Страховые случаи как юридические факты в обязательном социальном страховании (стр. 2 )

Страховой случай, сформулированный в общей форме в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г., не получил своей конкретизации в Законе о медицинском страховании. Представляется необходимым в ст. 3 последнего из названных законов страховой случай предлагается определить как обращение застрахованного лица в медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи (при заболевании, травме), для прохождения диспансеризации или за получением медицинских услуг профилактического характера.

8. Для того, чтобы то или иное событие могло именоваться страховым случаем, необходима его оценка уполномоченными на то лицами и соответствующее документальное оформление (подтверждение). Экспертизу страхового случая можно определить как процедурно-процессуальную деятельность страховщика или других участников правоотношений в сфере обязательного социального страхования, направленную на установление юридического факта и (или) его оценку как страхового случая для разрешения вопроса о страховом обеспечении застрахованных лиц.

Экспертиза, которую проводит страховщик, справедливо в научной литературе охарактеризована как правоприменительная. Что же касается медицинской и медико-социальной экспертиз, широко используемых в сфере обязательного социального страхования, то они относятся к числу правоустанавливающих: именно в процессе их проведения устанавливается тот юридический факт, который на последующем этапе оценивается как страховой случай.

9. На основе анализа ошибок, допускаемых экспертами в процессе разного рода экспертиз, и арбитражной судебной практики диссертантом сделаны следующие выводы:

ошибки медицинского характера и ошибки в оформлении результатов экспертизы не должны однозначно приводить к одинаковым негативным последствиям для застрахованных лиц (например, к отказу в пособии по временной нетрудоспособности в обоих случаях);

для того, чтобы уменьшить возможность установления неправильного медицинского диагноза и выдачи фиктивных листков нетрудоспособности целесообразно предоставить право территориальным органам ФСС РФ принимать участие в работе врачебной комиссии медицинской организации, если нетрудоспособность работника длиться более 30 календарных дней;

в целях правильной оценки производственной травмы, как страхового случая, предоставить право представителю территориального органа ФСС РФ входить в комиссию по расследованию несчастных случаев по решению руководителя исполнительного органа ФСС РФ, когда он сочтет это целесообразным, а не только в ситуациях, указанных в ч. 2 ст. 229 ТК РФ;

возложить обязанность по отнесению производственных травм и профессиональных заболеваний к страховым случаям на страховщика.

На защиту также выносится новая редакция более двадцати правовых норм, содержащихся в федеральных законах.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что в диссертации обосновывается комплекс предложений, которые могут быть использованы для качественного улучшения как нормотворческой, так и правоприменительной деятельности при совершенствовании действующего законодательства по обязательному социальному страхованию.

Выводы и предложения, сформулированные в диссертации, допустимо использовать в научной деятельности, в преподавании курса «Право социального обеспечения», для подготовки учебных пособий, методических рекомендаций.

Апробация результатов исследования. Работа выполнена и обсуждена на кафедре трудового права и права социального обеспечения образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений», где проведено ее обсуждение и рецензирование.

Основные идеи, теоретические и практические предложения, изложенные в диссертации, нашли отражения в публикациях, подготовленных автором.

Аргументированные в диссертации выводы использовались автором в процессе практической деятельности в качестве доверенного лица, представляющего в судах интересы работников, обжалующих незаконные отказы в назначении страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также в процессе преподавания курса «Право социального обеспечения» в Саранском кооперативном институте АНО ВПО ЦС РФ «Российский университет кооперации».

Положения и выводы, содержащиеся в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях: «Проблемы ответственности в современном праве» (Москва, 10 декабря 2009 г.), «Современное состояние законодательства и науки трудового права и права социального обеспечения» (Москва, 26 мая 2010 г.).

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, которые разбиты на двенадцать параграфов, заключения и библиографии.

СОДЕДЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, степень ее разработанности в науке, определяются цели и задачи исследования, его научная новизна. Изложены положения, выносимые на защиту, указывается научно-практическая значимость работы, представлена апробация и внедрение результатов научного исследования.

