Ведение пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией высокой степени, выявленной при хирургических вмешательствах на предстательной железе (стр. 3 )

Таблица 5

Операционные характеристики диагностического теста

для 3 и 4 гистотипов эпителия предстательной железы

Гистотипы эпителия	Операционная характеристика, %	р
ДЧ	ДС	ДЭ	ДТ	ПЦПР	ПЦОР
3	100,0	51,7	75,9	61,1	33,3	100,0	0,027
4	71,4	82,7	77,1	80,6	50,0	92,3	0,01

Примечание. ДЧ – диагностическая чувствительность, ДС – диагностическая специфичность, ДЭ – диагностическая эффективность, ДТ – диагностическая точность, ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного положительного результата; р – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы.

Неоднородность по активности ЗЯОР очагов, которые были диагностированы при световой микроскопии как ПИН высокой степени, может расцениваться, как результат субъективности описательных методов патоморфологической диагностики, что говорит о необходимости применения количественных методов для уточнения степени ПИН. Так же, исследование активности ЗЯОР у пациентов с ПИН высокой степени позволяет оценить риск выявления РПЖ при повторной биопсии.

С целью проверки гипотезы о возможности использования блокаторов 5-α-редуктазы растительного происхождения для профилактики злокачественной трансформации ПИН высокой степени, в данный раздел исследования включено 66 пациентов с ПИН высокой степени, которые были распределены на две группы. Пациенты первой группы (n = 36) получали курс лечения препаратом экстракта пальмы Сабаля Простамол® уно и препаратом из группы α - адреноблокаторов. Пациенты второй группы (n = 30) получали лечение только препаратом из группы α - адреноблокаторов. При сравнении результатов исходного обследования установлено, что обе исследуемые группы были сопоставимы по основным клиническим проявлениям заболевания, результатам ультразвуковых и лабораторных методов исследования. В сроки от 6 до 12 месяцев выполнялось повторное обследование, включавшее ПРИ, ТРУЗИ, определение уровня сывороточного ПСА и повторную биопсию простаты. Для сравнения результатов повторных полифокальных биопсий, в исследуемых группах, составлена сопряженная таблица (табл. 6).

Таблица 6

Результаты повторных полифокальных БПЖ у пациентов

с ПИН высокой степени

Исследуемая группа	РПЖ выявлен	РПЖ не выявлен
Простамол® уно получали	4	32
Простамол® уно не получали	10	20

Полученные исходы в исследуемых группах отличались статистически значимо (р = 0,037). При анализе результатов повторных полифокальных биопсий в группе пациентов, получавших блокатор 5-α-редуктазы растительного происхождения (Простамол® уно) снижение абсолютного риска злокачественной трансформации ПИН высокой степени составило 22 %, отношение шансов – 0,25, а число больных, которых необходимо лечить исследуемым методом, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного – 4,5.

Таким образом, полученные нами данные, позволяют сделать вывод о возможности применение блокаторов 5-α-редуктазы растительного происхождения (Простамол® уно) у пациентов с ПИН высокой степени для профилактики развития РПЖ.

С целью оптимизации клинического ведения пациентов с ПИН высокой степени, диагностированной при патоморфологическом исследовании биопсийного и операционного материала, нами разработан алгоритм (рационализаторское предложение № 2645 от 16.10.09), основанный на стратификации пациентов на группы низкого, умеренного и высокого риска, путём выявления клинико – лабораторных и морфометрических факторов риска (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диспансерного ведения пациентов с ПИН высокой степени. Факторы риска: 1. Исходный уровень ПСА более 16 нг/мл; 2. D ПСА, рассчитанную перед первичной БПЖ, более 0,14 нг/мл/см3; 3. Количество ПИН ВС позитивных биоптатов 2 и более; 4. D ПСА, рассчитанную перед повторной БПЖ, более 0,1 нг/мл/см3; 5. Объёмом предстательной железы, определенным перед повторной БПЖ, менее 35 см3.

В группу низкого риска предлагается относить пациентов, у которых на момент выполнения первичной биопсии простаты не выявлено ни одного фактора риска. В группу умеренного риска включают пациентов, у которых при первичном обследовании выявлен 1 или 2 фактора риска. В группу высокого риска стратифицируют больных, у которых было выявлено три фактора риска и/или при компьютерной морфометрии ЗЯОР определен 4-й либо более высокий гистотип эпителия предстательной железы.

Повторную биопсию в группе умеренного риска выполняют через 6 месяцев, а в группе высокого риска повторная биопсия выполняется в ближайшие сроки (до 3 мес.), в т. ч. по расширенной сатурационной (, и др., 2006) схеме (из 18 – 30 точек). В группе низкого риска через 6 месяцем проводится контрольное обследование, повторная биопсия выполняется в случае выявления факторов риска.

Предложенный алгоритм ретроспективно апробирован у 71 пациента с ПИН высокой степени. При этом, РПЖ при повторных биопсиях в группе низкого риска (n = 23) выявлен в 5 %, в группе умеренного риска (n = 29) в 32 %, а в группе высокого риска (n = 19) у 58 % пациентов. Различия между группами по частоте выявления РПЖ при повторном обследовании были статистически значимыми (р = 0,032).

