючого середовища.

Фізична реабілітація

На адаптаційному етапі реабілітологи складають комплекс реабілітаційних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Заняття з фізичної реабілітації складається з 3-х частин: підготовча, основна, заключна. Перед кожним заняттям реабілітологи звертають увагу на загальний стан хворого, вимірюють ЧСС та АТ до і після заняття. Під час заняття звертають увагу на колір шкіри обличчя, пітливість. Під час адаптаційного етапу також використовується лікувальний масаж та механотерапія.

ІІІ. Контрольно – корекційний етап

Соціальна реабілітація

Поєднання різних видів реабілітації є дуже корисним, тому що слухач знаходиться під наглядом усіх фахівців реабілітаційного процесу. На 3-му етапі комплексної реабілітації соціальна та психологічна реабілітації проводяться як контрольні.

Соціальний працівник сприяє у розв’язанні побутових проблем, у разі потреби надає допомогу у вирішенні сімейних проблем, а також допомагає в оформленні юридичних справ та різноманітної документації.

Анкетування допомогає соціальному працівнику вірно оцінити рівень ефективності перебування слухача в Центрі, прогрес в його когнітивних функціях. Для слухачів з важким порушенням рухової функції проводять контрольні заміри, огляди і оцінюють готовність слухача до перебування в Ценрі і суспільному середовищі.

Психологічна реабілітація

На даному етапі психологи центру проводять контроль психологічного стану зокрема, як самого слухача за індивідуальними методиками, так і групи в цілому. Міжособистісне сприйняття у групі залежить від багатьох факторів. Найбільш досліджуваними з них є: соціальна установка, досвід, особливості самосприйняття, характер міжособистісних стосунків, характер інформованості один про одного, ситуаційний контекст, у якому відбувається механізм міжособистісної перцепції і т. д. У якості одного з найважливіших факторів міжособистісного сприйняття є ставлення до об’єкта сприйняття. Однак, на міжособистісне сприйняття впливають не тільки міжособистісні стосунки, але й ставлення слухача до групи в якій навчається. Для діагностики міжособистісних стосунків застосовуються такі методики як: методика «сприйняття індивідом групи», яка дозволяє виявити три можливих типи сприйняття слухачем групи. При цьому в якості показника типу даного сприйняття є роль групи в індивідуальній діяльності того, хто сприймає. Та методика «діагностики міжособистісних стосунків» (Т. Лірі), яка використовується для вивчення стилю і структури міжособистісних стосунків та їх особливостей, а також дослідження уявлень слухача про своє «Я», ставлення до самого себе. Методика дає змогу виявити зони конфліктів.

Для індивідуального контролю процесу психологічної реабілітації слухачів з даною нозологією застосовуються методики, що стосуються дослідження емоційно-вольової сфери, когнітивних функцій, тривожних станів, самооцінки, депресивних розладів:

-  методика «тест-опитувач» (Я. Стреляу); методика визначення емоційної стійкості; методика дослідження «рівня суб’єктивного контролю»

-  тест «Прогресивні матриці»Дж. Равена; таблиці Шульте; тест інтелекту Векслера, методика запам’ятовування 10 слів

-  методика вимірювання рівня тривожності (Дж. Тейлор); методика дослідження особистісної тривожності (Ч. Спілбергер)

-  шкала депресії та інші індивідуально підібрані.

Медична реабілітація

На початку та в кінці реабілітаційного процесу проводиться оцінка стану слухача по індексу Бартела та шкалі функціонального незалежного вимірювача. Вони охоплюють всі види повсякденної діяльності, які відносяться до сфери самообслуговування і мобільності (додаток 3).

Використання неврологічних шкал дозволяє адекватно оцінити ступінь важкості неврологічного дефіциту, соціальний потенціал слухача, дає можливість прогнозувати функціональний вихід захворювання, характер післяінсультних ускладнень.