В первой главе «Понятие страховых случаев в обязательном социальном страховании и их классификация» автором проводится теоретико-правовое исследование страховых рисков и страховых случаев не только с позиций обязательного социального страхования, но и гражданского права, прослеживается взаимосвязь правовых норм, содержащихся в законодательстве различных отраслей права, трансформация юридических фактов в страховые случаи при реализации социальных прав российских граждан.

В параграфе 1.1 понятия «страховой риск» и «страховой случай» рассмотрены в их историческом развитии. Обращено внимание на упоминание страхового случая в Законе от 23 июля 1912 г. «О страховании рабочих от несчастного случая», в работах , , . Теоретическому анализу подверглись определения, содержащиеся не только в основополагающихся законах (ГК РФ, законах об организации страхового дела и об основах обязательного социального страхования), но и многих других законах, в которых общие понятия конкретизированы применительно к той или иной группе правоотношений. При этом выявлено: ГК РФ не содержит определения страхового случая, хотя о нем часто идет речь в различных статьях Кодекса; существует разная трактовка страхового случая в ст. 942 ГК РФ и в ст. 9 Закона от 27 ноября 1992 г. № 4015 – I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; Закон об основах обязательного социального страхования воспринял рассматриваемые понятия из Закона от 27 ноября 1992 г. без учета специфики обязательного социального страхования.

Давая определение страхового случая для целей обязательного социального страхования автор учел уже высказанную ранее в научной литературе точку зрения, что акцент надлежит сделать на право застрахованных лиц на страховое обеспечение.

В параграфе 1.2 рассматриваются виды страховых случаев в обязательном социальном страховании, связь различных страховых случаев с тремя видами страховых рисков, названных в п. 1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г, сопоставляется понятийный аппарат в различных федеральных законах, регулирующих отношения в области обязательного социального страхования. В итоге автор приходит к следующим выводам:

через наибольшее количество страховых случаев становится реальностью риск утраты застрахованным заработка. Если исходить из существующей сегодня трактовки страховых случаев, то утрата заработка происходит при восьми страховых случаев из числа, перечисленных в названном выше Законе;

при разном наименовании страховых случаев, некоторые из них совпадают по существу. Возникают, например, вопросы: есть ли смысл отдельно выделять в качестве страховых случаев (помимо временной нетрудоспособности и инвалидности) несчастный случай на производстве и профессиональное заболевание, если они дают застрахованным лицам право на страховое обеспечение лишь при таких последствиях как временная нетрудоспособность и инвалидность? Разве понятие «материнство» для целей обязательного социального страхования не может объединить беременность и роды, рождение ребенка, уход за ребенком до полутора лет, как это сделано в наименовании Федерального закона от 26 декабря 2006 г. «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»?[3] Нельзя ли страховым случаем назвать смерть (признание безвестно отсутствующим) застрахованного лица, который стал бы объединяющим понятием и для пенсии на случай потери кормильца, и для социального пособия на погребение, и для страхового обеспечения членов семьи умершего в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием?

Избежать подобных вопросов и устранить противоречия между Законом от 16 июля 1999 г. и федеральными законами о конкретных видах страхования возможно, если в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. страховые случаи представить в обобщенном виде[4].

В параграфе 1.3 страховые случаи исследуются в качестве юридических фактов. С этой целью подробно разбираются определения юридических фактов, предлагаемые специалистами в области теории права (, , др.) и сравниваются с определениями страховых случаев, «примеряется» классификация юридических фактов к страховым случаям, рассматриваются различные точки зрения по поводу деления юридических фактов в обязательном социальном страховании по волевому признаку.

Автором отмечается, что спецификой юридических фактов - страховых случаев в обязательном социальном страховании является их связь с жизнью и (или) здоровьем человека, а также то, что они всегда относятся к числу событий. Хотя наступление юридических фактов – событий не зависит от воли человека, в жизни и (или) здоровье которого произошли данные факты, это совсем не означает, что на наступление указанных фактов волевой фактор не может оказать вообще никакого влияния.