ВЫВОДЫ

1.  Частота выявления ПИН высокой степени при хирургических вмешательствах на предстательной железе составляет 14,8 – 16 %. При этом, ПИН ВС тесно ассоциирована с низко - и умеренно дифференцированной аденокарциномой. Пациенты с данной патологией составляют группу риска по развитию РПЖ.

2.  Развитие ПИН высокой степени не имеет специфических клинических проявлений и не влияет на результаты клинических, лабораторных и ультразвуковых методов диагностики заболеваний предстательной железы.

3.  Факторами риска, позволяющими прогнозировать выявление РПЖ при повторной биопсии простаты, являются: уровень сывороточного ПСА, определенный перед первичной биопсией, более 16 нг/мл; плотность ПСА, рассчитанная перед первичной биопсией, более 0,14 нг/мл/см3, плотность ПСА, рассчитанная перед повторной биопсией, более 0,1 нг/мл/см3; количество ПИН позитивных биоптатов, полученных при первичной биопсии, более одного; объём предстательной железы, измеренный перед повторной биопсией, менее 35 см3; уровень активности зон ядрышкового организатора рибосом, соответствующий 4 или более высокому гистотипу эпителия.

4.  Применение блокатора 5-α-редуктазы растительного происхождения (Простамол® уно) у пациентов с ПИН высокой степени снижает риск её злокачественной трансформации в течении первого года наблюдения на 22 % (р = 0,037).

5.  Разработанный алгоритм ведения пациентов с ПИН высокой степени, позволяет выполнить адекватную стратификацию на группы низкого, умеренного и высокого риска, оптимизировать диагностическую тактику и в том числе отказаться от выполнения повторных биопсий в сроки до одного года у 17 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  В случае выявления ПИН высокой степени при патоморфологическом исследовании, его следует дополнять компьютерной морфометрией с целью определения класса активности зон ядрышкового организатора рибосом и прогнозирования развития аденокарциномы.

2.  С целью проведения стратификации риска, при обследовании пациентов с ПИН высокой степени, выявленной в биопсийном и операционном материале, необходима оценка наличия клинико – лабораторных факторов риска.

3.  Определение показаний к выполнению повторной полифокальной биопсии и сроков её выполнения целесообразно проводить согласно результатам стратификации риска, по разработанному алгоритму. У больных с высоким риском повторную биопсию следует выполнять в сроки до 3 месяцев, в том числе по сатурационной схеме, у пациентов с умеренным риском через 6 месяцев, а у пациентов с низким риском, выполнение повторной биопсии в сроки до года, не является необходимым.

4.  Пациентам, стратифицированным в группу высокого риска, противопоказано выполнение хирургического лечения ДГПЖ до выполнения повторной биопсии с целью исключения не диагностированного РПЖ.

5.  Пациентам с диагностированной при морфологическом исследовании ПИН высокой степени показано назначение препарата растительного экстракта Serenoa repens (Простамол® уно) с целью снижения риска развития РПЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Особенности клинических, ультразвуковых и лабораторных методов обследования у пациентов с простатический интраэпителиальной неоплазией высокой степени выявленной при трансректальной биопсии предстательной железы: материалы конференции Российского общества онкоурологов 7 - 8 июня 2007 г., Нижний Новгород (Приволжский федеральный округ): / , // Онкоурология. – 2007. - № 3. – С. 102.

2.  Улучшение ранней диагностики рака предстательной железы при увеличении количества точек биопсии / , , // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов: приложение к журналу Онкоурология. Москва, 2009. - С. 37-38.

3.  Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени как тканевой маркер выявления рака предстательной железы / , // Дальневосточный медицинский журнал№ 2. - С. 49-51.

4.  Влияние блокаторов 5-альфа редуктазы растительного происхождения на развитие простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени / , , // Современные технологии в урологии: материалы VIII научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. - Благовещенск, 2009. - С. 56-59.

5.  Влияние простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени на результаты методов диагностики заболеваний предстательной железы / , , // Современные технологии в урологии: материалы VIII научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. - Благовещенск, 2009. - С. 59-62.

6.  Результаты повторной полифокальной биопсии у больных с факторами риска рака предстательной железы / , , // Современные технологии в урологии: материалы VIII научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. - Благовещенск, 2009. - С. 62-67.

7.  Эпидемиология простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени / , , // Современные технологии в урологии: Материалы VIII научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. - Благовещенск, 2009. - С. 67-72.

8.  Сочетание простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени с раком и другими заболеваниями предстательной железы / , , // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов: приложение к журналу Онкоурология. Москва, 2009. - С. 37-38.

9.  Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени: эпидемиология, диагностика и тактика ведения / , // Сборник трудов Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии на Дальнем Востоке». - Хабаровск, 2009. - С. 23-26.