На цьому етапі доповнюємо медичну реабілітацію засобами нетрадиційної медицини, використовуючи наступні методи:

- мануальну терапію (вакуумний масаж, постізометричну релаксацію, мобілізацію);

- нутріціологічну корекцію - рекомендуємо збільшити в раціоні: інгредієнти, стимулюючі відновлення глюкозамінгліканів, ліпіди високої щільності, речовини антиокислювальної дії, а саме вживати більше овощів, фруктів, листової зелені, продуктів із підвищеним вмістом квітковини, каші грубого помелу. Зменшити в раціоні харчові продукти прооксидантної дії (смажині жири, рафіновані продукти і т. п.), зменшити калорійність харчового раціону до оптимального рівня, покращити ліпідний профіль крові.

- гірудотерапію проводимо з метою корекції системи гемостазу і фібролізу, гіпотензивного ефекту, зниження рівня атерогенності крові, для активації резидуальних процесів на початкових стадіях атерогенезу;

- апітерапію – використовуємо сильну анальгетичну і протизапальну дію апітоксину, антикоагулюючу дію, зниження вмісту холестерину крові, підвищення кількості гемоглобіну, збільшення виділення загального азоту. В основі дії на нервову систему лежить холінолітичний ефект, гангліоблокуюча дія (пригнічена дія на умовнорефлекторний вплив, посилення дії снодійних, стимуляція кори наднирників, полегшення корчів). Застосовуємо бджоловжалення, маточне молочко (апілак), квітковий пилок, прополіс, мед.

- рефлексотерапію - використовуємо точки меридіанів серця, перикарда, трьох обігрівачів, шлунка і нирок. Впливаємо на больові зони і тригерні пункти акупунктурою, масажем, електроакупунктурою. На точки здорової сторони впливаємо по гальмівній методиці, а хворої - по тонізуючій або використовуємо комбіновані методики на одній і тій же кінцівці.

Професійна реабілітація

Після адаптаційного періоду, коли вже є перші результати навчального процесу, проводиться тестовий контроль знань слухачів. Проводяться вони у вигляді тестів та під наглядом реабілітолога – куратора. Для уникнення стресової ситуації і переживання, що є характерним при перевірках, викладачі розробляють тести та індивідуальні завдання для кожного слухача. Слухач має можливість виконати їх спокійно вдома чи на заняттях, а потім здати не хвилюючись. В залежності від результатів вносяться корективи і вирішується питання про зміну форми навчального процесу чи зміни методів навчання або їх продовження.

В Центрі створюються педагогічні умови для реалізації принципів диференціації й індивідуалізації на підставі даних діагностики. Суттєве місце у професійній реабілітації займають слухачі, які можуть освоювати навчальний курс за модульною чи індивідуальною програмою. Ці програми складаються прфільними викладачами і затверджуються методичною і педагогічною радами Центру. Методистом відділу професійної реабілітації складається гнучкий графік відвідувань закладу і здачі модульних завдань, а також проведення практичних занять.

Після кількох років пошуку оптимальної моделі стислого і водночас повного подання інформації є підстави говорити про велику складність цієї роботи з огляду на її інноваційний характер як у науковому, так і практичному аспектах. Оскільки традиційні календарно-тематичні плани є виключно вчительськими та громіздкими, нами розроблена авторська версія проблемно-модульного плану у вигляді граф-схеми, що поєднує переваги графу (змістовно-логічна структура курсу як сукупність взаємопов'язаних блоків-компонентів) і схеми (графічно-символічне зображення кількох, порівняно самостійних моделей-систем).

Наукове проектування модульної програми розпочинається в нашому Центрі зі створення граф-схем навчальних курсів, що є своєрідним прототипом календарно-тематичного планування у модульно-розвивальній системі. Ефективність останньої багато в чому залежить від високої якості змістових модулів, що проектуються у різних формах і програмних контекстах.

Навчальний тиждень, що містить професійну і трудову реабілітацію (заняття і виробничу практику), не перевищує відповідно тридцяти шести та сорока академічних годин. Відвідування занять слухачами є обов’язковим, а перехід на модульне навчання із згоди слухача та рішення педагогічної ради. При пропусках більше десяти робочих днів документ про присвоєння кваліфікації не видається, а слухач може бути виключеним з Центру, якщо не представлений документ про хворобу. Щоденно слухач зайнятий процесом професійної реабілітації 4 астрономічні години (6 уроків).