Диссертант считает, что юридический факт - страховой случай не может быть правоизменяющим, хотя на этот счет есть и другое мнение. В качестве примеров приводятся изменение группы инвалидности и достижение пенсионером по старости 80 лет. Рассуждения автора сводятся к следующему: в указанных случаях инвалидность и достижение пенсионного возраста (страховые случаи) как были правообразующими юридическими фактами, так ими и остаются. Меняются сопутствующие обстоятельства и связанные с ними правовые последствия: и в первом, и во втором случаях указанные обстоятельства влияют лишь на сумму фиксированного базового размера страховой части пенсии, а не на изменение правоотношений.

При рассмотрении юридических составов в обязательном социальном страховании обращается внимание на ключевую роль в них юридических фактов - страховых случаев. Из разнообразных видов юридических составов, существующих в обязательном социальном страховании, автор считает возможным выделить определенные юридические составы (когда все элементы состава являются юридическими фактами, предусмотренными гипотезами юридических норм), а по характеру связи элементов юридического состава – сложные и смешанные. По объему все юридические составы в рассматриваемой сфере определяются как завершенные, т. е. порождающие конечные юридические последствия – страховое обеспечение застрахованных лиц.

Рассмотрено современное положение дел со взаимосвязью правоотношений, возникающих с наступлением страховых случаев, с трудовыми правоотношениями.

В главе второй «Страховые случаи как часть юридических составов в отдельных видах обязательного социального и их правовые последствия» подробно рассматриваются те юридические факты, которые обозначены в Законе от 16 июля 1999 г. как страховые случаи.

В параграфе 2.1, посвященном временной нетрудоспособности, уделено внимание: общему понятию «нетрудоспособность», ее разновидностям в отдельных видах обязательного социального страхования; постепенному присоединению к медицинской основе временной нетрудоспособности ее правовой характеристики и появлению к настоящему времени весьма широкого охвата понятием «временная нетрудоспособность» различных периодов невыполнения застрахованным лицом трудовых функций.

Проанализировав развитие законодательства о пособиях за 100 лет (начиная с 1912 г.), автор показывает: первоначально под «временной нетрудоспособностью» подразумевались только болезнь и увечье. В нормативных правовых актах 1918-1919 г. г. помимо них причиной временной нетрудоспособности назывался карантин. Присоединение ухода за больным членом семьи и перевода на другую работу в связи с заболеваемостью произошло в начале 30-х годов прошлого века, санаторно-курортного лечения – в 1937 г., а протезирования с помещением в стационар протезно-ортопедического предприятия – в 1961 г. Несмотря на некоторые уточнения широкое понятие «временная нетрудоспособность» применяется до сих пор. Однако для возникновения правоотношений в сфере обязательного социального страхования деление временной нетрудоспособности на действительную и условную, предложенную , значения не имеет: для разновидностей условной временной нетрудоспособности (карантин, долечивание в санаторно-курортном учреждении, протезирование, уход за больным членом семьи) лишь более четко определена максимальная продолжительность выплаты пособия и на счет работодателя не отнесено финансирование оплаты листка нетрудоспособности в течение трех дней.

Рассматривая в параграфе 2.2 страховые случаи в обязательном социальном страховании в связи с материнством, автор обращает внимание на то, что усыновление ребенка (детей) и постановка женщин на медицинский учет в ранние сроки беременности ни в одном из нормативных правовых актов не указаны в перечне страховых случаев.

Мнение автора по поводу включения в такой перечень усыновления ребенка (детей) уже было высказано ранее[5]. Что же касается второго события, то автор считает: поскольку оно напрямую не связано ни с одним из страховых рисков, названных в законодательстве, целесообразно перевести правовое последствие данного юридического факта - пособие, выплачиваемое женщинам в связи с постановкой на медицинский учет в ранние сроки беременности, на бюджетное финансирование. Сделать это можно с помощью родовых сертификатов: ввести в него отдельный талон № 1.1, предназначенный для выплаты женщинам определенной суммы в связи с постановкой на учет в медицинские учреждения в ранние (до 12 недель) сроки беременности.