Фізична реабілітація

На контрольно-корекційному етапі реабілітологи продовжують заняття з хворими відповідно до індивідуальної програми реабілітації слухача. Відповідно відновленню втрачених функцій реабілітологи доповнюють методику, за якою працюють з хворим, та вдосконалюють її. Для досягнення завдань реабілітації важливе значення має робота в команді.

Для удосконалення дрібної моторики кисті та пальців ураженої верхньої кінцівки використовують комплекс вправ, які сприяють удосконаленню навичок самообслуговування.

Вправи для покращення дрібної моторики:

-  тримання тарілки, ложки, книжки, дрібних копійок та ґудзиків;

-  складання в коробку сірників;

-  складання мозаїки, пазлів, конструктора;

-  защіпання ґудзиків, блискавок;

-  зав'язування шнурівок, вузликів, бантиків;

-  відкривання замків ключем;

-  вмикання та вимикання світла;

-  набирання номера телефону;

-  вишивання, в'язання;

-  набирання тексту на клавіатурі;

-  перегортання сторінок книжки;

-  прокручування пальцями олівця, ручки;

-  доторкання великим пальцем до решти пальців;

-  бігання пальцями по столі.

З метою покращення пальцевого захоплення, точності та координації рухів пальців застосовують писання. Писати можна олівцем, а потім і авторучкою. Використовують папір в лінійку, який фіксують до дерев'яної дошки. Вправи полягають у з'єднанні символів, потім пропонують писати літери та короткі слова.

Оцінка функцій проводиться по 6-бальній шкалі в динаміці відновного лікування: 1 – повна неможливість виконання трудової операції за допомогою ураженої кінцівки; 2 – паретична кінцівка бере участь в запропонованих операціях пасивно в співдружності зі здоровою кінцівкою; 3 – паретична кінцівка включається в трудові операції в якості допоміжного органу, здійснюючи функцію короткочасного підтримування та переміщення; 4 – уражена кінцівка активно бере участь в трудових операціях з включенням її найменш уражених ланок, але в обмеженому об’ємі і повільному темпі; 5 – паретична кінцівка бере участь у виконанні складних трудових операцій з поступовим включенням її найбільш уражених ланок і використанням різних компенсаторних пристосувань, темп роботи повільніший у порівнянні з нормою; 6 – виконання ураженою кінцівкою усіх запропонованих трудових операцій без замісних прийомів.

Низький рівень самообслуговування хворих пов'язаний з порушенням ходи. Для підвищення рівня самообслуговування проводять:

-  корекцію ходи ( удосконалення рівноваги, координації рухів при ході та збільшення загальної витривалості);

-  навчання доланню архітектурних бар’єрів;

-  навчання користуванню громадським транспортом;

-  удосконалення навичок самообслуговування.

З цією метою використовуються вправи на покращення рівноваги, координації рухів при ході, дозована ходьба, методичні прийоми та спеціальні допоміжні пристосування при здійсненні самообслуговування.

На початку періоду реабілітації пацієнти виконують більш прості вправи і завдання, поступово переходячи до виконання складніших вправ, які вимагають прикладення більших фізичних зусиль. До кожного наступного етапу корекції ходи переходять лише після освоєння пацієнтом попереднього.

З метою удосконалення ходи спочатку вчать утримувати рівновагу у різних вихідних положеннях (лежачи, сидячи, стоячи), а також при зменшенні площі опори. Для тренування функції рівноваги застосовують наступні методичні прийоми:

- збільшення площі опори (ноги на ширині або ширше плечей);

- зменшення площі опори (стопи щільно разом);

- додаткова опора (бруси, палиці);

- вправи "збиваючого" характеру (додатковий вантаж, поштовхи);

- вправи з дефіцитом аферентної інформації (стояння із закритими очима або в темних окулярах);

- вправи зі зміненою схемою нормального руху (адекватне утруднення): стояння на нерівній площині, на платформах.

Після того, як пацієнт навчився утримувати рівновагу у положенні стоячи, йому пропонують вправи на вдосконалення рухів при ході: хода по нерівній площині, по трафарету (сліди, лінії, орієнтири), на "високих" платформах, по прямій, зигзагами, спиною або боком вперед, приставними і схресними кроками, ставлячи стопу до стопи, переступаючи через перешкоди.

Усі вправи на рівновагу і координацію рухів краще виконувати перед дзеркалом, що дає можливість пацієнту контролювати самого себе. З цією метою в Центрі облаштований дзеркальний тренажерний зал. Для того, щоб унеможливити непередбачені падіння при втраті пацієнтами рівноваги під час виконання вправ і навчання стоянню та ході, обов’язково потрібно страхувати пацієнта з ураженого боку.

З метою швидкого відновлення ходи необхідно з перших днів створити впевненість пацієнта у стійкості його положення. Для цього пацієнт спочатку опирається непаралізованою рукою на оточуючі предмети і одночасно його підтримують, знаходячись з боку паретичної кінцівки. Увагу пацієнта потрібно направити на вірне положення ураженої кінцівки: нога зігнута в колінному суглобі при виносі вперед, опора на всю стопу. Для того, щоб період опори на паретичну кінцівку відповідав періоду опори на здорову кінцівку, ходу проводять під рахунок.

Важливим є дотримання правильної схеми кроку: згинання коліна – згинання стегна + розгинання гомілки – тильне згинання стопи, що суттєво полегшує ходу і підвищує основні рухові можливості пацієнта.

Після оволодіння ходою на рівній поверхні без опори руки на оточуючі предмети переходять до навчання ходи по сходах. Перший підйом і спуск по сходах проводять на 3-5 сходинок з обов’язковою опорою руки пацієнта на перила і страхуванням за допомогою реабілітолога. Підтримуючи пацієнта, потрібно спускатися збоку або перед пацієнтом обличчям до нього. Прийнятним є підйом і спуск боком, приставним кроком, темп повільний. При підйомі вверх виставляється вперед здорова сторона, при спуску вниз – уражена. Здорова рука використовується для самострахування. При достатній адаптації до фізичних навантажень поступово збільшують дистанцію і швидкість пересування при дозованій ході, висоту і швидкість підйому по сходах.

З метою забезпечення більшої незалежності і самостійності у повсякденній життєдіяльності пацієнтів навчають переміщенню з положення стоячи на підлогу і навпаки, що сприяє правильному їх падінню і вставанню на випадок втрати ними рівноваги, а також користуванню громадським транспортом.

Фізкультурно – спортивна реабілітація

Заняття лікувальною фізкультурою починають вже в перші дні після інсульту, як тільки дозволить загальний стан хворого. Спочатку це пасивна гімнастика – рухи у всіх суглобах паретичних кінцівок здійснює не хворий, а реабілітолог (або родичі, що інструктуються ним, чи доглядальниця). Рухи в суглобах паретичних кінцівок мають бути легкі та без напруги. Також проводяться лікувальна фізкультура здорових кінцівок та дихальна гімнастика. Хворий з парезом нижньої кінцівки імітує ходу лежачи в ліжку або сидячи в кріслі. Вправи проводяться під контролем пульсу і тиску з обов`язковими паузами для відпочинку. Далі вправи ускладнюються. Хворого починають садити, а потім навчають самостійно сідати і вставати з ліжка. Важливий етап реабілітації — навчання стоянню і ходи. Хворий спочатку вчиться стояти з підтримкою реабілітолога, а потім самостійно, тримаючись за приліжкову раму або спинку ліжка. При цьому хворий повинен рівномірно розподіляти вагу тіла на паретичну і здорову ноги. Далі пацієнт вчиться ходити. Спочатку - це хода на місці, потім - хода по палаті з опорою, далі - самостійна хода з опорою на чотири- або триніжну тростину. При хорошій стійкості хворого відразу вчать ходити з опорою на палицю. Самостійну ходу без опори на палицю хворий може розпочати тільки при хорошій рівновазі і помірному або легкому парезі нижньої кінцівки. Відстань пересування поступово збільшується: хода по палаті (або квартирі), потім - по лікарняному коридору, сходах, вихід на вулицю і, нарешті, користування транспортом.